絡(luò)病理論論治糖尿病腎病研究進展*

李世鵬 王仃仃 閆宗保 劉長偉 王祥生

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是因慢性糖尿病患者機體長期處于糖脂代謝紊亂的內(nèi)環(huán)境中,腎臟濾過功能失調(diào),繼而引起腎臟結(jié)構(gòu)改變,功能障礙,日久導(dǎo)致腎功能進行性衰竭,從而引起腎臟終末事件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。臨床常表現(xiàn)為進行性增加的尿蛋白、腎功能損害以及眼底病變?，F(xiàn)代西醫(yī)治療DN主要措施包括:調(diào)控血糖血脂水平,降壓,改善血液微循環(huán),合理飲食指導(dǎo)及適量運動等[1]。但其在延緩DN發(fā)展方面并不太理想,部分治療措施易造成腎臟本身以及其他器官系統(tǒng)的損害。如DN患者處于蛋白尿階段且合并高血壓病時,長期使用ARB、ACEI類藥物降壓降蛋白治療,容易引起高鉀血癥,誘發(fā)心律失常[2]。在中醫(yī)古籍中未明確對“糖尿病腎病”病名的記載,但根據(jù)其臨床癥狀和體征,可將其歸屬于“腎消、水病、關(guān)格、腎勞”等與消渴相關(guān)疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)歷史悠久,擁有豐富的理論體系和經(jīng)典方劑,在治療DN方面頗具經(jīng)驗。本研究將從古今文獻中絡(luò)病理論指導(dǎo)DN治療的角度出發(fā),概括出絡(luò)脈阻滯是DN的重要病機特點,并從該病機出發(fā)論治DN,以期對絡(luò)病理論指導(dǎo)DN中醫(yī)藥治療及相關(guān)科研工作提供有效的方法和思路。

1 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論最早起源于春秋戰(zhàn)國時期,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次記載了絡(luò)脈之名,初步闡述了絡(luò)脈的概念、位置、組成、生理功能等,奠定了絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后,東漢年間,張仲景在《金匱要略》中闡明了肝著、黃疸等疾病與絡(luò)脈的瘀阻有緊密聯(lián)系,首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)之法,開啟了絡(luò)病證治用藥的先河,并創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟲丸等諸多通絡(luò)名方,為絡(luò)病理論的形成和發(fā)展奠定了臨床基礎(chǔ)。后經(jīng)清代葉天士在臨床醫(yī)療實踐中,提出并系統(tǒng)闡述了“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”理論,進一步完善了絡(luò)病理論的基本框架。近代以來,諸多學(xué)者在歷代醫(yī)家對該理論的研究基礎(chǔ)上,進一步對絡(luò)病理論的概念、病機等進行了深入挖掘,其中以王永炎提出的“瘀毒阻絡(luò)”是絡(luò)病的病理基礎(chǔ)[3],以及吳以嶺院士構(gòu)建的絡(luò)病學(xué)說與病三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)理論框架為突出代表[4]。且有實驗研究和臨床應(yīng)用證實了絡(luò)病理論具有較高的科學(xué)價值,促進了絡(luò)病理論的創(chuàng)新發(fā)展。

2 絡(luò)病與DN的關(guān)聯(lián)

絡(luò)病是指由于外淫之邪,循經(jīng)入絡(luò),引起氣、血、津液輸布障礙而出現(xiàn)絡(luò)脈瘀痹不通的一類病證[5]。中醫(yī)認為絡(luò)脈是經(jīng)脈別出的分支,其縱橫交織,類似一個復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)遍布于全身,為人體重要的組成部分,具有行血氣而營陰陽的生理功能,且發(fā)揮著將經(jīng)脈運行的氣血按一定的速度輸布、滲灌到器官組織的作用[6]。根據(jù)絡(luò)脈在人體分布區(qū)域的不同,可將其分為心絡(luò)、胃絡(luò)、腦絡(luò)、腎絡(luò)等,其中腎絡(luò)主要分布在腎臟組織間,故與DN的發(fā)病密切相關(guān)。

從腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能來看,腎臟血流量豐富,腎小球微血管結(jié)構(gòu),與中醫(yī)絡(luò)脈支橫交錯、逐層分支的形態(tài)十分相似,符合絡(luò)病理論中絡(luò)脈的概念,故又稱為“腎絡(luò)”。吳院士總結(jié)出腎絡(luò)氣血運行的結(jié)構(gòu)和功能特點是雙向流動、末端流通、面性彌散,血流緩慢,血流量大,津血互換,營養(yǎng)代謝,分清泌濁[7]。而由諸多毛細血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—腎小球,選擇性的濾過血液中的水分和機體的代謝毒物,并阻止其中的營養(yǎng)物質(zhì)濾出,其功能與腎絡(luò)相符合[8]。此外,戴恩來教授從結(jié)構(gòu)層面指出腎小球毛細血管網(wǎng)和腎絡(luò)的輸布結(jié)構(gòu)相似[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,DN是糖尿病慢性微血管的并發(fā)癥之一。糖尿病患者長期血糖控制不穩(wěn),機體處于高糖環(huán)境中,糖脂代謝紊亂。DN早期,腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞損傷,足突細胞變性,腎臟濾過功能改變,出現(xiàn)蛋白隨尿外漏;DN中晚期,腎小球毛細血管內(nèi)玻璃樣物質(zhì)沉積,腎小球逐漸纖維性硬化,腎臟濾過功能降低甚至喪失,出現(xiàn)大量蛋白外漏[10]。從DN的病變演化過程不難看出,腎小球毛細血管的病理變化貫穿于DN的始終,且該病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)久病入絡(luò)的理論類似,故可從絡(luò)論治,將其歸屬于“絡(luò)病、腎絡(luò)病”范疇[11]。

3 從絡(luò)病論治DN的病因病機

3.1 病因探究

3.1.1 稟賦不足 腎絡(luò)失養(yǎng)先天稟賦不足,臟腑虛弱是此病發(fā)生的重要病因之一,尤其與腎臟的虧虛關(guān)系密切。腎臟虧虛,腎絡(luò)失于濡養(yǎng),腎絡(luò)氣血推動水液運行輸布代謝功能受到影響,腎失固攝,精微物質(zhì)外泄,導(dǎo)致此病的發(fā)生?！鹅`樞·本臟》云:“腎脆則善病消癉”。

3.1.2 外邪侵襲 邪擾腎絡(luò)六淫外邪,侵于肌膚,經(jīng)久不愈,隨血脈侵襲臟腑,經(jīng)臟腑而伏于腎絡(luò),腎絡(luò)受損,則發(fā)為此病。《素問·皮部論》云:“邪客于皮則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”?！鹅`樞·五變》曰:“余聞百疾之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑……或為消癉……奇邪淫溢,不可勝數(shù)”。表明外淫邪氣,侵襲肌表,化熱入里,傷津耗液,損傷陽氣,腎絡(luò)受損,可導(dǎo)致此病的發(fā)生。

3.1.3 內(nèi)傷七情 腎絡(luò)受損長期情志不暢,臟腑氣機不暢,氣機郁滯,久而化熱,耗灼陰血,病久及腎,損傷腎絡(luò),可發(fā)展為此病。《儒門事親·三消論》曰:“耗亂精神,過違其度……陽氣悍而燥熱郁盛之所成也……名曰消渴”。

3.1.4 飲食不節(jié) 痰瘀阻絡(luò)飲食不節(jié),過食肥甘厚膩寒涼之品,易生痰濕、瘀血,痰濕困脾,瘀血內(nèi)停。脾失于散精,精微趨下,腎絡(luò)郁滯;瘀血日久,阻于腎絡(luò),氣血運行不暢,腎絡(luò)失于滋潤濡養(yǎng),都可引發(fā)此病。丹溪心法·消渴》曰:“酒面無節(jié),酷嗜炙煿……于是炎必上熏,臟腑生熱,燥熱熾盛,津液干焦,渴飲水漿而不能自禁”。

3.1.5 勞欲過度 腎絡(luò)空虛勞欲過度則傷精耗氣,腎精虧損,久之腎絡(luò)空虛,腎失閉藏,精微下注而為腎消?！吨T病源候論·消渴病諸侯》曰:“房室過度,至今腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,燥則渴”。

