《金匱要略》治療皮膚病再識*

楊 歡 崔天琪 楊鑫源 歐陽曉勇

皮膚病種類繁多,病因復(fù)雜,大部分具有頑固性、難治性,而中西醫(yī)協(xié)同治療優(yōu)勢顯著,中醫(yī)治療又以經(jīng)典經(jīng)方、辨證論治立論為多。歐陽曉勇教授系云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚內(nèi)科主任,第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,云南省名中醫(yī),喜研經(jīng)典,善用經(jīng)方治療皮膚病,其基于《金匱要略》辨治皮膚病的經(jīng)驗如下。

1 治病求本 扶正祛邪

1.1 本于人 本于陰陽 本于原發(fā)皮損《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“人以天地之氣生,四時之法成”“夫百病之始生也,極微極精,必先入結(jié)于肌膚”,又曰:“陰陽者,天地之道也……治病必求于本”。本,即人、陰陽、皮損,解決皮膚科的臨床矛盾,在治病過程中應(yīng)分清疾病的主、次矛盾,以及同一矛盾的主、次方面。

1.1.1 本于人中醫(yī)治病是治人的病,始終堅持以患者為本,謹(jǐn)守病機(jī),主要體現(xiàn)在辨證論治上,辨證論治的本質(zhì)即因人、因時、因地制宜。導(dǎo)師歐陽曉勇教授提出臨證二十四字訣,其中提到:“謹(jǐn)守病機(jī),三因制宜”。他在診治皮膚病過程中,重視皮損辨治,更關(guān)注患者的主觀感受,如瘙癢、疼痛、麻木等,《類經(jīng)》云:“熱盛則瘡?fù)?熱微則瘡癢”?！毒霸廊珪吩?“氣虛則麻,血虛則木”。因發(fā)知受,發(fā)則可辨,以人為本,更要本于其主觀感受,而后本于陰陽。

1.1.2 本于陰陽《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出:“善診者,察色按脈,先別陰陽”。陰陽作為八綱辨證之總綱,臨床上辨識證候的過程即為辨別陰陽的過程。李曰慶教授[1]在論著中提出“陰陽是外科疾病辨證的總綱”,中國當(dāng)代皮外科泰斗趙炳南先生提出:“皮膚病首辨陰陽”[2],歐陽教授臨證二十四字訣中提到:“病證兼辨,首辨陰陽”。可見,陰陽是皮病診療的根本,首即可辨原發(fā)皮損之陰陽。

1.1.3 本于原發(fā)皮損皮損是皮膚病最直觀的體征,具有關(guān)鍵性的診斷意義,其可分為原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損2大類。皮膚病理改變直接導(dǎo)致的皮損稱為原發(fā)皮損,其首發(fā)特征提示著疾病類型、感邪類型及疾病的預(yù)后,其首發(fā)部位可體現(xiàn)邪氣首先所侵?jǐn)_的穴位、經(jīng)絡(luò)、臟腑等,有效地指導(dǎo)臨床治療。換言之,原發(fā)皮損是皮膚病診療中獨(dú)有的“本”,故治療皮膚病還應(yīng)擇求原發(fā)皮損之本,在此基礎(chǔ)上才能探求扶正祛邪之要。

1.2 扶正氣 去邪氣《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”。《金匱要略》云:“若五臟元真通暢,人即安和……若人能養(yǎng)慎……不遺形體有衰,病則無由入其腠理”?？梢?正氣在疾病發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用,而邪氣是導(dǎo)致皮膚疾病發(fā)生的重要條件。邪氣傷人,必然引起邪正相爭,要求臨床上準(zhǔn)確識別五臟虛實、正邪緩急,正確運(yùn)用補(bǔ)瀉五臟、扶正祛邪的治法,如扶正用于各種虛證,祛邪則用于各種實證,攻補(bǔ)兼施和先后攻補(bǔ)用于虛實夾雜之證,按正邪的輕重緩急可有扶正兼祛邪與祛邪兼扶正的不同,以及先扶正后祛邪與先祛邪后扶正的不同,達(dá)到“以平為期”的目的。

