加速康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響

王 楠

（天津市第四中心醫(yī)院骨二科，天津 300050）

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨遠端1/3 處的骨折，根據(jù)骨折線是否涉及關(guān)節(jié)面，可分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折[1]。 橈骨遠端骨折是一種常見的上肢外傷，占所有骨折的15%～20%，多見于中老年人和兒童， 多為跌倒時用手支撐或直接暴力作用于腕部所致。 橈骨遠端骨折會影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和力量，給患者帶來疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。 患者可能無法正常握拳、握持物品、轉(zhuǎn)動手腕、伸展手指等，導致日常生活、工作和娛樂活動受限，甚至出現(xiàn)心理壓力和抑郁情緒。 橈骨遠端骨折的治療方法主要有保守治療、外固定支架治療和切開復位內(nèi)固定治療，根據(jù)骨折類型、程度和患者情況選擇合適的方法。 無論采用哪種治療方法， 術(shù)后的康復訓練都是恢復腕關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)， 可以促進骨折愈合、 減少并發(fā)癥、提高關(guān)節(jié)活動度和力量、緩解疼痛和腫脹、改善生活質(zhì)量等[2]。 加速康復模式是一種綜合性的康復干預措施，不僅關(guān)注患者的生理恢復，也關(guān)注患者的心理、社會和經(jīng)濟方面的恢復，從多個角度優(yōu)化康復過程，提高康復效率和效果。 加速康復模式主要包括：（1）早期活動：指在醫(yī)生允許的范圍內(nèi)，盡早開始進行適當?shù)幕顒?，如下床走動、進行關(guān)節(jié)活動訓練等，避免長期臥床或固定，導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、血液循環(huán)障礙等問題， 同時也有利于激發(fā)患者的積極性和自信心；（2）多學科協(xié)作：指由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學科團隊共同參與患者的康復過程， 從不同的專業(yè)角度出發(fā)，制訂個體化的康復計劃，定期評估患者的康復進展和效果，及時調(diào)整康復措施，保證康復質(zhì)量；（3）患者教育：指通過宣傳冊、視頻、講座等方式向患者和家屬介紹相關(guān)疾病的相關(guān)知識、 手術(shù)治療的目的和方法、術(shù)后康復的重要性和步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施等，增強患者和家屬的信心和配合度，促進患者主動參與康復[3]；（4）鎮(zhèn)痛管理：指根據(jù)患者的疼痛程度和耐受性，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等，控制疼痛在可接受的范圍內(nèi)，減少疼痛對康復訓練的影響；（5）營養(yǎng)支持：指根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和需要，提供高蛋白、高維生素、高鈣、高鋅等有利于骨折愈合和組織修復的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高鹽等不利于康復的食物，如油炸食品、甜點、咸菜等。

