經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用進展

李 憶，王恩福，莫 嬌，吳志勇，胡志敏，謝海玉

（1. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心；3. 贛州市麻醉學(xué)重點實驗室，江西 贛州 341000）

目前，全世界人口老齡化進程繼續(xù)推進，預(yù)計到2035 年中國60 歲及以上老年人口將達到 4.1 億人［1］。因血管彈性功能減退引發(fā)的收縮性高血壓是老年人常見的基礎(chǔ)病之一，也給整個圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測帶來了更大的壓力。隨著我國人口老齡化程度的加深，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率顯著增高［2］，對整個圍術(shù)期血流動力學(xué)紊亂的監(jiān)測要求也越來越高。超聲技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用彌補了在直接可視化血流動力學(xué)監(jiān)測這一方面的空缺。自1987 年經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，該技術(shù)以其能夠多位置、近距離完整探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)及對血流動力學(xué)監(jiān)測的準確性受到越來越廣泛的認可和普及［3］。本文就當前經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在各種臨床情況中的應(yīng)用進行綜述，以期為TEE 在更大領(lǐng)域中的應(yīng)用提供新思路。

1 經(jīng)食管超聲心動圖概述

自1976 年FRAZIN L 等［4］首次報道用經(jīng)食道的方法獲得M型超聲心動圖以來，迄今已經(jīng)歷了二維、靜態(tài)三維，直至目前正在使用的動態(tài)、實時三維經(jīng)食管超聲成像技術(shù)階段。經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測作為一種實用的新型技術(shù)手段，是在經(jīng)食管超聲和矩陣探頭基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，能立體表現(xiàn)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在三維模式下能夠更直觀地看到實時跳動的心臟局部，并透過切割面，對心臟內(nèi)復(fù)雜且細微的解剖結(jié)構(gòu)加以觀測。近些年被廣泛應(yīng)用在各種心臟手術(shù)中，作為術(shù)中不可或缺的另一雙“眼睛”。不僅如此，TEE 憑借其更為詳細的實時心血管評估創(chuàng)造了一種獨特的方式，被普遍地應(yīng)用于各類非心臟手術(shù)的臨床工作中，以提供對不明原因的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心臟急癥的評估［5］。

2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測的應(yīng)用

2.1 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用心臟外科手術(shù)因在心腔內(nèi)進行操作往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，因此更加需要能夠?qū)崟r、精確反映術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測設(shè)備。而TEE 憑借其只需將探頭置于食管內(nèi)，不污染術(shù)中手術(shù)視野，可以在不影響外科醫(yī)師相關(guān)手術(shù)操作和進程的基礎(chǔ)上近距離、持續(xù)、動態(tài)、清晰地監(jiān)測心臟的結(jié)構(gòu)運動和大血管血流，同時術(shù)后即刻 TEE 又可以指導(dǎo)心腔排氣，從而避免殘留氣體進入冠狀動脈或腦部動脈所引起的損傷［6］，被廣泛使用于各種心臟外科手術(shù)的各個進程中。許洋洋等［7］通過回顧性分析也得出TEE 在完善術(shù)前診斷并調(diào)整手術(shù)決策、即時評估手術(shù)效果、及時發(fā)現(xiàn)異常并指導(dǎo)外科補救等提高心臟外科手術(shù)安全性方面有極其重要的作用。

2.1.1 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用在體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)中由于在心臟縫合后沒有對微小氣體進行處理，從而導(dǎo)致部分氣體在心腔中殘留，因此極易發(fā)生空氣栓塞等并發(fā)癥。TEE 的使用有助于整個排氣過程中的監(jiān)測，防止心內(nèi)積氣而引發(fā)重要器官栓塞，同時也能幫助醫(yī)師了解心室功能，指導(dǎo)臨床使用血管活性藥物以及正性肌力藥物，這對于幫助患者及早撤離CPB 具有重要意義［8］。有研究［9］指出，術(shù)中應(yīng)用TEE 有助于體外循環(huán)心臟手術(shù)的計劃制定、指導(dǎo)對血流動力學(xué)干預(yù)及評估手術(shù)的即時效果。趙樹林等［10］發(fā)現(xiàn)，在機器人體外循環(huán)心臟手術(shù)中使用TEE 引導(dǎo)下腔靜脈插管（經(jīng)股靜脈）、上腔靜脈插管（經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈）后無靜脈引流不暢等不良情況發(fā)生。同時，在心臟復(fù)搏后，使用TEE評估手術(shù)療效、手術(shù)并發(fā)癥（如氣體栓塞、心包填塞）、排氣情況等方面的優(yōu)勢與車龍通等［8］的研究結(jié)果相同?？偟膩碚f，TEE 在CPB 手術(shù)中可指導(dǎo)心內(nèi)排氣，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改善心功能狀態(tài)，適合在體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)用［11］。

