早期康復(fù)護(hù)理對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

林敏，吳文永

福建省立醫(yī)院，福州 350001

膝關(guān)節(jié)周圍骨折為臨床多見骨折類型，占全部創(chuàng)傷骨折的40%，而且發(fā)生骨折后患者的運(yùn)動能力明顯下降，可能伴隨韌帶損傷及神經(jīng)損傷[1]。手術(shù)治療是臨床中的首選治療方法，能夠有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。但是患者術(shù)后康復(fù)時間較長，需要臥床靜養(yǎng)，極易發(fā)生回流受阻、膝關(guān)節(jié)腫脹及壓瘡等情況，影響患者的手術(shù)效果和生活質(zhì)量[2]。護(hù)理干預(yù)在患者術(shù)后康復(fù)中扮演著重要角色，可以改善患者的身心狀態(tài)[3]。相關(guān)研究顯示，患者術(shù)后越早接受康復(fù)護(hù)理，預(yù)后效果越好。一般護(hù)理干預(yù)內(nèi)容少，存在同質(zhì)化問題。而早期康復(fù)護(hù)理為臨床中的新型護(hù)理方法，其核心理念為快速康復(fù)理念，通過盡早給予患者術(shù)后支持來加速康復(fù)進(jìn)程，降低患者的術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，縮短患者的恢復(fù)時間，改善患者的恢復(fù)效果[4]。早期康復(fù)護(hù)理在臨床各類手術(shù)中均有較好的應(yīng)用，但是在膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者中的研究較少。鑒于此，本研究特以2022 年12 月至2023 年12 月福建省立醫(yī)院收治的100 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)患者作為研究對象，進(jìn)行如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2022 年12 月至2023 年12 月福建省立醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h 內(nèi)入院的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；閉合性骨折；符合手術(shù)適應(yīng)證；臨床資料完整；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。缓喜⒕?、認(rèn)知障礙；合并凝血功能障礙；血流動力學(xué)不穩(wěn)定。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用盲摸雙色球法均分為試驗(yàn)組和對照組，各50 例。

對照組行一般護(hù)理干預(yù)：對患者進(jìn)行健康教育，介紹膝關(guān)節(jié)周圍骨折的疾病知識及治療方法等。并說明藥物治療的重要性和遵醫(yī)囑服藥的必要性。根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)。并告知患者術(shù)后的常見并發(fā)癥及預(yù)防處理方法。讓患者盡早下床運(yùn)動，完成康復(fù)訓(xùn)練。

試驗(yàn)組加用早期康復(fù)護(hù)理：（1）肢體擺放：在手術(shù)完成后，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行患肢擺放，保持外展。在雙腿間擺放軟墊或枕頭使膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)具有一定的彎曲。在膝蓋下方擺放軟墊，減少下肢外旋的情況發(fā)生。術(shù)后1 d 后指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢運(yùn)動，給予患者三點(diǎn)支撐并抬高臀部。術(shù)后3 d 指導(dǎo)患者抬高患肢，使其略高于心臟水平位置，減少靜脈回流的阻力。（2）被動訓(xùn)練：在訓(xùn)練前先進(jìn)行熱敷，熱敷時間為10 min 左右，術(shù)后7 d 讓患者完全屈膝訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容為：雙手置于膝上10 cm 并握拳緩抬，足跟后滑，初始練習(xí)角度較小，后續(xù)逐漸抬高至呈直角。術(shù)后1周進(jìn)行髕骨訓(xùn)練，在訓(xùn)練后采用冰敷使肌緊張情況得到緩解。（3）主動訓(xùn)練：術(shù)后24 h 讓患者完成腘繩肌收縮訓(xùn)練，讓患者將足尖向下，將足跟上提，保持大腿保持緊繃，每次10 s。以8 次為一組，每日3 組。如患者能夠耐受，可以適當(dāng)添加沙袋。并指導(dǎo)患者完成膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，讓患者進(jìn)行分離、旋轉(zhuǎn)及擺動，并指導(dǎo)患者對腿部肌群及腳趾肌群進(jìn)行訓(xùn)練，使患者的足部功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者負(fù)重行走。術(shù)后21 d讓患者進(jìn)行股四頭肌抗阻訓(xùn)練與直腿抬高訓(xùn)練。通過對抗重力進(jìn)行伸展膝關(guān)節(jié)完成抗阻。術(shù)后1 個月指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練?；颊哓?fù)重重量應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步完成日常生活能力訓(xùn)練，包括穿衣、洗漱等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能 以美國特種兵外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分評估，包括疼痛、運(yùn)動功能、關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)屈膝畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6 個維度，量表為百分制，分?jǐn)?shù)和膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