加速康復模式已經(jīng)在許多領域得到應用和證實，如心血管外科、消化外科、婦產(chǎn)科等[4]。 這些領域中的手術(shù)治療都具有創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等特點，加速康復模式可以有效地緩解這些問題，提高患者的術(shù)后恢復速度和質(zhì)量。 例如，在心血管外科中，加速康復模式可以減少術(shù)后并發(fā)心律失常、 呼吸道感染、胸腔積液、深靜脈血栓等，縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后死亡率和再入院率， 提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。 在消化外科中，加速康復模式可以減少術(shù)后并發(fā)胃腸道功能障礙、切口感染、吻合口瘺等[5]，縮短術(shù)后腸道功能恢復時間， 降低術(shù)后營養(yǎng)不良和消化道出血的風險， 提高患者的消化道功能和生活質(zhì)量。 在婦產(chǎn)科中，加速康復模式可以減少術(shù)后并發(fā)尿路感染、切口感染、盆腔積液等，縮短術(shù)后尿管留置時間，降低術(shù)后尿失禁和盆底功能障礙的風險，提高患者的泌尿生殖系統(tǒng)功能和生活質(zhì)量。 但在橈骨遠端骨折術(shù)后的應用尚不多見。 橈骨遠端骨折術(shù)后的康復過程通常較長， 需要3 個月甚至更長的時間才能恢復正常的腕關(guān)節(jié)功能。 在這個過程中，患者可能會遇到各種困難和挑戰(zhàn)，如疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、力量減退、功能障礙等[6]，影響患者的康復效果和心理狀態(tài)。 因此，探討加速康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響，并與常規(guī)康復模式進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月我院收治的120 例橈骨遠端骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組。 對照組男30 例，女30 例；年齡30～69 歲，平均年齡為（56.3±8.7）歲；根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)外分類法， 本組患者的骨折類型分為關(guān)節(jié)內(nèi)型36 例，關(guān)節(jié)外型24 例；根據(jù)手術(shù)分類，本組患者手術(shù)方法采用鋼板20 例， 采用螺釘20 例， 采用釘20例。 觀察組男32 例，女28 例；年齡21～63 歲，平均年齡為（44.7±9.8）歲；本組患者的骨折類型分為關(guān)節(jié)內(nèi)型34 例，關(guān)節(jié)外型26 例；根據(jù)手術(shù)分類，本組患者手術(shù)方法采用鋼板22 例，采用螺釘18 例，采用釘20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并通過，且患者及其家屬均簽署了知情同書。2 組患者的基本資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 納入標準：（1）年齡18～65 歲，男女不限；（2）橈骨遠端骨折為單純性或復合性，涉及關(guān)節(jié)面或不涉及關(guān)節(jié)面；（3）接受切開復位內(nèi)固定治療； 無其他嚴重的全身或局部疾病，如心臟病、肝腎功能不全、感染性疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；（4）無其他嚴重的全身或局部疾病，如心臟病、肝腎功能不全、感染性疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；（5）無精神障礙或認知障礙，能夠理解和配合康復訓練；（6）愿意參與本研究并簽署知情同意書。 排除標準為：（1）橈骨遠端骨折為開放性或粉碎性；（2）接受保守治療或外固定支架治療；（3）有其他上肢骨折或關(guān)節(jié)損傷的史；（4）在康復過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或不良反應，如骨折不愈合、感染、神經(jīng)血管損傷等；（5）在康復過程中退出本研究或缺失數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對照組：術(shù)后第1 天開始引導患者進行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手指的被動活動，每天3 次，每次10 分鐘，避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮； 術(shù)后第3 天開始引導患者進行腕關(guān)節(jié)的被動活動，每天3 次，每次10 分鐘，逐漸增加活動幅度和力度，避免關(guān)節(jié)粘連和攣縮；術(shù)后第5 天開始引導患者進行前臂的被動旋轉(zhuǎn)活動，每天3 次，每次10 分鐘，恢復前臂的旋轉(zhuǎn)功能。 術(shù)后第7 天拆線后開始進行力量訓練和功能訓練， 包括使用彈力帶、啞鈴、握力器等器械進行力量訓練，每天2 次，每次15 分鐘；進行抓取、提起、擰開等動作進行功能訓練，每天2 次，每次15 分鐘。 術(shù)后第14天開始進行物理治療，包括使用冷敷、熱敷、電刺激、超聲波等物理因子進行物理治療，每天1 次，每次20分鐘。 術(shù)后3 個月后停止康復訓練。

