推拿在全膝關節(jié)置換術后加速康復中的應用進展

楊麗穎

（天津市河東區(qū)中山門街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津 300181）

全膝關節(jié)置換術（TKA）是骨科臨床上比較復雜的手術治療方案，具有手術風險高、手術過程復雜、手術難度大等突出特點。 在患者接受TKA 手術治療之后，患者的膝關節(jié)運動功能會受到較大影響，而且患者在術后還需要承受較為明顯的疼痛感。 此外，如果患者在術后未能獲得比較好的康復治療護理，膝關節(jié)運動功能恢復時間會變得更長， 甚至有可能對患者的后期日常生活造成較大不利影響。 同時，TKA在術后有著較多不良反應風險和并發(fā)癥， 如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、肌肉組織和軟組織張力、關節(jié)僵硬、膝關節(jié)部位的術后疼痛等。中醫(yī)療法在TKA 的術后康復治療中有著比較好的應用效果， 尤其以推拿康復治療為主，為此，本文便圍繞中醫(yī)推拿在TKA 的康復治療中應用情況進行綜述。 具體內容如下。

1 TKA 對于膝關節(jié)運動功能的影響因素

1.1 術前因素

很多膝關節(jié)疾病都可能對患者的膝關節(jié)運動功能造成影響，如膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、膝關節(jié)類風濕性關節(jié)炎、半月板損傷等全膝關節(jié)疾病。 患者膝關節(jié)疾病越嚴重，在接受TKA 之后，患者的膝關節(jié)運動功能受到的影響也會越大。 此外，如果患者在接受TKA 之前， 已經(jīng)接受了其他相關的膝關節(jié)手術， 那么同樣會給患者TKA 術后的膝關節(jié)運動功能造成較大影響， 尤其是接受TKA 患者的膝關節(jié)屈曲度[1]。

1.2 術中因素

TKA 對于患者膝關節(jié)運動功能的影響較為明顯，從臨床醫(yī)學的實際情況來看，在TKA 中需要調整膝關節(jié)部位的伸屈間隙，如果伸屈間隙調整的過緊，有可能造成患者在TKA 術后出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲攣縮，還會導致患者的膝關節(jié)在做彎曲運動時， 可能會影響到患者的屈膝時膝關節(jié)的屈曲度水平。 除此之外，在患者接受TKA 治療時，術中的軟組織平衡、股骨、脛骨后骨贅、關節(jié)線、關節(jié)填塞、假體位置異常、膝關節(jié)伸肌裝置、術中膝關節(jié)伸直與否、切口閉合情況、股骨后髁偏距等因素， 都有可能對患者TKA 術后的膝關節(jié)運動功能造成影響。比如，在TKA 的手術過程中，如果患者的股骨后髁偏距明顯減少，那么在術后TKA 患者的膝關節(jié)屈曲度也會隨之減小，通常情況下減小10°左右[2]。

1.3 術后因素

在術后康復治療環(huán)節(jié)， 如果接受TKA 治療的患者，未能接受比較科學、有效地康復治療及相應的護理服務， 則會對患者的膝關節(jié)運動功能造成較為明顯的影響。 通常情況下， 在患者接受了TKA 治療之后，應當在術后身體條件允許的情況下，盡快在機器或者護理人員的輔助下，進行膝關節(jié)的有效運動，這樣有助于縮短患者的術后康復時間， 還可以緩解患者術后疼痛[3-4]。

但從近幾年國內外相關學者的研究報告中可以發(fā)現(xiàn)，針對TKA 患者術后的膝關節(jié)連續(xù)被動活動，是否可以使用連續(xù)被動活動的關節(jié)功能鍛煉器（CPM機）存在較大爭議，很多國外學者并不主張在TKA 的術后康復治療中給予患者CPM 機進行膝關節(jié)功能性鍛煉，這樣有可能加重患者的術后膝關節(jié)疼痛感，但也有很多學者認為，盡早的為患者提供CPM 機進行膝關節(jié)功能性鍛煉， 會在很大程度上提高TKA 患者的膝關節(jié)ROM[5-7]。

此外，接受TKA 治療的患者機體肥胖度、術前疼痛因素、膝關節(jié)疾病類型等多個因素，都有可能對患者的TKA 手術后的膝關節(jié)運動功能水平產(chǎn)生關鍵性影響。 但需要注意的是，有臨床醫(yī)學研究數(shù)據(jù)表明，TKA 患者的身高、體重、性別等因素，對于接受TKA治療的患者術后膝關節(jié)運動功能損傷的影響關系并不明顯[8]。