2.1.2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用有研究［12］指出，術(shù)前左心耳封堵器尺寸選擇不當可能會提高裝置移位、心臟穿孔、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此準確預(yù)測封堵器尺寸是降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵步驟。有研究［13-15］表明，TEE 可準確預(yù)測最終封堵器尺寸，因此可以安全使用在左心耳封堵術(shù)中。但也有研究［16-19］指出，TEE對左心耳術(shù)前預(yù)測的精準性可能不如心臟計算機斷層掃描及心臟計算機斷層掃描血管造影，這還需要進一步深入研究。劉曉真等［20］發(fā)現(xiàn)，TEE 在左心耳封堵術(shù)中具備術(shù)前評估左心耳形態(tài)、為選擇左心耳封堵器型號提供依據(jù)、術(shù)中指導(dǎo)房間隔穿刺及即刻療效評估、術(shù)后隨訪評估封堵器周邊有無殘余漏及表面血栓形成等多種優(yōu)點，與張容亮等［21］研究結(jié)論一致。有研究［22］指出，由TEE 引導(dǎo)的經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)安全可靠，同時可以保護外科醫(yī)師和患者免受輻射傷害，具有一定的實際應(yīng)用價值。

2.1.3 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換術(shù)中的應(yīng)用正確確定主動脈環(huán)尺寸是避免經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵步驟［23］。目前，多排計算機斷層掃描（Multi-row detector computed tomography，MDCT）是評估主動脈環(huán)尺寸的金標準［23］，但該方法需使用造影劑，導(dǎo)致該技術(shù)的應(yīng)用在許多合并腎臟功能不全的患者中受限。有研究［24］表明，TEE 可準確地確定環(huán)隙大小并定義相關(guān)的鄰近解剖結(jié)構(gòu)，這與MAIA J 等［25］研究結(jié)果一致。同時，RONG L Q 等［26］通過薈萃分析比較了TEE 和MDCT 在TAVR 術(shù)前測量中的準確性，證實了在測量主動脈環(huán)尺寸等方面，TEE 與MDCT 的準確度相當，是合并腎臟功能不全患者的可行替代方式。而MACKAY E J 等［27］則是為其在心臟瓣膜和主動脈近端外科手術(shù)中的應(yīng)用提供了術(shù)中應(yīng)用TEE 與改善其臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)的證據(jù)，并支持在這些手術(shù)中常規(guī)使用TEE。

2.1.4 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在房間隔缺損及卵圓孔未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用TEE也被證實在指導(dǎo)房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)中起著至關(guān)重要的作用［28］。有研究［29-30］表明，TEE 有助于診斷房間隔缺損、量化房間隔缺損的大小，同時對鑒別繼發(fā)孔型房間隔缺損和其他類型的房間隔缺損也很有價值，有助于成功實施房間隔封堵術(shù)。季亞香等［31］研究發(fā)現(xiàn)，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療中央型房間隔缺損的療效顯著，可有效改善患者預(yù)后和心功能，促進患者術(shù)后快速恢復(fù)。不僅如此，有學(xué)者通過回顧性研究證實了由TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)可減少輻射暴露，是一種可行、安全的手術(shù)［32-33］。但也有研究［34］指出，TEE 引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)雖然避免了經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital subtraction angiography， DSA）引導(dǎo)下進行手術(shù)的輻射傷害，但其在患者房間隔缺損相對較大的情況下成功率較低，還需要臨床醫(yī)師綜合考慮后選擇合適的方式。此外，TEE 因其能夠獲取相鄰房間隔的詳細解剖特征，包括房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）大小和PFO 隧道長度等優(yōu)勢，在PFO 的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測閉合以及經(jīng)導(dǎo)管封堵后的術(shù)后評估中也起著重要作用［35-36］。有研究［37］證實，僅使用TEE 引導(dǎo)PFO 封堵不僅是一種安全、可行且有效的方法，還可以保護患者免受輻射損害，同時避免了造影劑對患者腎臟的不利影響。綜上所述，TEE 以其在術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后評估以及可以避免使用X 線和造影劑等方面的優(yōu)點，被常規(guī)應(yīng)用在房間隔缺損及卵圓孔未閉封堵術(shù)中以提高其手術(shù)精準性和安全性。