觀察組在對照組基礎上增加以下措施：（1）術(shù)前和術(shù)后由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、 心理醫(yī)生等多學科團隊共同制訂個體化康復計劃，定期評估患者的康復進展和效果，及時調(diào)整康復措施，保證康復質(zhì)量。 （2）術(shù)前和術(shù)后通過宣傳冊、視頻、 講座等方式向患者和家屬介紹橈骨遠端骨折的相關(guān)知識、手術(shù)治療的目的和方法、術(shù)后康復的重要性和步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施等，增強患者和家屬的信心和配合度，促進患者主動參與康復。（3）術(shù)后根據(jù)患者的疼痛程度和耐受性，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等，控制疼痛在可接受的范圍內(nèi)， 減少疼痛對康復訓練的影響。（4）術(shù)后根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和需要，提供高蛋白、高維生素、高鈣、高鋅等有利于骨折愈合和組織修復的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高鹽等不利于康復的食物，如油炸食品、甜點、咸菜等。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（VAS）、腕關(guān)節(jié)功能評分法（PRWE）和生活質(zhì)量評分法（SF-36）對2 組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的疼痛程度、 腕關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量進行評估，并進行統(tǒng)計學分析。 VAS 評分法是一種常用的疼痛評估方法，以0～10 分為量表，0 分表示無疼痛，10 分表示最嚴重的疼痛，讓患者根據(jù)自己的感受在量表上標出相應的分數(shù)。 PRWE 評分法是一種專門用于評估腕關(guān)節(jié)功能的方法，包括兩個部分：疼痛部分和功能部分，每個部分有5 個問題，每個問題有5 個選項，0 分表示無影響，4 分表示最大影響，總分=（無影響+最大影響）×10。 總分范圍為0～100 分，0 分表示最佳腕關(guān)節(jié)功能，100 分表示最差腕關(guān)節(jié)功能。SF-36 評分法是一種常用的生活質(zhì)量評估方法，包括8 個維度：生理功能、角色功能（生理）、身體疼痛、一般健康、活力、社會功能、角色功能（情感）和心理健康， 每個維度有若干個問題， 每個問題有若干個選項，根據(jù)不同的問題和選項給予不同的得分，將每個維度的得分標準化為0～100 分，0 分表示最差生活質(zhì)量，100 分表示最佳生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗； 計數(shù)資料以 （n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較

2 組患者在年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方法等方面無顯著差異（P＞0.05），說明2 組患者在基線上具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者的基線資料比較（）

表1 2 組患者的基線資料比較（）

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2.2 2 組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的VAS 評分、PRWE評分和SF-36 評分比較

在術(shù)前和術(shù)后3 個月對2 組患者進行了VAS 評分、PRWE 評分和SF-36 評分，并將結(jié)果進行了統(tǒng)計學分析。 結(jié)果顯示，2 組患者在術(shù)前的VAS 評分、PRWE 評分和SF-36 評分， 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 說明2 組患者在術(shù)前具有相似的基線水平，可以進行有效的比較。 而在術(shù)后3 個月時，觀察組的VAS 評分為（2.1±0.8） 分， 明顯低于對照組的（3.5±1.1）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者在術(shù)后3 個月時感受到的疼痛程度明顯減輕；觀察組的PRWE 評分為（23.5±8.9）分，明顯低于對照組的（35.6±10.4）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者在術(shù)后3 個月時腕關(guān)節(jié)功能明顯改善；觀察組的SF-36 評分為（82.4±7.6）分，明顯高于對照組的（71.3±9.2）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者在術(shù)后3 個月時生活質(zhì)量明顯提高。 這些結(jié)果表明，加速康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復有顯著的促進作用，優(yōu)于常規(guī)康復模式。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的VAS 評分、PRWE 評分和SF-36 評分比較（）