2 辨證求機(jī) 標(biāo)本先后

2.1 同病同治 異病異治“方隨法出,法隨證立”?！白C”是疾病一定階段病位、病性、病勢等的反映。病機(jī)通過證候反映于外,通過辨證識別疾病的病機(jī)、抓住證候的本質(zhì),則可確立治法。當(dāng)相同的疾病表現(xiàn)出不同的癥狀,但病機(jī)相同時,可運(yùn)用相同治法,如小柴胡湯證,“但見一證便是,不必悉具”。反之,當(dāng)不同疾病即使表現(xiàn)出相同的癥狀,但病機(jī)不相同時,也要采用不同治法。相比于同病異治、異病同治,同病同治、異病異治是臨床最普遍的治療思路,用于皮膚病亦然。

2.2 同病異治同病異治即同一種皮膚病,因所反映出來的兼證不同,采取不同的治法。《金匱要略》中,如“百合狐惑陰陽毒病脈證并治”第10條:“狐惑之為病,狀如傷寒……蝕于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之”。第11條:“蝕于下部則咽干,苦參湯洗之”。狐惑病總由濕熱蟲毒所致,前者為濕熱之邪從氣道上蝕其咽,故用甘草瀉心湯清熱解毒化濕以解之;后者為濕熱之邪從谷道蝕其肛門,故用苦參湯燥濕解毒殺蟲。同病異治運(yùn)用于皮膚科,如同樣為濕疹,但結(jié)合其癥狀、體征、舌脈等辨證求因,可選擇不同的內(nèi)服、外洗、針灸等治法。

2.3 異病同治異病同治即幾種不同的疾病,因其發(fā)展過程中出現(xiàn)了相同的病機(jī),采用相同的治法?！督饏T要略》中,對腎氣丸的論述有5條,分別敘述腳氣、虛勞腰痛、微飲、消渴、轉(zhuǎn)胞5種病機(jī)均屬腎氣、腎陽不足所致的疾病,故皆用腎氣丸溫化腎氣、腎陽以解之。又如五苓散,《金匱要略》中對其論述有3條,但無論是下焦飲逆所致悸吐眩,還是氣不化津所致小便不利,病機(jī)均屬膀胱氣化不利,水液內(nèi)盛而致,皆可用五苓散化氣利水,氣機(jī)復(fù)則諸癥自除。歐陽教授對于該治則的運(yùn)用頗廣,如在治療陽虛寒凝、瘀血阻滯所致的硬皮病、口周皮炎、痤瘡和肢端型白癜風(fēng)時,常用溫經(jīng)湯來治療,取得較好的效果。他常教導(dǎo),辨證求機(jī)以明確治則治法,必不可忽視表里、新舊、邪結(jié)等病治療的標(biāo)本先后。

2.4 表里病 新舊病 邪結(jié)病

2.4.1 表里病《金匱要略》云:“問曰:病有急當(dāng)救里、救表者……急當(dāng)救表也”。即表里同病時,應(yīng)辨別病情的緩急,急則先治,緩則后治。一般來說,表里同病時,當(dāng)先解表,恢復(fù)人體與外界的溝通平衡,避免表邪內(nèi)陷,造成皮膚病纏綿難愈;若病變范圍廣泛,單解表則里證不去,單治里則外邪不解,則需表里同治;先治里后解表為治療表里同病的變法,提示臨證時要懂得變通,應(yīng)根據(jù)表里病的輕重緩急來決定其治療的先后[3]。皮膚病的發(fā)病機(jī)制由表及里主要為營衛(wèi)失和,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞,臟腑失和。人體是一個有機(jī)的整體,“有諸外,必本諸內(nèi)”,凡皮膚病,皮損雖表現(xiàn)在外,但其主要矛盾在于內(nèi),故皮膚病的診治,應(yīng)視其外在皮損和內(nèi)在臟腑病變緩急而決定施治的先后,牢記“內(nèi)因是變化的根本,外因是變化的條件”。

2.4.2 新舊病《金匱要略》云:“夫痼疾,加以卒病,當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾也”。新舊病的論治亦分先后緩急,舊病病勢緩,少變,難以速愈,不能急治;新病病勢急,易變,其病相對易除,緩治易生變[1]。故當(dāng)新舊病同病時,當(dāng)先治其新疾,再治其舊病。皮膚病中如慢性濕疹等病程長、易反復(fù)的疾病,當(dāng)舊皮損還未完全治愈,又有新皮損出現(xiàn)時,應(yīng)先控制新發(fā)皮損,再予治療舊皮損。