3.1.6 失治誤治 病久入絡(luò)消渴患者經(jīng)久不愈,則疾病必傳入里而傷腎絡(luò),繼而發(fā)腎消,《圣濟總錄》云:“消渴病久,腎氣受傷……開闔不利,能為水腫”。若消渴誤用燥熱之品,傷津耗氣,陰精虧損,牽涉于腎,腎絡(luò)受損,而發(fā)為此病,《類證治裁·三消論治》云:“下消主腎,虛陽爍陰……經(jīng)所謂腎熱病苦渴數(shù)飲身熱也”。

3.1.7 跌撲金刃 傷及腎絡(luò)跌撲閃挫、金刃刀傷,損傷機體氣血運行,氣機阻滯,血運緩慢,久而氣滯血瘀,郁滯腎絡(luò),腎絡(luò)受損,進而誘發(fā)此病。此外,外傷致痛,痛久入絡(luò),氣血凝滯,日久腎絡(luò)受損,精微外泄,亦發(fā)為此病。正如《臨證指南醫(yī)案》云:“久痛必入絡(luò),氣血不行”。

3.2 病機析要結(jié)合絡(luò)病理論分析,DN是一個動態(tài)發(fā)展的病變過程,總屬本虛標實、虛實夾雜。本虛以脾腎虧虛為主,標實以風(fēng)邪、瘀血、痰濕、濁毒阻滯腎絡(luò)為主。脾腎虧虛,正氣不足,外邪循經(jīng)入里,伏于腎絡(luò),久之機體水液代謝失衡,脾腎愈虛,漸之痰、濕、瘀、毒內(nèi)生,相互交結(jié),阻滯于腎中絡(luò)脈,終至腎絡(luò)受損,氣血陰陽俱虛,脾腎失司,精微外泄。

3.2.1 風(fēng)邪伏絡(luò)《傷寒雜病論》曰:“風(fēng)為百病之長……中于項,則下太陽,甚則入腎”。說明風(fēng)邪襲表,循經(jīng)入里,累及于腎,引起一系列腎臟疾患。趙進喜教授指出DN患者在疾病各階段都具有風(fēng)邪的相關(guān)癥狀,提出“風(fēng)邪伏絡(luò)”的病機特點,認為DN各期皆存在不同程度正氣虧虛的特點,故“風(fēng)邪”是DN貫穿始終的致病因素[12]。張建平教授指出DN早期以實證為主,多在內(nèi)風(fēng)主導(dǎo)、外風(fēng)誘導(dǎo)下發(fā)病,其病機多以風(fēng)邪侵襲肌表,入里合并內(nèi)風(fēng),伏于腎絡(luò),腎絡(luò)受損,導(dǎo)致蛋白外泄[13];另外風(fēng)邪可夾痰、夾瘀潛伏腎絡(luò),損傷腎體,張教授將其總結(jié)為“風(fēng)竄腎絡(luò)、氣虛失攝”的病機特點。范增慧等[14]提出“風(fēng)毒傷腎”的病機特點,風(fēng)邪可兼他邪循經(jīng)入里,傷及腎臟,影響此病進展。

3.2.2 瘀血凝絡(luò)《血證論·發(fā)渴》云:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水”。表明消渴的發(fā)生發(fā)展與瘀血聯(lián)系緊密。仝小林等[15]認為 DN以陰虛或氣虛為本,血瘀為標,氣陰兩虛,血行澀滯形成瘀血,瘀血病邪,凝滯腎絡(luò),腎絡(luò)損傷,終至陰陽俱虛,使病變錯綜復(fù)雜。曹式麗教授提出“腎絡(luò)瘀阻”是DN的核心病機[16]。呂仁和教授提出DN的微型癥瘕理論[17]。湯水福教授認為DN的核心病機是“腎虛絡(luò)瘀”,瘀血是該病發(fā)生發(fā)展的核心病理因素[18]。黨毓起等、劉光珍等皆認為DN貫穿始終的病理產(chǎn)物為瘀血,且可作為致病因素加重疾病進展[19,20]。

3.2.3 痰濕阻絡(luò)《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。張大寧教授認為除虛、瘀外,痰濕、濕濁是導(dǎo)致糖尿病腎病加重不可忽視的病理因素[21]。金政男[22]認為脾腎虧虛是DN發(fā)病根本,脾腎兩虛則無力運化水液,久之津凝水阻、痰濕黏滯,因此痰濕成為貫穿DN整個發(fā)展過程的病理產(chǎn)物及導(dǎo)致疾病惡化的病理因素。張力等[23]指出多數(shù)DN患者體重肥胖,屬痰濕體質(zhì),這類患者痰濕郁久,易化熱化火,阻滯氣血,耗傷陰液,久之痰熱痹阻腎絡(luò),腎絡(luò)失于潤養(yǎng),則發(fā)為DN。

