醒腦啟闔調(diào)樞針法配合中藥熱奄包外敷治療中風(fēng)的臨床效果

楊檢妹，劉蓉，陳波

貴州省安順市中醫(yī)院針灸推拿科，安順 561000

中風(fēng)又稱腦卒中，為常見腦血管病變，以半身不遂、口舌歪斜、突然昏撲等為主要表現(xiàn)，具有較高死亡率與致殘風(fēng)險(xiǎn)。本病的病因較為復(fù)雜，高血壓、腦淀粉樣病變、病理性小血栓形成等因素均可導(dǎo)致該疾病的發(fā)生[1]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制差異，臨床將其分為腦梗死與腦出血兩類，前者主要治療方法包括靜脈、動脈溶栓與抗凝治療，后者以調(diào)整血壓、降顱壓、止血等為主。但經(jīng)急救治療后，中風(fēng)患者還需堅(jiān)持康復(fù)治療，以幫助肢體運(yùn)動功能的重建，降低后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，雖然中風(fēng)的病位在腦，但治療時(shí)仍需兼顧不同臟腑的盛虛。醒腦開竅針是針對“竅閉神匿”之病機(jī)而形成的針法，有疏經(jīng)通絡(luò)、醒腦開竅等功效，對中風(fēng)患者的運(yùn)動障礙有顯著改善作用[4-5]。醒腦啟闔調(diào)樞針法起源于中醫(yī)針法治療中風(fēng)的相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘，分為醒腦穴組（3 個(gè)穴位）、啟闔穴組（5 個(gè)穴位）、調(diào)樞穴組（4 個(gè)穴位）共3 個(gè)小穴組，其中醒腦穴組通過針刺百會穴、水溝穴及中沖穴，具有開竅醒腦的功效，能有效恢復(fù)患者的神志乃至機(jī)體的整體功能；啟闔穴組通過針刺頰車穴、肩髃穴、曲池穴、合谷穴和地倉穴，能調(diào)節(jié)氣血陰陽；調(diào)樞穴組通過針刺環(huán)跳穴、懸鐘穴、風(fēng)市穴、陽陵泉穴，具有行氣活血的功效，能保護(hù)血腦屏障的周細(xì)胞，調(diào)節(jié)血腦屏障功能，維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。中藥熱奄包是以熱力促使藥氣進(jìn)入患者體內(nèi)的一種外治療法，具有行血散瘀、舒筋活絡(luò)等功效，在中風(fēng)患者中有重要應(yīng)用，具有改善肢體靜脈循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的功效，現(xiàn)已成為中風(fēng)患者常用的治療手段。通過查閱文獻(xiàn)資料，臨床關(guān)于醒腦啟闔調(diào)樞針法配合中藥熱奄包外敷治療中風(fēng)病的研究較少，關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的療效尚存在爭議。鑒于此，本研究選擇2021 年1 月至2022年6 月我科收治的86 例中風(fēng)病患者，對醒腦啟闔調(diào)樞針法與中藥熱奄包外敷聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021 年1 月至2022 年6 月安順市中醫(yī)院針灸推拿科收治的86 例中風(fēng)患者作為研究對象。本研究符合赫爾辛基宣言。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血及缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②符合“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”、“中風(fēng)-中臟腑”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③處于恢復(fù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥，病情基本穩(wěn)定；④意識清晰，可正常溝通并配合研究；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重腦部疾病，如腦腫瘤、外傷等；②有臟器功能不全者；③伴精神疾病者；④有本研究治法相關(guān)禁忌者，或耐受性較差者。

1.2 方法 兩組均參考相關(guān)指南[6-7]，腦梗死以靜脈、動脈溶栓與抗凝治療，腦出血以調(diào)整血壓、降顱壓、止血等為主的規(guī)范治療，有基礎(chǔ)疾病者根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方法，以穩(wěn)定病情。在病情穩(wěn)定的情況下，對照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，開展偏癱肢體綜合訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，以及運(yùn)動療法、傳統(tǒng)針刺療法等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增用醒腦啟闔調(diào)樞針法及熱奄包外敷治療。兩組均持續(xù)治療4 周以上。