1.3.2 日常生活能力 以Barthel 指數(shù)評估，量表包括如廁、步行、上下樓梯等10 個條目，每個條目5～15 分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)和日常生活能力呈正相關(guān)。

1.3.3 生活質(zhì)量 以36 項(xiàng)簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評估，量表包括8 個維度，滿分100 分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.4 疼痛情況 以數(shù)字評定量表（NRS）評估，總分0～10 分，分為劇痛（7～10 分）、中等疼痛（4～6 分）、輕微疼痛（1～3 分）及無痛（0 分）。疼痛率=（劇痛＋中等疼痛）例數(shù)/組例數(shù)×100%。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括畸形、下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組男女比例28 ∶22，年齡24～77 歲，均值（53.66±5.61）歲；病變位置：髕骨21 例、股骨髁間17 例，其他12 例。對照組男女比例27 ∶23，年齡25～75 歲，均值（53.72±5.85）歲；病變位置：髕骨23 例，股骨髁間16 例，其他11 例。比較兩組一般資料（P＞0.05）。

2.1 膝關(guān)節(jié)功能比較 干預(yù)前，兩組HSS 膝關(guān)節(jié)各子項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組HSS 膝關(guān)節(jié)各子項(xiàng)評分均較干預(yù)前提高，且試驗(yàn)組評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量比較（分）

2.2 日常生活能力比較 干預(yù)前，兩組Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組Barthel 指數(shù)均較干預(yù)前提高，且試驗(yàn)組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SF-36評分均較干預(yù)前提高，且試驗(yàn)組評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 疼痛情況比較 試驗(yàn)組中等疼痛10 例、輕微疼痛28 例、無痛12 例，對照組劇痛2 例、中等疼痛19 例、輕微疼痛感26 例、無痛3 例。試驗(yàn)組疼痛率為20.0%（10/50），低于對照組的42.0%（21/50）（χ2=5.657，P=0.017）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬2 例、下肢深靜脈血栓1 例，對照組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬4 例、下肢深靜脈血栓4 例、畸形2 例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%（3/50），低于對照組的20.0%（10/50）（χ2=4.332，P=0.037）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折屬于骨科多見疾病，患者多存在膝關(guān)節(jié)僵化的情況。膝關(guān)節(jié)為人體活動及支撐的重要關(guān)節(jié)，在損傷后需要較長的恢復(fù)時間[5]。而且，隨著當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，導(dǎo)致交通意外及高空跌落的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍骨折的發(fā)生率明顯提高。手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的一線治療方法，但是手術(shù)為有創(chuàng)治療，會導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后出現(xiàn)疼痛和腫脹，可能出現(xiàn)炎性反應(yīng)，并影響術(shù)后生活質(zhì)量[6]。而且患者需要較長時間進(jìn)行康復(fù)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，如何縮短術(shù)后的康復(fù)時間，提高康復(fù)效果是當(dāng)前的重要研究方向。有鑒于此，本研究分析早期康復(fù)護(hù)理對改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者預(yù)后的作用。

本研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、生活質(zhì)量、疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明早期康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好。分析原因?yàn)椋涸缙诳祻?fù)護(hù)理能夠在患者骨痂形成的重要階段進(jìn)行干預(yù)和支持。通過對患者肢體進(jìn)行擺放可以在一定程度上避免下肢靜脈血栓的形成，并強(qiáng)化患者的舒適程度[7]。而被動訓(xùn)練能夠在患者術(shù)后早期無法進(jìn)行主動訓(xùn)練時進(jìn)行干預(yù)，讓患者機(jī)體受到良性訓(xùn)練，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]。而且盡早進(jìn)行康復(fù)可以使組織液被快速吸收，緩解肢體腫脹，促進(jìn)骨折快速愈合，有效避免肌肉萎縮。而抗阻訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練能夠強(qiáng)化患者膝關(guān)節(jié)肌肉和神經(jīng)的恢復(fù)，避免畸形及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，并強(qiáng)化患者膝關(guān)節(jié)功能[9]。而且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高患者的肌肉張力，提高肌肉的興奮性，避免肌肉和結(jié)締組織攣縮。同時，試驗(yàn)組方法對提高相關(guān)組織新陳代謝具有重要作用，能夠使血液回流速度提高。快速修復(fù)受損組織，減輕患者的術(shù)后疼痛程度[10-11]。而患者疼痛感降低后能夠提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，形成良性循環(huán)。患者膝關(guān)節(jié)功能改善后，對生活質(zhì)量及日常生活能力的影響降低，有效改善患者的預(yù)后。鄧以林[12]將早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)患者，其研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理能夠改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力及生活質(zhì)量，緩解疼痛，減少并發(fā)癥。