全覆蓋處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門、急診抗菌藥物合理應(yīng)用的影響

摘要：目的 觀察對(duì)門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行全覆蓋大樣本量的點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物合理用藥影響。方法 對(duì)門、急診所有抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，本文通過實(shí)踐前后對(duì)照的方法，將點(diǎn)評(píng)模式優(yōu)化前（2022年）、優(yōu)化后（2023年）的點(diǎn)評(píng)結(jié)果即不合格率進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 對(duì)比優(yōu)化前，門急診抗菌藥物處方不合格率進(jìn)一步降低。2023年與2022年相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 通過全覆蓋處方點(diǎn)評(píng)、人工點(diǎn)評(píng)結(jié)合軟件點(diǎn)評(píng)、學(xué)術(shù)交流和行政干預(yù)并行等措施可顯著降低抗菌藥物處方不合格率，持續(xù)改進(jìn)不合理用藥現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞：處方點(diǎn)評(píng)；抗菌藥物；不合理使用；全覆蓋

中圖分類號(hào)：R978.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

The full coverage prescription comment on the rational use of antibiotics in outpatient and emergency department

Liu Bo

（Dept. of Pharmacy ，Chengdu Second Peoples Hospital， Chengdu 610011）

Abstract Objective This research observed the impact of a comprehensive review of all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments on the rational use of antibiotics in the hospital. MethodsBy reviewing all antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments， this study compared the non-compliance rates before optimization （in 2022） and after optimization （in 2023） of the review model using a method of practical comparison before and after optimization. Count data were analyzed using the χ2 test. Results Compared with the pre-optimization period， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions in the outpatient and emergency departments further decreased. In 2023， it was significantly lower compared to 2022， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Through measures such as comprehensive prescription review， manual review combined with software review， academic communication， and administrative intervention， the non-compliance rate of antibiotic prescriptions could be significantly reduced， continuously improving the phenomenon of irrational drug use.

Key words Prescription comment; Antimicrobials; Irrational use; The full coverage

抗菌藥物的合理應(yīng)用是困擾醫(yī)生、藥師、醫(yī)院管理者的難題。大部分抗菌藥物使用發(fā)生在門急診患者中。抗菌藥物處方不合格率是抗菌藥物合理使用的技術(shù)指標(biāo)之一，我院近年來門急診抗菌藥物處方不合格率連續(xù)下降，但2022年門急診抗菌藥物處方不合格率仍高。在美國感染疾病協(xié)會(huì)抗菌藥物管理政策中，將處方審核-反饋的干預(yù)方式作為抗菌藥物管理的核心策略之一，并給予了強(qiáng)推薦[1]。我院在2022年以前均按照衛(wèi)健委要求，同大多數(shù)醫(yī)院一樣部分抽取25%具有處方權(quán)的門急診醫(yī)師， 每人至少50份。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)該模式樣本數(shù)低，隨機(jī)性強(qiáng)，不能進(jìn)一步降低門急診抗菌藥物處方不合格率。本文探討進(jìn)一步擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量，將門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)由原來每月部分抽樣法改進(jìn)為全覆蓋抽取所有抗菌藥物處方，人工點(diǎn)評(píng)全部處方并進(jìn)行干預(yù)。取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

對(duì)照組2022年1月—9月和研究組2023年1月—9月的門急診抗菌藥物處方。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)照組采用抽樣法，由美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS Pharm Assist）處方點(diǎn)評(píng)板塊（版本3.0.202209.4，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司）每月隨機(jī)抽取25%具有處方權(quán)的門急診醫(yī)師， 每人至少50份抗菌藥物處方，共18151份。研究組每月抽取全部抗菌藥物處方，共280002份。

1.3 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

依據(jù)藥品說明書（包含國家藥品監(jiān)督管理局修訂說明書通知）以及《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、國家處方集和臨床指南等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4 點(diǎn)評(píng)方法及干預(yù)措施