2 中醫(yī)推拿在TKA中的應用效果

中醫(yī)推拿是中醫(yī)藥臨床醫(yī)學上疾病康復治療中比較重要且應用非常廣泛的治療手段， 具有舒筋活絡、活血化瘀、行氣理筋、滑利關節(jié)、增強機體免疫力的功效。 在對接受TKA 手術治療的患者進行中醫(yī)推拿康復治療時， 可以有效降低患者在TKA 的術后膝關節(jié)疼痛感， 在舒筋活絡、 活血化瘀等功效的影響下，消除患者膝關節(jié)存在的腫脹問題，從而讓患者能夠盡早下地運動， 避免患者長期臥床而出現(xiàn)下肢靜脈血栓、肺栓塞等術后并發(fā)癥。 除此之外，中醫(yī)推拿還能有效提高TKA 患者的臨床治療依從性， 促進患者盡快康復出院[9]。

2.1 鎮(zhèn)痛作用

從中醫(yī)推拿在TKA 患者的術后康復實際治療效果來看， 消除和緩解患者在術后出現(xiàn)的膝關節(jié)部位疼痛，是中醫(yī)推拿最為重要且效果突出的優(yōu)勢。 通過中醫(yī)推拿治療， 患者機體會分泌大量酶以及其他化學物質，從而改善膝關節(jié)周圍的局部組織微循環(huán)，消除膝關節(jié)部位存在的致痛物質，比如，5-羥色胺等炎癥介質，讓患者膝關節(jié)局部位置的水腫情況得到有效緩解，這樣便起到局部鎮(zhèn)痛的康復治療作用[10]。 在中醫(yī)推拿康復治療過程中， 能夠對患者機體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較強的刺激作用，抑制T 細胞的活性，這樣可以有效緩解患者膝關節(jié)術后的疼痛感[11]。

TKA 患者若在術后出現(xiàn)膝關節(jié)組織疼痛情況，應盡快采取中醫(yī)推拿康復治療方案， 讓推拿信號和疼痛信號產(chǎn)生比較明顯的抵消作用， 有效降低疼痛感帶來的不適反應。 與當人們身體某個部位受傷后，通過不斷按壓、撫摸等方式，能夠在短時間內降低機體痛感有著相同的機理[12-13]。 另外，在對接受TKA 治療的患者進行中醫(yī)推拿康復治療時， 患者往往會保持比較平穩(wěn)的心理狀態(tài)， 尤其能夠舒緩TKA 患者術后的緊張情緒，幫助患者轉移注意力，提高TKA 患者術后疼痛感閾值，有效降低患者的疼痛感[14-15]。

2.2 舒筋活絡

TKA 容易在術后出現(xiàn)肌肉組織粘連、 神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉組織痙攣等情況，這也是TKA 患者在術后頻頻出現(xiàn)肌肉痙攣、 膝關節(jié)運動功能障礙等情況的主要原因。 通過中醫(yī)推拿的康復治療手段，可以讓患者膝關節(jié)部位肌肉組織和關節(jié)軟骨的粘連 “化開”“松散”，在舒筋活絡的中醫(yī)推拿按摩康復積極治療影響下，有助于促進患者膝關節(jié)的“舒筋活絡”“滑利關節(jié)”[16]。 如果TKA 患者在術后能夠及時接受中醫(yī)推拿康復治療， 便可有效改善患者膝關節(jié)的運動功能水平，改善膝關節(jié)ROM 水平，最終提高患者術后膝關節(jié)的屈伸數(shù)值[17]。

2.3 增強肌力

絕大部分TKA 患者在術后會出現(xiàn)肌無力的情況，尤其是膝關節(jié)周圍的骨骼肌，患者最為明顯的特征表現(xiàn)就是膝關節(jié)運動功能存在障礙， 膝關節(jié)的伸屈功能不正常。 在對TKA 患者進行中醫(yī)推拿康復治療時，可以促進膝關節(jié)局部組織的血液循環(huán)，緩解和消除膝關節(jié)局部組織存在的腫脹、疼痛情況，促進患者膝關節(jié)局部組織骨骼肌的肌力[18]。此外，在TKA 患者術后接受中醫(yī)推拿， 能夠提高患者的膝關節(jié)伸屈速度，切實增強患者股四頭肌的肌力，縮短患者的術后康復療程， 促進骨骼肌同步化的收縮水平穩(wěn)步提高[19-20]。

2.4 促進膝關節(jié)運動功能恢復

通常情況下，TKA 的患者在術后需要經(jīng)歷較為漫長的康復期， 而且患者還需要進行大量的恢復性訓練，如伸屈膝阻抗訓練等。給予TKA 患者中醫(yī)推拿康復治療方案， 能夠對患者的膝關節(jié)韌帶康復起到較為明顯的作用， 再加上適當?shù)倪\動性壓力訓練以及輕度的旋內和輕度旋外運動， 可以讓TKA 患者在術后康復治療中獲得更為明顯的膝關節(jié)本體感覺恢復，非常有助于縮短TKA 患者的術后康復治療用時，使其盡快完成康復[21-22]。