3.2.4 濁毒損絡(luò)南征教授首創(chuàng)毒損腎絡(luò)理論,強調(diào)“毒損腎絡(luò)”是DN的關(guān)鍵病機[24],糖尿病患病日久,正虛生毒,產(chǎn)生的痰濁、濕熱、瘀滯、水飲等病理產(chǎn)物堆積于體內(nèi),久蘊成毒,侵入腎絡(luò),傷及腎體,致使此病難愈。陳銳等認為DN為本虛標實證,疾病發(fā)展過程中,正虛邪盛成DN之“毒”,從氣虛血停釀瘀毒、臟腑失調(diào)積糖毒以及脾不散精成脂毒多方面進行了闡述[25]。樸春麗等[26]、戴恩來等亦認為“濁毒”是糖尿病腎病發(fā)生的重要原因[27],毒損腎絡(luò)是DN發(fā)病核心,脾失升清,腎用失司,氣血俱傷,濕濁瘀血內(nèi)蘊化毒,脈絡(luò)阻滯,毒損腎絡(luò),則成為DN。

4 從絡(luò)病論治DN的治法

4.1 消癥通絡(luò)法王耀獻教授分期論治DN,早期內(nèi)熱煎灼津液,痰熱、瘀血阻滯腎絡(luò),治療上以清源、促排、清熱為原則,常用連翹、牡丹皮、玄參、生地黃等藥物,益氣養(yǎng)陰為主,兼顧清熱涼血散結(jié)輔以養(yǎng)陰[28]。DN中期內(nèi)熱郁積日久,氣陰耗傷嚴重,痰、瘀膠結(jié)于腎絡(luò),形成氣虛血瘀之證,治療上以益氣化瘀消癥為主,常用熟地黃、枸杞子、女貞子等補腎填精。DN晚期正氣漸虛,累及陰陽,終至陰陽兩虛,治療上以溫陽利水為主,佐以清泄余熱、化濁消癥,方用真武湯輔以消癥散結(jié)類藥物加減化裁治療。DN終末期即尿毒癥期,此期陽虛陰寒,腎絡(luò)癥瘕堅固不移,癥瘕閉阻腎絡(luò),濁毒內(nèi)生,彌漫三焦,此期當(dāng)泄?jié)嵯Y與補腎培元并重,以黃芪、杜仲補腎益氣,土鱉蟲、海藻軟堅消癥通絡(luò),熟大黃、土茯苓解毒化濁為主。

4.2 解毒通絡(luò)法南征教授以“毒”論治DN,提出了解毒通絡(luò)、益腎導(dǎo)邪的治療法則,并創(chuàng)立“消渴腎安湯”,在臨床上療效頗佳[29]。方中以榛子花、大黃、土茯苓解毒通絡(luò)為君藥;黃芪、黃精、覆盆子扶正益腎為臣藥;以丹參、穿山甲、血竭、紫荊皮、木蝴蝶、金蕎麥協(xié)同化瘀通絡(luò)為佐使藥;另投檳榔、厚樸、草果3味藥引導(dǎo)諸藥力深入腎絡(luò)。全方標本兼治、扶正祛邪、攻補兼施,共奏化瘀血、通腎絡(luò)、解腎毒之效。趙洪泉[30]運用名方益腎通絡(luò)泄毒方治療早期DN患者,方中以黃芪補氣升陽,丹參、川芎、水蛭、地龍、蟬蛻活血化瘀,黨參、茯苓益氣健脾,澤瀉、六月雪清熱利濕,山萸肉、生地黃滋陰清熱補肝腎,制大黃清熱解毒、逐瘀通經(jīng),諸藥合用解毒通絡(luò),化瘀通經(jīng),顯著改善了DN患者腎功能。