①點(diǎn)評(píng)技術(shù)干預(yù)：專職處方點(diǎn)評(píng)藥師對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。處方先由軟件初評(píng)一遍，對(duì)照組人工點(diǎn)評(píng)不合格處方，研究組所有合格及不合格處方都由人工再復(fù)評(píng)一遍，并注重點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)生的學(xué)術(shù)交流。由PASS軟件將點(diǎn)評(píng)中不合理處方信息發(fā)給醫(yī)生。針對(duì)部分可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果（禁忌、無效、用法用量嚴(yán)重不適宜等）的處方再由點(diǎn)評(píng)藥師直接由企業(yè)微信或電話當(dāng)面告知醫(yī)生。②點(diǎn)評(píng)結(jié)果行政干預(yù)：以點(diǎn)評(píng)結(jié)果指導(dǎo)處方前置審核設(shè)置，做到事中監(jiān)督。全院公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)排名前十的醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。每張抗菌藥物不合格處方都由醫(yī)務(wù)科告知開單醫(yī)生及通知所在科室主任。對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行警示與處罰，扣除該醫(yī)生當(dāng)月績效每張?zhí)幏?00元，可疊加。對(duì)相關(guān)科室予以警告，并限期整改。每季度末針對(duì)主要的抗菌藥物不合理用藥要點(diǎn)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)并開展培訓(xùn)考核。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，處方點(diǎn)評(píng)的定性資料不同組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)為全覆蓋抽取全部抗菌藥物處方前后的結(jié)果

采用全覆蓋抽取全部抗菌藥物處方后，研究組不合格率顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 各大類抗菌藥物不合理處方的結(jié)果

各大類抗菌藥物的不合格處方情況匯總分析可以看β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類藥物不合理處方數(shù)量相對(duì)較多。分析其原因β-內(nèi)酰胺類藥物是由于使用量較大，而喹諾酮類藥物具有不良反應(yīng)較多，與較多的藥物有相互作用有關(guān)（表2）。

2.3 不合理處方存在的各類型問題匯總

可以由表3看出，除處方書寫不規(guī)范和不良相互作用未顯著下降外，其余不合理問題類型均顯著下降。不良相互作用未顯著下降的原因?yàn)樯钊脒M(jìn)行了抗菌藥物相互作用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)了許多之前沒有發(fā)現(xiàn)的問題，詳見討論部分。

2.4 不同分類不合理處方匯總

可以由表4看出急診處方不合格率高于門診，輸液藥物處方不合格率高于口服藥物。我院門急診輸液全部由急診科完成，門診不再另設(shè)輸液室。急診、輸液處方不合格率較高與急診病情較為急重，用藥較多，容易發(fā)生不良藥物相互作用，而且大部分輸液藥物對(duì)配制方法、適應(yīng)癥有嚴(yán)格的要求有關(guān)。結(jié)合表二喹諾酮類藥物不合率較高，兒童禁止使用該類藥物，造成兒童處方不合格率略低于成人（表4）。

3 討論

3.1 全覆蓋的抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)

從表1可以看出，對(duì)照組按全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的要求，抽取每人至少50份，僅抽取了18151張?zhí)幏健?023年研究組改進(jìn)為點(diǎn)評(píng)全部門急診抗菌藥物處方。實(shí)現(xiàn)了無死角無差別的全覆蓋，所以發(fā)現(xiàn)了很多之前由于抽樣量不足而未能發(fā)現(xiàn)的問題。例如病例1：痤瘡：阿奇霉素+咪唑斯汀。阿奇霉素在大環(huán)內(nèi)脂類抗生素中對(duì)細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4抑制最小[2]。咪唑斯汀說明書：禁止與大環(huán)內(nèi)脂類抗生素（如紅霉素、克拉霉素或交沙霉素）合用，沒有提及阿奇霉素。有文獻(xiàn)報(bào)道阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)脂類抗生素中唯一沒有延長QT間期的作用的藥物[3]。于是有醫(yī)生和藥師推論阿奇霉素與咪唑斯汀合用安全。但是對(duì)于導(dǎo)致QT間期延長的藥物，配伍可能導(dǎo)致QT間期延長的藥物（藥效學(xué)）和可能影響此類藥物代謝的其他藥物（藥動(dòng)學(xué)）二方面都可能導(dǎo)致致死性心律失常。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議對(duì)于服用已知可延長QT間期藥物的患者，應(yīng)更換其他抗生素治療[4]。咪唑斯汀說明書也提示同時(shí)使用已知的延長QT間期藥物為禁忌，雖然沒有寫出阿奇霉素，但屬于禁忌。不良反應(yīng)報(bào)道中多次出現(xiàn)了阿奇霉素與延長QT間期藥物合用或?qū)е骡赖陌咐齕5]。由于該醫(yī)生每月不足50份抗菌藥物處方，對(duì)照組至少抽取50份就排除了該醫(yī)生。長時(shí)間造成阿奇霉素+咪唑斯汀的處方產(chǎn)生了幾十張。研究組全覆蓋無差別無死角地抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，覆蓋到了全部醫(yī)生處方行為，使我院門急診的抗菌藥物處方不合格率下降到了近百分之一的水平。尤其是對(duì)于用藥禁忌這類可能造成嚴(yán)重后果的處方把好了關(guān)，促進(jìn)了抗菌藥物的安全使用。