1.2.1 醒腦啟闔調(diào)樞針法（1）按照針法的治療原則分別選用規(guī)格為0.22 mm×25 mm 及0.30 mm×50 mm 順和牌針灸針，確定取穴與手法。以百會（取0.3 mm×40 mm 規(guī)格的毫針向后15°斜刺1 寸，得氣后實(shí)施捻轉(zhuǎn)法，捻轉(zhuǎn)頻率維持在200 次/min，以患者感受到頭皮局部酸麻脹感，酸麻脹感甚至擴(kuò)散至全頭部為宜）、水溝（取規(guī)格為0.3 mm×25 mm 的毫針，進(jìn)針時(shí)針尖應(yīng)向鼻中隔方向斜刺0.4～0.5 寸，得氣后實(shí)施捻轉(zhuǎn)瀉法，使得進(jìn)針部位出現(xiàn)明顯脹感，對穴位的刺激程度以患者眼球濕潤甚至流淚為宜）、中沖（選取規(guī)格為0.3 mm×25 mm 的毫針淺刺0.1 寸，得氣后不行捻轉(zhuǎn)提插手法）、風(fēng)市（取0.3 mm×50 mm毫針，直刺1～1.5 寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，以大腿周圍有明顯酸脹感為宜）、陽陵泉（取0.3 mm×50 mm 毫針，直刺1～1.5 寸，得氣后實(shí)施平補(bǔ)平瀉法，以有明顯酸麻脹感為宜）、環(huán)跳（取0.3 mm×75 mm 毫針，采用直切進(jìn)針法直刺2～3 寸，得氣后實(shí)施平補(bǔ)平瀉法，以局部酸麻脹感為宜）、懸鐘（取0.3 mm×40 mm 毫針，直刺0.5～0.8 寸，得氣后實(shí)施平補(bǔ)平瀉手法，以局部酸麻脹感為宜）、肩髃（取0.3 mm×50 mm 毫針，針尖以30°～45°角向著三角肌方向斜刺穴位，針刺深度為0.8～1.5 寸，得氣后以捻轉(zhuǎn)提插手法進(jìn)行平補(bǔ)平瀉，以局部酸麻脹感為宜）、合谷（取0.3 mm×40 mm 毫針，直刺0.5～1 寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉手法，以掌部出現(xiàn)明顯酸麻脹感為宜）、曲池（取0.3 mm×50 mm 毫針，直刺1～1.5 寸，得氣后進(jìn)行平補(bǔ)平瀉法，以手肘周圍出現(xiàn)明顯酸麻脹感為宜）、頰車與地倉（取0.3 mm×25 mm 毫針，平刺進(jìn)針，頰車穴處針尖方向指向地倉穴，地倉穴處的針尖方向指向頰車穴，行頰車向地倉透刺0.5～0.8 寸，得氣后進(jìn)行平補(bǔ)平瀉法，以局部出現(xiàn)酸麻脹感為宜）為主穴，除中沖為雙側(cè)穴位外，其他僅取患側(cè)穴位。（2）指導(dǎo)患者正確擺放體位，患側(cè)面向操作者，充分顯露針刺穴位并予以常規(guī)消毒。（3）準(zhǔn)確定位后，按上述手法進(jìn)行針刺，諸穴得氣后，間隔10 min 予以補(bǔ)瀉手法行針1 次，2 min/次，留針30 min/次，5 次/周，14 d 為一個(gè)療程。

1.2.2 熱奄包外敷（1）組方為丹參30 g、川芎30 g、紅花30 g、赤芍30 g、吳茱萸30 g、當(dāng)歸30 g，研磨成粉后裝入專用棉布袋。（2）治療前，采用電熱恒溫箱加熱，溫度以40～45℃左右為宜，外敷前進(jìn)行測試，根據(jù)患者耐受情況確定熱敷溫度。（3）行中藥熱奄包外敷，期間注意觀察局部是否存在過敏反應(yīng)，持續(xù)1～2 h。（4）熱敷結(jié)束后，使用溫水進(jìn)行擦洗，操作時(shí)要求動作輕柔，以免對外敷區(qū)域的皮膚造成損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后運(yùn)動功能，采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[9]進(jìn)行評分。FMA 量表包括上肢33 個(gè)項(xiàng)目，下肢17 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)為0～2 分，上肢總分66 分，下肢總分34 分，得分與肢體運(yùn)動功能呈正相關(guān)。

（2）比較兩組治療前后靜脈血流量，采用多普勒血流探測儀（美迪信達(dá)）進(jìn)行檢測，主要選擇股總靜脈、肱靜脈、橈靜脈。

（3）比較兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[10]評分、Barthel 指數(shù)[11]。其中，NIHSS 量表包含意識水平、語言、上下肢運(yùn)動、感覺、面癱、共濟(jì)失調(diào)等內(nèi)容，總分42 分，得分與神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)；Barthel指數(shù)量表包括修飾、洗澡、上下樓梯、進(jìn)食狀況、平地行走、穿衣服、床椅轉(zhuǎn)移、上廁所狀況、大便控制、小便控制10 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)為10 分，總分100 分，得分與生活能力呈正相關(guān)。