4.3 填精通絡(luò)法柳紅芳教授認為在諸多慢性腎臟疾病中,DN腎精虧虛的臨床表現(xiàn)更為突出,故提出填精通絡(luò)法分期治療DN[31]。DN早期腎精損傷程度較輕,臨床僅表現(xiàn)為腎氣、腎之陰陽單方面的虧虛,臟腑氣機紊亂,腎臟氣化失司,痰濕、瘀血痹阻腎絡(luò),治療上重視調(diào)暢氣機、化痰祛濕、通絡(luò)除痹,從而恢復(fù)腎臟的氣化功能,常用三仁湯宣暢氣機、祛濕泄?jié)?佐以熟地黃、補骨脂、菟絲子以及鹿角膠、龜甲膠、紫河車等血肉有情之品補腎填精,助腎氣化。DN中晚期,腎精耗傷加重,水液代謝愈加紊亂,導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)腎絡(luò),腎絡(luò)痹阻,氣血郁滯,無以滋養(yǎng)腎精,腎精虧虛,治療上以填補腎精、祛邪通絡(luò)除痹為主,調(diào)節(jié)氣機升降出入為輔。此期正愈虛、邪愈盛,祛邪藥物選用的原則是祛邪而不傷正,有補益效果者更佳。并指出DN全程均存在不同程度的血絡(luò)瘀滯,因此活血通絡(luò)藥物應(yīng)貫穿始終,以活血通絡(luò)而不傷正為原則,臨床上多選用丹參、川牛膝、懷牛膝、當(dāng)歸、雞血藤、三七等和血兼有養(yǎng)血作用的藥物,以及水蛭、蜈蚣、全蝎等集軟堅散結(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)功效一體的蟲類藥。

4.4 辛通暢絡(luò)法曹式麗教授基于DN由絡(luò)氣郁滯—絡(luò)脈瘀阻的絡(luò)病病機及絡(luò)病“以通為用”的治療原則,提出辛通暢絡(luò)法分期治療DN[16]。DN早期氣陰兩虛,精血不足,腎絡(luò)失養(yǎng),水液代謝失衡,繼生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,循經(jīng)入絡(luò),痹阻腎絡(luò)。故以辛香草木之品疏暢絡(luò)氣,臨床上廣泛應(yīng)用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、青蒿等辛香化濕通絡(luò);桃仁、澤蘭、紅花、川芎等辛潤祛瘀通絡(luò);柴胡、黃芩、姜半夏、陳皮等以辛開疏泄通絡(luò);配伍少量麻黃、細辛等辛溫通絡(luò)。DN后期腎絡(luò)瘀塞不通,風(fēng)邪、濕邪、痰濁、瘀毒等邪氣稽留腎絡(luò),病情嚴重。腎中絡(luò)迂曲細窄,邪毒滯留于腎絡(luò)隱曲之處,惟具有性善走竄、剔邪搜絡(luò)的蟲類通絡(luò)藥物,配以辛香走竄透達之品,疏通腎絡(luò)氣機,并引其他藥物入絡(luò)以調(diào)和腎絡(luò),方能奏效。常用水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻、全蝎等藥物,佐以少量細辛、桂枝、麻黃,透腎絡(luò)毒邪外出,此為辛通暢絡(luò)法在DN應(yīng)用中的核心應(yīng)用。此外竇一田等[32]通過實驗證明了以辛通暢絡(luò)為法的經(jīng)驗方“腎蘇Ⅱ”,可通過抑制腎小球ECM過度積聚,能有效延緩腎小球硬化的進展,而DN臨床蛋白尿期的患者,多數(shù)存在腎小球纖維性硬化的病理特性,故此時應(yīng)用該法收效顯著。

5 結(jié)語

近年來,隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改善,DN的發(fā)病率日益劇增。目前西醫(yī)治療以降壓降脂、調(diào)控尿蛋白、積極干預(yù)治療并發(fā)癥的發(fā)生為主,但其延緩該病進程的效果并不理想。筆者從中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)DN治療的角度出發(fā),整理歸納出風(fēng)邪、瘀血、痰濕、濁毒等病理因素導(dǎo)致絡(luò)脈阻滯是其重要病機,并且從該病機出發(fā)論治DN,能有效控制患者的血糖血脂,降低尿蛋白的排泄率,保護腎功能,從而延緩該病的進程。綜上可知,從絡(luò)病理論論治DN具有良好的研究前景,值得臨床推廣和應(yīng)用。