3.2 人工點(diǎn)評(píng)軟件初評(píng)后的全部處方，包括合格和不合格處方。

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量。研究組結(jié)果發(fā)現(xiàn)利用軟件點(diǎn)評(píng)不應(yīng)該拘泥于軟件系統(tǒng)的束縛。對(duì)照組人工復(fù)評(píng)僅限于軟件系統(tǒng)初評(píng)出來的不合格處方，研究組經(jīng)過改進(jìn)后人工復(fù)評(píng)所有處方，包括不合格和合格處方。人工點(diǎn)評(píng)可以將軟件系統(tǒng)沒有發(fā)現(xiàn)的問題找出來，包括軟件系統(tǒng)錯(cuò)誤之處。例如病例2：門急診社區(qū)獲得性下呼吸道感染單獨(dú)使用奈替米星注射液。奈替米星的說明書中適應(yīng)癥有：下呼吸道感染。不少醫(yī)生據(jù)此在社區(qū)獲得性下呼吸道感染中開具了奈替米星。軟件系統(tǒng)也默認(rèn)合格。氨基糖苷類藥物的特點(diǎn)是靜脈應(yīng)用時(shí)肺泡上皮襯液藥物濃度較低，因此一般不作為肺炎的單藥治療，可在β-內(nèi)酰胺類藥物過敏或不能使用時(shí)選用或作為聯(lián)合治療用藥。氨基糖苷對(duì)社區(qū)獲得性下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌[6]、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，對(duì)門急診中常見的社區(qū)獲得性下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。應(yīng)根據(jù)感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[7]，給予治療。軟件存在假陽性和假陰性的問題，人工點(diǎn)評(píng)仍然是權(quán)威的復(fù)評(píng)，可以彌補(bǔ)軟件系統(tǒng)帶來的不足，然后再返回修改軟件系統(tǒng)的規(guī)則庫設(shè)置，用以指導(dǎo)前置審方工作。

3.3 重視學(xué)術(shù)交流與行政管理齊頭并進(jìn)。

PASS軟件提供簡易的內(nèi)網(wǎng)溝通，但不能傳送相關(guān)文獻(xiàn)。研究組點(diǎn)評(píng)藥師采用企業(yè)微信和醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，傳閱參考文獻(xiàn)，最新法規(guī)，實(shí)時(shí)更新的說明書，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，以及根據(jù)本院實(shí)際情況作出解釋等。例如病例3：痤瘡開具頭孢丙烯。醫(yī)生申訴原因?yàn)轭^孢丙烯說明書中有皮膚感染的適應(yīng)癥。在炎癥性痤瘡皮損中，可以檢測到包括糠秕馬拉色菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及痤瘡丙酸桿菌。只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)的加重密切相關(guān)。盡管頭孢丙烯對(duì)痤瘡丙酸桿菌有很強(qiáng)的抗菌作用，但是很難滲透到毛囊、皮脂腺。因此即使體外顯示頭孢丙烯有顯著抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，但臨床應(yīng)用頭孢丙烯治療痤瘡是無效的。臨床應(yīng)優(yōu)先選用四環(huán)素類抗生素而避免選擇頭孢類抗生素。在《痤瘡的系統(tǒng)抗生素療法》[8]和《中國痤瘡診療指南2019年修訂版》[9]中有詳細(xì)的描述，點(diǎn)評(píng)藥師將上述文獻(xiàn)通過企業(yè)微信轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)生。后未發(fā)現(xiàn)有頭孢類抗菌藥物使用于痤瘡的處方出現(xiàn)。通過一對(duì)一的抗菌藥物學(xué)術(shù)交流與行政干預(yù)相結(jié)合的方法，使抗菌藥物處方的不合格率大幅降低。