（4）比較兩組康復(fù)治療效果。參考康復(fù)治療指南[8]，從運(yùn)動能力、神經(jīng)功能等方面對患者恢復(fù)期的治療效果進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS 評分改善≥70%，運(yùn)動及生活能力顯著改善，顯效；NIHSS 評分改善30%～69%，運(yùn)動及生活能力有所改善，有效；NIHSS 評分改善不足30%，或仍有中風(fēng)病相關(guān)癥狀、后遺癥嚴(yán)重影響運(yùn)動功能、日常生活，無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組（43 例）中，男24 例，女19 例，年齡62～75 歲，平均（65.18±4.79）歲；腦出血17 例，腦梗死26 例；觀察組（43 例）中，男22 例，女21 例，年齡61～77 歲，平均（65.43±5.16）歲；腦出血16 例，腦梗死27 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

2.1 兩組FMA 評分比較 治療前，兩組FMA 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FMA 評分均比治療前改善，且觀察組FMA 的上肢與下肢功能評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組FMA評分比較（分）

2.2 兩組靜脈血流情況比較 治療前，兩組靜脈血流情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組靜脈血流情況均比治療前改善，且觀察組的血流量均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組靜脈血流參數(shù)比較（ml/min）

2.3 兩組NIHSS 評分與Barthel 指數(shù)比較 治療前，兩組NIHSS 評分與Barthel 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評分與Barthel 指數(shù)均比治療前改善，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，Barthel 指數(shù)高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS評分與Barthel指數(shù)比較（分）

2.4 兩組康復(fù)治療效果比較 觀察組康復(fù)治療的總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復(fù)治療效果比較 [例（%）]

3 討論

中風(fēng)發(fā)病與氣滯血瘀、勞累過度、五志過極等有關(guān)，根據(jù)疾病類型與病因確定治療方法，予以靜脈溶栓、止血等急救措施，能夠有效控制神經(jīng)功能損傷。中風(fēng)后恢復(fù)期采取的康復(fù)干預(yù)措施，直接關(guān)系到患者神經(jīng)功能的恢復(fù)效果以及各類后遺癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。針灸是中風(fēng)患者常用的康復(fù)治療方法，以中醫(yī)對腦出血、腦梗死病因、病機(jī)的認(rèn)識為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)與穴位的相關(guān)理論，總結(jié)各種能夠改善病情、促進(jìn)早期康復(fù)的選穴方案，形成特定的針法?！靶涯X啟闔調(diào)樞”針刺法是臨床治療腦卒中的針法之一，首次在1972 年出現(xiàn)，是石學(xué)敏院士根據(jù)“腦府”為中風(fēng)病核心病因病機(jī)創(chuàng)立的，“醒腦啟闔調(diào)樞”針法的核心診療思路認(rèn)為中風(fēng)病通常是由風(fēng)、痰、火、瘀等因素上犯腦竅，導(dǎo)致腦竅閉塞，神之大符受罹，結(jié)果閉竅神匿，人體之“神”無以正常發(fā)揮總管全身生命活動的功能。故臨床治療中風(fēng)病時(shí)，腦竅是治療關(guān)鍵點(diǎn)。“醒腦啟闔調(diào)樞”針法選用百會、水溝等作為進(jìn)針區(qū)域，能夠達(dá)到刺激頭皮、開竅醒腦等效果，且兼有治“神”之功；“啟闔”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，基于中醫(yī)對氣血陰陽運(yùn)動的理解，既往常用于痹證治療；“調(diào)樞”治則主要關(guān)注氣血津液升降的樞紐，根據(jù)中醫(yī)對“玄府”的認(rèn)識，刺激環(huán)跳、風(fēng)市等穴位，有利于維持腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。除針灸療法，中藥熱奄包也有活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之效，該技術(shù)屬于熱療范疇，通過熱力作用，促使藥物直達(dá)病所，且規(guī)避了內(nèi)服療法的胃腸刺激問題，患者的接受度較好。結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)對中風(fēng)的認(rèn)知與歷代醫(yī)者積累的經(jīng)驗(yàn)，選擇恰當(dāng)?shù)乃幏竭M(jìn)行熱奄包外敷，并施以醒腦啟闔調(diào)樞針法，對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)以及中風(fēng)相關(guān)后遺癥的防范有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，在給予持續(xù)4 周的康復(fù)治療后，兩組患者生活能力及運(yùn)動功能有不同程度的改善，經(jīng)療效評估，觀察組有效率高于對照組。盧立宏等[12]指出，采用"醒腦調(diào)樞啟闔"法進(jìn)行治療，患者總有效率顯著高于常規(guī)康復(fù)方案，與本文結(jié)論一致。相較于常規(guī)的醒腦開竅針法，觀察組所用針灸方法中增加了“調(diào)樞”、“啟闔”相關(guān)治療穴位，不同穴位主要功效的共同作用，可能是觀察組有效率更高的重要原因。例如，“醒腦”穴位中，百會為陽氣交會之要穴，有調(diào)理陽氣、益精填髓之效，水溝屬督脈，可濡養(yǎng)腦竅，激發(fā)經(jīng)氣匯聚于腦竅；“調(diào)樞”穴位中，環(huán)跳可通陽行氣，陽陵泉對筋脈失養(yǎng)引起的痙攣病癥有顯著改善作用，懸鐘可梳理肝膽經(jīng)氣機(jī)；“啟闔”穴位中，地倉、頰車可刺激陽明經(jīng)經(jīng)氣，曲池有調(diào)理臟腑、改善上肢運(yùn)動能力等效果。中藥熱奄包是臨床常見的中醫(yī)外治法之一，將預(yù)先加熱好的中藥包放在病灶部位，能促使熱奄包的熱蒸汽的“熱效應(yīng)”直接作用于病灶部位，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、除濕驅(qū)寒、調(diào)和氣血等功效。“醒腦啟闔調(diào)樞”針法與中藥熱奄包的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用能充分發(fā)揮各自的功效，進(jìn)一步提高臨床療效。