表2 2 組患者術(shù)前和術(shù)后3 個月的VAS 評分、PRWE 評分和SF-36 評分比較（）

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3 討論

橈骨遠端骨折是成人最常見的骨折之一， 尤其在老年人群中，其發(fā)生率呈上升趨勢。 橈骨遠端骨折不僅會導致疼痛、腫脹、畸形等急性癥狀，還會影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度和功能，進而影響患者的日常生活和工作能力。 因此，橈骨遠端骨折的治療和康復對于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。 目前，對于不穩(wěn)定或不能閉合復位的橈骨遠端骨折， 開放復位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）是一種常用的手術(shù)方式，可以有效地恢復骨折端的解剖形態(tài)和關(guān)節(jié)面的完整性。 然而，手術(shù)治療后的康復模式仍然存在爭議，尤其是關(guān)于術(shù)后何時開始功能鍛煉和抗阻力訓練的問題。 傳統(tǒng)的康復模式通常要求患者在術(shù)后佩戴夾板或石膏固定一段時間，以保護手術(shù)部位和促進骨折愈合，然后再逐漸開始功能鍛煉和抗阻力訓練[7]。 這種康復模式的優(yōu)點是可以避免過早活動導致的內(nèi)固定松動或骨折位移等并發(fā)癥，但缺點是可能導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、 軟組織粘連等情況， 延緩腕關(guān)節(jié)功能的恢復。 相比之下，加速康復模式則主張在術(shù)后盡早開始功能鍛煉和抗阻力訓練，以促進血液循環(huán)、防止肌肉萎縮、增加關(guān)節(jié)靈活性和肌肉力量[8]。 這種康復模式的優(yōu)點是可以加快腕關(guān)節(jié)功能的恢復， 提高患者的滿意度和生活質(zhì)量， 但缺點是可能增加內(nèi)固定松動或骨折位移等并發(fā)癥的風險[9]。 目前，關(guān)于加速康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響的證據(jù)尚不充分， 不同的研究得出了不同甚至相反的結(jié)論[10]。因此，本研究旨在通過隨機對照試驗的方法，比較加速康復模式與常規(guī)康復模式在橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復方面的效果和安全性。

趙慧敏[11]的研究結(jié)果曾報道，橈骨遠端骨折術(shù)后的康復訓練方法，分為以下幾個方面：（1）控制局部腫脹和疼痛，保持手指和上肢其他關(guān)節(jié)的活動。 這是術(shù)后早期的重要措施，可以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和神經(jīng)血管損傷。 可以采用冰敷、抬高患肢、穿戴合適的支具、使用止痛藥等方法。 （2）增加腕關(guān)節(jié)和前臂的主動和被動活動度，改善關(guān)節(jié)功能。 這是術(shù)后中期的主要目標， 可以恢復腕關(guān)節(jié)的正常生理活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮和粘連。 可以采用被動牽伸、動力支具、關(guān)節(jié)松動手法、物理治療等方法。 （3）增強肌力和耐力，提高上肢協(xié)調(diào)性和靈敏性。 這是術(shù)后后期的重要內(nèi)容，可以提高上肢的功能水平，防止肌力不平衡和功能障礙。 可以采用抗阻力訓練、等張力訓練、靈敏性訓練、協(xié)調(diào)性訓練等方法。 （4）進行日常生活活動訓練和職業(yè)適應性訓練，恢復工作能力。 這是術(shù)后康復的最終目標， 可以使患者適應日常生活和工作環(huán)境，提高生活質(zhì)量。 可以采用模擬生活活動、模擬工作活動、作業(yè)治療等方法。 研究結(jié)果認為，橈骨遠端骨折術(shù)后康復訓練方法應根據(jù)患者的具體情況制定個體化的康復計劃，早期介入，循序漸進，達到最佳的康復效果。 徐瑞等[12]的研究結(jié)果曾報道，橈骨遠端骨折術(shù)后康復的研究進展。綜述了目前關(guān)于橈骨遠端骨折術(shù)后康復的理論和實踐，探討了傳統(tǒng)康復模式和加速康復模式的優(yōu)劣，以及如何在橈骨遠端骨折術(shù)后更好地應用這些模式。 此外，該文獻還介紹了一些新的技術(shù)和方法，例如電子康復技術(shù)、虛擬現(xiàn)實康復技術(shù)和干細胞移植技術(shù)等，這些技術(shù)有望在橈骨遠端骨折術(shù)后康復中得到更廣泛的應用。并且，郭宇航，王建軍等[13]的研究結(jié)果曾報道，一種新的圍手術(shù)期管理方法，名叫加速康復外科理念，簡稱ERAS。 這種方法是在多學科合作的基礎上，采用一系列循證的優(yōu)化措施， 目的是減少手術(shù)患者的生理和心理的創(chuàng)傷應激，從而讓患者更快地康復。 文章以橈骨遠端骨折為例，對比了使用ERAS 理念和常規(guī)管理方法的患者的手術(shù)效果和術(shù)后恢復情況。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用ERAS 理念的患者手術(shù)時間更短， 出血量更少， 術(shù)后排氣、排便、下床活動時間更早，住院時間和費用更低，并發(fā)癥發(fā)生率更低，疼痛程度更輕，肘關(guān)節(jié)功能更好，滿意度更高（P＜0.05）。文章認為，ERAS 理念在橈骨遠端骨折圍手術(shù)期管理中的應用是有效和可行的，可以提高患者的手術(shù)效果和生活質(zhì)量，值得推廣應用。