3.4 應(yīng)該結(jié)合國家修訂說明書通知重點(diǎn)關(guān)注喹諾酮類藥物的不合理處方。

由表2可以看出喹諾酮類藥物的不合理處方僅次于β-內(nèi)酰胺類，相對(duì)較高。由表4可以看出成人處方不合格率高于兒童，推測原因?yàn)閮和故褂迷擃愃幬飳?dǎo)致。例如病例4～75歲患者左氧氟沙星+地塞米松。左氧氟沙星在原國家食品藥品監(jiān)督管理局修訂說明書通知（國食藥監(jiān)注[2012]373號(hào)）中提示老年患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素有導(dǎo)致跟腱炎的風(fēng)險(xiǎn)。處理意見為須慎用，應(yīng)告知患者（知情同意）。但該治療方案在高齡呼吸道感染患者中廣泛使用，我們追蹤發(fā)現(xiàn)有200多張類似處方，其他醫(yī)院也普遍聯(lián)用[10]。2023年10月調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分廠家（如花園藥業(yè)）已經(jīng)修改說明書，但其他廠家（如江蘇某藥業(yè)左氧氟沙星片，說明書修改日期：2021年5月）現(xiàn)行說明書中距離原國家修訂說明書通知已經(jīng)10年，卻仍未按通知要求指出老年患者該風(fēng)險(xiǎn)的處理意見，容易被廣大醫(yī)生藥師忽略。有的藥師認(rèn)為應(yīng)該只以該廠家現(xiàn)行實(shí)物說明書為標(biāo)準(zhǔn)，拒絕考慮將國家修訂說明書通知內(nèi)容作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)。但該通知由國家藥品監(jiān)督管理局明確解釋為技術(shù)規(guī)范性的通知，按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）第二條根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)。有臨床意義的不良相互作用為用藥不適宜處方，筆者認(rèn)為應(yīng)予以采納，不單依據(jù)現(xiàn)行實(shí)物的說明書。處方點(diǎn)評(píng)時(shí)應(yīng)考慮點(diǎn)評(píng)依據(jù)的更新和范圍，采納最新修訂的說明書及修訂通知原文，最大限度保障醫(yī)療安全。研究組點(diǎn)評(píng)時(shí)提示應(yīng)把60歲以上喹諾酮類藥物配伍糖皮質(zhì)激素患者有導(dǎo)致跟腱炎的風(fēng)險(xiǎn)告知患者（須以知情同意書為證），慎用。并將該通知原文并對(duì)照其他廠家規(guī)范說明書轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)生，建議老年患者在選擇抗菌藥物配伍糖皮質(zhì)激素使用時(shí)，應(yīng)首選安全性較好，藥物相互作用少的藥物。綜上所述，全覆蓋抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)有一定優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

Barlam T F， Cosgrove S E， Abbo L M， et al. Implementing an antibiotic stewardship program： Guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healhcare epide-miology of America[J]. Clin Infect Dis， 2016， 62（10）： 51-77.

李慶嫻， 龔菲， 胡錦芳， 等. PBPK模型在抗菌藥物與其他藥物相互作用中的應(yīng)用[J]. 中國抗生素雜志， 2023， 48（2）： 152-157.

Liu J F， Jons C， Moss A J， et al. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal vents in children and adolescents with long QT syndrome[J]. J Am Coll Cardiol， 2011， 57： 941-950.

FDA. FDA Drug Safety Communication： Azithromycin （Zithromax or Zmax）and the risk of potentially fatal heart rhythems [EB/OL]. （2013-03-12）[2013434-19]. https：//www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart.

Laksman Z W， Gula L J， saklani P， et al. Early repolarization is associated with symptoms in patients with type 1 and type 2 long QT syndrome[J]. Heart Rhythm， 2014， 11（9）： 1632 -1638.

張春曉， 盧芳， 張臨， 等. 社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎治療藥物lefamulin的研究進(jìn)展[J]. 中國抗生素雜志， 2022， 47（10）： 1020-1024.

張瑩， 管玫， 呂曉菊， 等. 住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中抗菌藥物不合理使用常見問題析評(píng)[J]. 中國抗生素雜志， 2017， 42（3）： 237-240.

郝飛. 痤瘡的系統(tǒng)抗生素療法[J]. 臨床皮膚科雜志， 2008， 37（9）： 618-619.

中國痤瘡治療指南專家組. 中國痤瘡診療指南（2019年修訂版）[J]. 臨床皮膚科雜志， 2019， 48（9）： 583-585.

梁麗君. 醋酸潑尼松輔助治療高齡慢性阻塞性肺氣腫的臨床研究 [J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2018， 24 （7）： 1056-1058.

作者簡介：劉波，男，生于1981年，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)，E-mail： liubodeng@163.com