3 中醫(yī)推拿在TKA 中的應用方案

3.1 中醫(yī)推拿治療的主要手法分析

3.1.1 放松手法

在TKA 的中醫(yī)推拿康復治療中， 如何確?；颊呦リP節(jié)周圍肌肉組織能夠得到有效放松， 會在很大程度上影響到患者的康復治療的整體效果。 絕大多數(shù)TKA 患者在術后都存在明顯的膝關節(jié)運動功能障礙， 最為明顯的臨床特征表現(xiàn)為膝關節(jié)屈伸范圍受限、 膝關節(jié)運動僵硬。 在運用中醫(yī)推拿康復治療法時，可以根據(jù)患者術后的實際情況，采取最為合適的放松手法，比如，拿捏、輕揉、重揉、滾動、按壓、推壓等方式，也可以采取股四頭肌拿法、拿捏腓腸肌等放松手法， 確保能夠讓膝關節(jié)周圍肌肉組織的興奮度達到最高，起到較好的止痛效果。 目前中醫(yī)臨床醫(yī)學上的常用中醫(yī)推拿康復治療放松手法的應用效果比較理想， 能夠滿足全膝關節(jié)置換術的術后康復治療需求[23-24]。

3.1.2 止痛手法

止痛手法也是目前TKA 的術后中醫(yī)推拿康復治療的手段，主要采取的“點穴手法”。 根據(jù)患者術后的實際情況，為其按壓或者輕揉相對應的穴位，從而起到鎮(zhèn)痛、化瘀、舒筋活絡的康復治療作用。 比如，可以通過按壓、輕揉腎俞、環(huán)跳、委中、委陽、承山等穴位的方式，減輕患者在術后的膝關節(jié)疼痛[25]。

3.1.3 松解粘連手法

TKA 患者在術后極易出現(xiàn)手術部位肌肉組織粘連，也有可能出現(xiàn)髕骨和滑膜粘連等情況，通常被稱為“術后軟組織粘連”，在此條件下，患者極易出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，患者的膝關節(jié)運動功能也會大幅受限。 因此， 必須要對患者進行術后的膝關節(jié)軟組織粘連的松解處理[26]。

目前在TKA 的術后中醫(yī)推拿康復治療中常用的松解粘連手法比較多，比如，髕骨兩側分筋法、關節(jié)間隙分筋法、指壓彈撥法等，可以根據(jù)患者術后實際情況靈活進行選擇。 通過松解粘連的膝關節(jié)軟組織，讓髕骨、滑膜、脂肪墊、肌肉組織等粘連問題得到解決，讓患者術后受限的膝關節(jié)運動功能得到恢復。 如果TKA 患者在術后出現(xiàn)了“筋膜粘連”問題，便可以采用“刮筋療法”，推動患者的“筋”，對患者粘連的筋膜進行松解，為了避免對患者造成其他損傷，在對患者進行“松解粘連”中醫(yī)推拿康復治療時，應當確保操作連貫、手法柔和、力度適宜，讓患者膝關節(jié)軟組織得到比較有效的“松解”。

3.1.4 消除膝關節(jié)腫脹手法

消除膝關節(jié)腫脹也是目前處理TKA 術后疼痛、腫脹問題比較科學有效地中醫(yī)推拿手段。 比如，“手錘法”“拳壓法”“叩擊法”“揉搓法”等，都是應用效果突出、安全性較高的中醫(yī)推拿康復治療療法。 大多數(shù)患者在術后出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹， 主要原因在于膝關節(jié)積液過多， 也有部分患者屬于滑膜增厚、 脂肪墊增生，除此之外，骨贅也是引起全膝關節(jié)置換術患者術后膝關節(jié)腫脹的重要因素之一。 在對膝關節(jié)腫脹患者進行中醫(yī)康復治療時， 應當確保手法力度輕重度適宜，用力切不可過猛，否則會導致患者術后膝關節(jié)腫脹問題進一步加劇。 針對不同因素引起的膝關節(jié)腫脹， 在中醫(yī)推拿方面有著相對應的臨床中醫(yī)推拿方案，比如，在對髕下脂肪墊腫脹而引起的膝關節(jié)腫脹進行中醫(yī)推拿康復治療時，可以采用“點按痛點”“間歇性擠壓”等中醫(yī)按摩治療方案[27]。

3.1.5 增加膝關節(jié)部位活動手法

膝關節(jié)運動功能障礙是目前TKA 后比較常見的不良反應之一， 會對患者的術后生活以及康復治療產(chǎn)生嚴重的限制。 在對TKA 術后出現(xiàn)膝關節(jié)運動功能障礙患者給予中醫(yī)推拿康復治療方案時， 應當事前評估患者膝關節(jié)活動范圍大小以及關節(jié)僵硬程度，尤其要判斷患者膝關節(jié)屈伸功能受限程度，這樣才能為患者制訂更為科學合理的膝關節(jié)部位中醫(yī)推拿方案[28]。