綜上所述， 觀察組對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復有顯著的促進作用，優(yōu)于對照組。 這可能與觀察組的以下特點有關(guān)：（1）早期活動：觀察組強調(diào)術(shù)后盡早開始進行適當?shù)幕顒樱?避免長期臥床或固定，導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、血液循環(huán)障礙等問題，同時也有利于激發(fā)患者的積極性和自信心。 早期活動可以促進骨折愈合、減少關(guān)節(jié)粘連和攣縮、提高關(guān)節(jié)活動度和力量、緩解疼痛和腫脹等，從而改善腕關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。 本研究中，觀察組患者在術(shù)后第1 天就開始進行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手指的主動或被動活動，每天多次，每次10～15 分鐘，而對照組患者在術(shù)后第1 天只進行肩關(guān)節(jié)、 肘關(guān)節(jié)和手指的被動活動，每天3 次，每次10 分鐘。 這可能是導致觀察組患者在術(shù)后3 個月的VAS 評分、PRWE 評分和SF-36評分優(yōu)于對照組患者的一個重要原因。 （2）多學科協(xié)作：觀察組強調(diào)由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學科團隊共同參與患者的康復過程，從不同的專業(yè)角度出發(fā)，制定個體化的康復計劃，定期評估患者的康復進展和效果，及時調(diào)整康復措施，保證康復質(zhì)量。 多學科協(xié)作可以使患者得到全面、細致、專業(yè)的康復服務，滿足患者在生理、心理、社會和經(jīng)濟方面的不同需求，提高患者的滿意度和依從性。 （3）患者教育：加速康復模式強調(diào)通過宣傳冊、視頻、講座等方式向患者和家屬介紹相關(guān)疾病的相關(guān)知識、手術(shù)治療的目的和方法、術(shù)后康復的重要性和步驟、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施等，增強患者和家屬的信心和配合度， 促進患者主動參與康復。 患者教育可以使患者和家屬對橈骨遠端骨折及其治療有更深入的了解和認識，消除恐懼和疑慮，增加信任和合作，提高康復效果和生活質(zhì)量。 （4）鎮(zhèn)痛管理： 加速康復模式強調(diào)根據(jù)患者的疼痛程度和耐受性，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等，控制疼痛在可接受的范圍內(nèi)，減少疼痛對康復訓練的影響。 鎮(zhèn)痛管理可以使患者在康復訓練中感到舒適和放松，避免因為疼痛而拒絕或減少活動，影響骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復。 （5）營養(yǎng)支持：加速康復模式強調(diào)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和需要， 提供高蛋白、高維生素、高鈣、高鋅等有利于骨折愈合和組織修復的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、水果、蔬菜等，避免高脂肪、高糖、高鹽等不利于康復的食物，如油炸食品、甜點、咸菜等。 營養(yǎng)支持可以使患者得到充足和均衡的營養(yǎng)， 增強機體的抵抗力和修復能力，促進骨折愈合和組織修復。 本研究的局限性主要有以下幾點：（1）本研究的樣本量較小，可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性和可信度。 （2）本研究的隨訪時間較短，只有3 個月， 無法觀察兩種康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復的長期效果。 （3）本研究沒有考慮患者的個體差異，如年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方法等，可能影響結(jié)果的客觀性和普遍性。 因此，今后需要進行更大樣本量、更長隨訪時間、更多影響因素的分層分析等方法， 進一步驗證加速康復模式對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響。