2.4.3 邪結(jié)病邪即致病邪氣;“結(jié)”即邪氣與人體臟腑經(jīng)絡(luò)膠著,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,病邪結(jié)聚而形成的病證。據(jù)所“結(jié)”病位的不同,可形成不同的病證,如《靈樞》曰:“虛邪之中人也……搏于脈中,則為血閉不通,則為癰……搏于皮膚之間……則為癢”。根據(jù)所“結(jié)”病因、病機(jī)的不同,張仲景將其概括為熱結(jié)、冷結(jié)、邪結(jié)、陽結(jié)和陰結(jié)5類,其中熱與水結(jié)可用豬苓湯,熱與血結(jié)可用桃核承氣湯,熱與痰結(jié)可用小陷胸湯;陽結(jié)可用承氣湯類方;冷結(jié)、陰結(jié)可用四逆輩[4]。皮膚病,凡肉眼能及的皮損,從一定程度上看,亦是邪結(jié)于內(nèi)而顯像于外或邪結(jié)于表的一種表現(xiàn),可通過識別“結(jié)”的病因、病位和病機(jī)辨證施治而取效。辨明病機(jī),確定治法,識得先后,即可動手施治。

3 八法齊備 勿忘托補(bǔ)

3.1 清熱 祛濕 祛風(fēng) 溫通 活血 軟堅 潤燥 補(bǔ)益 八法齊備皮膚之所以發(fā)病,外邪是其外在條件,內(nèi)虛才是其發(fā)病的根本?！疤摗卑砝聿幻?、衛(wèi)氣不充、五臟元真不暢等,“邪”包括外感六淫之邪、毒邪、內(nèi)生五邪等。皮膚病發(fā)生的病機(jī)主要有邪客肌表、經(jīng)絡(luò)失疏、腠理失養(yǎng)。

邪客于肌表,可化熱、化濕、化火、化燥、生風(fēng),故皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、鱗屑、瘙癢等,此時可分別運(yùn)用清熱、祛濕、潤燥、祛風(fēng)等治法,使邪自表而解。若邪氣深入,血脈相傳,傷于經(jīng)絡(luò),則易導(dǎo)致津凝、血瘀、痰飲,而出現(xiàn)色斑、丘疹、結(jié)節(jié)等皮損,此時可運(yùn)用活血、溫通、軟堅等治法,使邪氣自經(jīng)絡(luò)而解。皮膚肌腠功能的正常運(yùn)行,依靠臟腑的滋養(yǎng),若臟腑功能失調(diào),五臟元真失暢,可致氣血不足,或致經(jīng)絡(luò)失疏,均可導(dǎo)致皮膚肌腠失養(yǎng),從而出現(xiàn)一系列皮損,此時需運(yùn)用補(bǔ)益、溫通等治法,增強(qiáng)臟腑功能,補(bǔ)益氣血,防邪深入。歐陽教授靈活運(yùn)用上述八種治法治療皮膚病,皆受程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中的“八法”啟發(fā),結(jié)合《金匱要略》雜病治法,隨證治之。

3.2 以法 病 方類方 勿忘托補(bǔ)對于皮膚病的治療,歐陽教授還強(qiáng)調(diào)應(yīng)透過皮損表象看到內(nèi)在經(jīng)絡(luò)臟腑病變的本質(zhì),四診合參以確定證型,進(jìn)而確立治法,以此來遣方用藥;或抓住某類疾病的共同點,直取其病以遣方用藥。歐陽教授喜用經(jīng)方治療皮膚病,通過經(jīng)方范式可類推其他時方、驗方,以此指導(dǎo)臨床遣方用藥,其常用經(jīng)方可歸納為21首桂枝類方、18首附子類方、14首當(dāng)歸類方、8首黃芪類方以及8首柴胡類方。其中如柴胡類方多用于肝膽氣機(jī)升降不利之證,表現(xiàn)為皮損多發(fā)于肝膽經(jīng)循行部位,或皮損左右不相對稱,或上熱下寒,或病實體虛等,提出扶正為和,祛邪為解。皮膚病纏綿難愈,應(yīng)關(guān)注正虛,托法和補(bǔ)法是皮膚科常法,正勝則邪退,養(yǎng)正積自消,不可偏廢。還需注意的是,應(yīng)明確未病先防在皮膚病防治的重要性。