2.2 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測在其他非心臟手術(shù)中的應(yīng)用目前已有證據(jù)支持在非心臟手術(shù)中使用TEE 進行監(jiān)測，并在嘗試矯正后仍存在不明原因的危及生命的血流動力學(xué)不穩(wěn)定時作為診斷搶救裝置［5，38］。血流動力學(xué)監(jiān)測是目標導(dǎo)向型液體治療的關(guān)鍵部分，全身麻醉期間以目標為導(dǎo)向的血流動力學(xué)治療已被證實可以降低死亡率、縮短住院時間和減少術(shù)后并發(fā)癥［39］。TEE因其在血流動力學(xué)監(jiān)測等臨床領(lǐng)域能得到確切效果的優(yōu)勢［40］，被應(yīng)用在一些胸外科手術(shù)中。有研究［41］表明，在肺移植和肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)中TEE 經(jīng)常被用于監(jiān)測血流動力學(xué)，并探索出其血流動力學(xué)不穩(wěn)定的最終影響因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，行老年肺癌根治術(shù)的患者采用TEE 指導(dǎo)液體治療，有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持外周血循環(huán)及組織灌流［42］。TEE 也會被用于一些特殊類型的肝臟手術(shù)中以減少其手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。李濤等［43］經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)控制性低中心靜脈壓技術(shù)可以有效降低肝切除術(shù)中的出血量并縮短手術(shù)時間，但此技術(shù)易誘發(fā)CO2氣體栓塞的出現(xiàn)，使用TEE 監(jiān)測技術(shù)可以有效降低此并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究表明，TEE 是監(jiān)測行肝移植手術(shù)患者心臟功能相對安全的方法［44］，且其安全性與心臟手術(shù)患者相似［45］，在行原位肝移植（Orthotopic liver transplantation，OLT）手術(shù)期間常規(guī)使用TEE 可能有助于在血流動力學(xué)衰竭之前及時發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓［46］。ISAAK R S 等［47］研究表明，考慮到TEE 在肝移植期間能夠檢測心內(nèi)空氣、評估肝靜脈血流情況等優(yōu)點，建議將TEE 常規(guī)應(yīng)用于所有肝移植手術(shù)中。但CYWINSK J B 等［48］發(fā)現(xiàn)，在肝移植期間行TEE 可能會由于手術(shù)操作導(dǎo)致一部分橫斷面視圖無法準確獲得，以及對圖像的高質(zhì)量解讀需要對操作者完善的培訓(xùn)等方面具有諸多局限性而不建議將TEE 常規(guī)作為肝移植患者的常規(guī)監(jiān)測。DALIA A A 等［49］則認為麻醉醫(yī)師在肝移植過程中遇到的各種心肺病理變化所導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂使術(shù)中使用TEE進行監(jiān)測是合理的，盡管仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，但在一些特殊場景如持續(xù)不明原因的低血壓、肺動脈高壓、心輸出量驟減以及突然或持續(xù)發(fā)生的血流動力學(xué)變化時，無論在肝移植術(shù)中的何種階段都可能受益于即刻的TEE 評估。除此之外，TEE 還可以精確判斷并動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈中癌栓的位置及形態(tài)，能夠為外科手術(shù)提供重要的參考依據(jù)，使其在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中也具有重要的臨床應(yīng)用價值［42］。不僅如此，TEE 因其應(yīng)用可行、安全，符合危重癥患者的診斷和治療要求，在重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用也得到普及［50-52］。有研究［53］表明，TEE 在循環(huán)衰竭患者的管理中發(fā)揮著重要作用，它憑借可以評估左、右心室的收縮和舒張功能、心包腔液體量、測量每搏量和心輸出量以及評估低血容量和液體反應(yīng)性的特點被應(yīng)用在休克患者的血流動力學(xué)監(jiān)測中。有學(xué)者分析比較了在嚴重創(chuàng)傷患者中使用傳統(tǒng)侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測（如動脈導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管測壓等）與使用TEE 監(jiān)測這兩種不同的監(jiān)測方式并對患者進行液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示TEE隊列的住院患者死亡率顯著降低［54］。