目前常用的TKA 術后膝關節(jié)運動功能障礙中醫(yī)推拿方法比較多，比如，“牽引法”“扳法”“鎮(zhèn)法”等，其中“被動屈伸膝關節(jié)”手法應用較為廣泛，整體應用效果理想。 在對TKA 患者術后采用“牽引法”進行中醫(yī)推拿康復治療時，可以根據(jù)患者的實際情況，采用“膝伸直位牽引”“屈膝30°牽引”“屈膝90°牽引”等手法。 通過中醫(yī)推拿不僅可以提高患者的膝關節(jié)活動范圍， 還能夠有效緩解患者術后的膝關節(jié)腫脹問題，促進膝關節(jié)周圍組織的肌肉松弛。 從臨床中醫(yī)推拿的實際效果來看，應當首先對患者給予“牽引法”的中醫(yī)推拿方案，然后再采用其他的中醫(yī)推拿方案，手法力度要控制好，采取“先輕后重”的力度控制方式。 在輔助患者膝關節(jié)伸屈運動時，伸屈的角度也要控制好， 避免角度過大給患者膝關節(jié)組織造成意外傷害。

3.2 中醫(yī)推拿在TKA 的術后并發(fā)癥預防方面的應用分析

3.2.1 術后急性疼痛

TKA 的術后患者往往會出現(xiàn)較為嚴重的術后急性疼痛問題，部分患者會出現(xiàn)中度和重度疼痛情況，患者人數(shù)占比大約為90%。 由于疼痛劇烈，患者往往會懼怕手術，而且在持續(xù)劇烈疼痛的影響下，患者的術后運動康復開展效果并不理想， 這樣便極易引起其他并發(fā)癥，甚至可能出現(xiàn)肺栓塞、下肢靜脈血栓等引起患者死亡。 在對TKA 術后急性疼痛患者進行中醫(yī)推拿康復治療，從中醫(yī)臨床角度來看，歸屬于“血瘀證”的康復治療范疇，通過中醫(yī)推拿能夠起到活血化瘀、舒筋活絡、行氣止痛之功效，尤其在按壓陽陵泉、膝陽關等穴位，能夠有效降低TKA 患者術后的急性疼痛感， 還有助于消除患者的緊張和恐慌等負面情緒[29]。

3.2.2 術后關節(jié)功能恢復

在TKA 術后出現(xiàn)膝關節(jié)運動功能障礙的患者進行中醫(yī)推拿康復治療時，可以對患者的足三里、三陰交、血海、承山等穴位進行按摩治療，這樣能夠有效降低患者的術后疼痛感， 消除患者膝關節(jié)部位存在的腫脹，更能夠松解患者膝關節(jié)筋脈。 從中醫(yī)臨床角度來看，TKA 術后患者出現(xiàn)關節(jié)功能障礙的主要原因在于“筋傷”“筋痹”。 之所以出現(xiàn)了膝關節(jié)運動障礙，主要是由于筋脈不通，經(jīng)脈氣血不暢，因此，通過中醫(yī)推拿，能夠有效促進患者膝關節(jié)運動功能恢復，促進經(jīng)脈氣血流通，達到“以血養(yǎng)血”的目的[30]。

3.2.3 術后深靜脈血栓

TKA 患者術后應當盡快下地活動， 這樣不僅可以促進康復，還能避免引發(fā)下肢深靜脈血栓。 但從客觀角度來講，很多患者由于術后劇烈疼痛、膝關節(jié)周圍組織腫脹等情況， 并不能在短時間內下地進行運動康復，這就需要借助中醫(yī)推拿的康復治療手段。 通過中醫(yī)推拿涌泉、阿是穴、血海、陽陵泉等穴位，能夠促進下肢深靜脈血流運動，避免出現(xiàn)脈絡阻塞、血液流動受阻、血管壁損傷、凝血功能異常等情況。

4 總結

患者接受TKA 手術治療后， 膝關節(jié)運動功能會受到較大影響。TKA 的術后并發(fā)癥和不良反應較多，患者往往會出現(xiàn)術后急性疼痛、 膝關節(jié)周圍組織腫脹、膝關節(jié)運動功能障礙、下肢深靜脈血栓等，通過中醫(yī)推拿的臨床康復治療手段， 根據(jù)患者TKA 術后實際情況， 為其采取最為科學合理的膝關節(jié)及其周圍組織的中醫(yī)推拿按摩方案， 避免TKA 患者在術后出現(xiàn)嚴重的不良反應，促進患者的早日康復。