4 未病先防 安全取效

4.1 五臟六腑經(jīng)絡(luò)脈證的先后歐陽教授提出“臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說”是《金匱要略》的立論觀點,臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化是有時間空間秩序的,雜病包括皮膚病的辨治應(yīng)遵循“五臟不平乃因六腑壅滯”的規(guī)律,臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的辨證應(yīng)以脈證為根本,以四診合參為依據(jù)。

對于“先后”,既有時序概念,又有因果之理[5],在辨證施治上更有先治后治之不同,如治療表里同病的“先后”、治療卒病痼疾的“先后”等。脈癥合參是張仲景臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的一大特點,其可根據(jù)脈象診斷疾病,如“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞”;推測病因,如“腹中痛,其脈當(dāng)沉,若弦,反洪大,故有蛔蟲”;闡明病機(jī),如“瘧脈自弦,弦數(shù)者,多熱;弦遲者,多寒”;指導(dǎo)治療,如“弦小緊者下之差”;判斷預(yù)后,如“脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水……水病脈出者,死”等,指導(dǎo)皮膚病的治療亦可絲絲入扣。

4.2 劑型 煎煮 服藥 護(hù)理的選擇皮膚病的治療,中醫(yī)藥以內(nèi)外合治為主。外治藥物有粉劑、溶液劑、乳劑等,“干對干,濕對濕”為其基本使用原則,即滲出較多的皮損用溶液劑;滲出較少的皮損用乳劑或糊劑等。歐陽教授認(rèn)為皮膚病內(nèi)服藥的煎煮以“多泡少煮”為要,服藥應(yīng)“先食后藥”,無論內(nèi)治還是外治,都應(yīng)以安全有效為原則,以患者為本,選擇適合的藥物及治法。皮膚病治療中護(hù)理也是關(guān)鍵一環(huán),如飲食調(diào)護(hù)方面,《金匱要略》云:“凡飲食滋味,以養(yǎng)于生,食之有妨,反能有害”,即利于預(yù)防或治療疾病的食物應(yīng)多食,而易致疾病發(fā)生或加重的食物應(yīng)忌食或少食,如多食黑色食物利于促進(jìn)白癜風(fēng)向愈,食酸性食物則會誘發(fā)或加重病情,所以白癜風(fēng)患者應(yīng)多食黑色食物,忌食酸性食物。

5 醫(yī)案舉例

劉某,女,42歲。2022年2月14日初診。主訴:右手大魚際紅斑、膿皰伴瘙癢5個月?；颊?個月前無明顯誘因右手大魚際出現(xiàn)片狀紅斑,可見少量膿皰,伴瘙癢,未予重視?，F(xiàn)上述癥狀加重,紅斑范圍擴(kuò)大,瘙癢劇烈,至云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診?？滔掳Y見:右手大魚際片狀局限性紅斑,膿皰破潰結(jié)痂,大量鱗屑,伴劇烈瘙癢。飲食可,眠稍差,大便溏,2～3次/d,小便正常。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:掌跖膿皰病;中醫(yī)診斷:瘑瘡(濕熱毒瘀,兼氣化不利證)。治法:清熱利濕,化瘀解毒,溫陽化氣。方藥:薏苡附子敗醬散合五苓散加味:薏苡仁30 g,附片(顆粒)30 g,敗醬草30 g,茯苓20 g,豬苓10 g,鹽澤瀉30 g,麩炒白術(shù)15 g,桂枝15 g,肉桂20 g,姜黃10 g。4劑。服藥方法:冷水泡藥1 h,小火煮開10 min,每次150 ml,沖服附片顆粒、每劑2 d,每天3次,飯后溫服。外治:鹵米松乳膏1支,外用,每天2次。

2022年2月22日復(fù)診:患者訴紅斑范圍縮小,無新膿皰,鱗屑減少,瘙癢減輕。納眠尚可,大便仍溏,1次/d,小便調(diào)暢。舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈細(xì)。效不更方,守上方加山藥60 g健脾益氣,滲濕止瀉。