研究發(fā)現(xiàn)，TEE 在心肺復(fù)蘇期間使用也具有獨特優(yōu)勢，包括優(yōu)化胸外按壓質(zhì)量、縮短心肺復(fù)蘇中斷時間、指導(dǎo)復(fù)蘇程序并提供心肌活動的連續(xù)圖像等［55］。目前心肺復(fù)蘇期間的評估方法有限，且往往需要中斷胸骨按壓，TEE 可在不影響心肺復(fù)蘇操作的前提下，可視化整個心臟和大血管，并在床旁識別其心臟驟停主要的病因，為后續(xù)治療的選擇提供了方向［56］。但有研究［57］表明，將TEE 應(yīng)用于心肺復(fù)蘇期間仍缺少高質(zhì)量證據(jù)，還需進一步研究證實。不僅如此，有研究［58-59］指出，在COVID-19 全球大流行期間，TEE 作為一種輔助工具，是評估危重患者俯臥位通氣期間血流動力學(xué)、進行肺部連續(xù)評估、支持心臟驟停的復(fù)蘇和指導(dǎo)靜脈-靜脈ECMO 插管的理想方式。TEE 以其獨特的連續(xù)可視化的優(yōu)點，在非心臟手術(shù)和臨床危重癥患者中的應(yīng)用也日益廣泛。

3 禁忌證和并發(fā)癥

目前普遍認為，TEE 的禁忌證包括食管靜脈曲張及新近出血、因食道癌或惡性腫瘤侵犯食道而引起的食道狹窄、食道憩室及食道破裂、氣管食管瘺、不明病因的吞咽功能障礙、凝血功能障礙和血小板減少等［38］。其常見的并發(fā)癥較輕，一般為惡心嘔吐、嗆咳、口腔黏膜損傷等，而嚴重并發(fā)癥如嚴重心律失常、食管穿孔、大出血等發(fā)生率極低，并且隨著操作者水平的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯降低［60］。有研究［61］表明，在血小板計數(shù)正?；蜉^低的患者中，進行TEE相關(guān)操作時出現(xiàn)的并發(fā)癥很少，通過適當?shù)幕颊邷蕚浜图氈碌奶筋^操作，TEE 可在血小板減少的患者中安全進行，這與WRAY T C等［62］研究結(jié)論一致。另有研究［63］發(fā)現(xiàn)，TEE 可能與胃食管靜脈曲張患者的消化道出血發(fā)生率有關(guān)，但其證據(jù)質(zhì)量低，目前還需大規(guī)模的高質(zhì)量研究來確認TEE在胃食管靜脈曲張患者中的安全性。ODEWOLE M等［64］則通過檢索肝硬化患者中TEE 并發(fā)癥的相關(guān)研究并進行薈萃分析，得出在肝硬化合并胃食管靜脈曲張的患者中使用TEE 后發(fā)生出血的風(fēng)險較低，在該人群中使用TEE 是安全的結(jié)論。隨著對TEE研究的深入，一些以往被認為屬于其應(yīng)用禁忌證的情況也被證實可以安全使用，這使TEE 的使用范圍在一定程度上變得更加廣闊，同時也對TEE 操作者的水平提出了更高的要求。

4 小結(jié)與展望

TEE 因其具有不中斷臨床操作、連續(xù)可視化觀察心臟大血管結(jié)構(gòu)等優(yōu)點在臨床操作中被廣泛使用。而隨著液體導(dǎo)向治療理念的深入，血流動力學(xué)監(jiān)測的重要性也越發(fā)突出，TEE依靠其能進行詳細、實時的心血管評估這一優(yōu)勢，使其在臨床應(yīng)用中具有相當廣闊的前景。同時其可以在治療干預(yù)（如應(yīng)用血管加壓藥、正性肌力藥物，進行液體治療等方面）之前和之后重復(fù)，以評估治療干預(yù)的有效性也有利于研究者們進行相關(guān)的探索研究。但其是否能常規(guī)應(yīng)用于危重癥患者的非心臟手術(shù)中以及術(shù)中應(yīng)用TEE 監(jiān)測對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有何影響、如何權(quán)衡其置入時可能出現(xiàn)的上消化道損傷及一系列并發(fā)癥和所獲得的應(yīng)用效果等還有待進一步研究。相信隨著對TEE 研究的深入，其應(yīng)用范圍將不斷拓展，也將為更多的臨床患者帶來更安全可靠的臨床服務(wù)。