按語:掌跖膿皰病在《皮膚性病學(xué)》[6]中歸屬于膿皰型銀屑病,是指成批發(fā)生在紅斑基礎(chǔ)上的小膿皰,皮損局限于手掌及足跖,對稱分布,掌部好發(fā)于魚際和小魚際。掌跖膿皰病屬中醫(yī)“瘑瘡”范疇[7]?！隘啹彙背鲎浴吨夂蠓健肪砦?發(fā)病以稟賦不耐,飲食失節(jié),損傷脾胃,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)?；療釣閮?nèi)因;以外感風(fēng)邪為外因;內(nèi)外兩邪相合,風(fēng)濕熱毒浸淫肌膚而致此病。該案患者右手大魚際紅斑、膿皰破潰結(jié)痂,伴有鱗屑,此為“肌膚甲錯”之征;病情易反復(fù)發(fā)作,為濕邪膠著難解之征;久病致虛,故見脈細(xì)弦。歐陽教授從“癰”論治掌跖膿皰病,異病同治,謹(jǐn)守病機(jī),病證兼治[7]。此案方選薏苡附子敗醬散合五苓散加味?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第3條:“腸癰之為病,其身甲錯……薏苡附子敗醬散主之”。方中薏苡仁,《本草新編》言其:“感土氣而生,故利氣又不損陰……得地之燥氣,兼稟乎天之秋氣”,取其健中氣,補(bǔ)脾土以制水濕,同時清熱排膿而不傷真陰之意,一治濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)所致的癰瘡;二治大便稀溏?！堕L沙藥解》言敗醬草:“善破瘀血,最排癰膿”。取其排膿逐瘀之功,除膿破瘀以促進(jìn)皮損向愈。方中附子二分,用量最少,可知其意不在回陽救逆,而在于溫陽以行氣,氣行則血行,一為血行則瘀散;二則氣血來復(fù),肌膚得養(yǎng);三則謹(jǐn)防溫?zé)崽^,熱盛肉腐,加重病情。五苓散出自張仲景《傷寒雜病論》,主治膀胱氣化不利之蓄水證,用于此案,一取其淡滲健脾以利濕,濕去則熱孤,熱無所依,則濕熱俱從小便去,濕熱去則氣血行,氣血行則肌膚得養(yǎng);二則取其利小便以實大便之意,改善患者大便溏。經(jīng)曰:“淡味滲泄為陽”,茯苓、豬苓甘淡入肺而通膀胱以利水;“咸味涌泄為陰”,澤瀉甘咸,與二苓合利水濕;“益土所以制水”,白術(shù)苦溫健脾燥濕以制水,如《本草經(jīng)解》言:“術(shù)性溫,稟天陽明之燥氣……稟地中正之土味”“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,故用桂枝辛熱以溫陽化氣。先哲有曰:“水之得以安流者,土為之堤防也,得以長流者,火為之蒸動也;無水火無以附,無火則水不行”,故歐陽教授加用肉桂,熱因熱用,加強(qiáng)其溫陽化氣之功,引熱入膀胱以化其氣,使?jié)駸嶂敖詮男”愣ァW陽教授常于處方中加入引經(jīng)藥以引藥直達(dá)病所,患者皮損發(fā)于上肢,而姜黃善于行肢臂而活血利痹止痛,《玉楸藥解》云:“姜黃……破血化癥,消腫敗毒,破瘀血宿癥”,故歐陽教授用姜黃以破血通經(jīng),行氣活血。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn),紅斑縮小,鱗屑減少,納眠尚可,大便仍溏,日一行,小便正常。舌紅苔黃微膩,脈細(xì)。導(dǎo)師審其病機(jī)與病性,效不更方,原方基礎(chǔ)上加山藥60 g,一者補(bǔ)中氣,長肌肉,生肌以斂瘡;二者健脾滲濕以實大便。本案患者掌跖膿皰病方選《金匱要略》中治療腸癰的薏苡附子敗醬散和治療太陽蓄水證的五苓散,將異病同治的治療原則及經(jīng)方用于治療皮膚病,證明方證對應(yīng),方機(jī)對應(yīng)是臨床治療取效的關(guān)鍵。