中風(fēng)患者有較高偏癱風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組FMA 的上肢、下肢功能評分明顯高于對照組，提示中藥熱奄包與針法的合用，有助于改善患者的肢體運(yùn)動功能。丁伯香等[13]發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)偏癱患者康復(fù)治療期間，增用中藥熱奄包療法后，患者FMA 評分顯著高于對照組，與本文結(jié)論一致。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后偏癱的認(rèn)識，氣虛血瘀、局部血液循環(huán)受阻等可能與運(yùn)動功能障礙的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)，故偏癱后遺癥的防治，有必要從疏通經(jīng)絡(luò)、平和氣血等方面選擇恰當(dāng)?shù)姆椒āＴ跓嵫侔慕M方中，丹參有活血祛瘀、通經(jīng)止痛等功效，且其活性成分對血液流變性、微循環(huán)等有較好的改善作用[14]；川芎、紅花等配伍，有促使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血平和等效果；輔以吳茱萸，能溫中補(bǔ)虛、疏肝理氣；全方補(bǔ)氣血、通經(jīng)絡(luò)，祛邪而不傷正，經(jīng)由熱力透入，可直接作用于患處，達(dá)到加速血液循環(huán)的效果。“醒腦啟闔調(diào)樞”針與中藥熱奄包聯(lián)合應(yīng)用能擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快局部血液流動速度，松弛局部肌肉的緊張度，調(diào)節(jié)局部神經(jīng)和肌肉的興奮性，進(jìn)而改善中風(fēng)患者的肢體功能。根據(jù)血流參數(shù)的檢測結(jié)果，觀察組血流量明顯高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了其在改善血流方面的作用價(jià)值。分析其原因是：“醒腦啟闔調(diào)樞”針法通過針刺百會穴、水溝穴、中沖穴、頰車穴、肩髃穴、曲池穴、合谷穴、地倉穴、環(huán)跳穴、懸鐘穴、風(fēng)市穴及陽陵泉穴，能標(biāo)本兼治，發(fā)揮滋肝補(bǔ)腎、醒腦開竅、活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽的功效，解除疲勞、松解肌肉局部粘連，改善機(jī)體血流循環(huán)狀態(tài)，加快血流速度；中藥熱奄包對毛細(xì)血管的擴(kuò)張具有促進(jìn)作用，能疏通腠理，加快局部血流量；“醒腦啟闔調(diào)樞”針法與中藥熱奄包聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步改善血流狀態(tài)，加快病情康復(fù)速度[15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組NIHSS 評分低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組，與既往結(jié)論[16]一致。分析其原因是：“醒腦啟闔調(diào)樞”針法能夠改善患者腦部血流灌注量，刺激和提升大腦皮層的興奮性，糾正大腦半球交互抑制狀態(tài)，重建或恢復(fù)病灶周圍神經(jīng)元，改善神經(jīng)功能和日常生活能力。中藥熱奄包能調(diào)節(jié)局部神經(jīng)的興奮性，減輕神經(jīng)功能缺損程度[17-18]。熱奄包與針法的聯(lián)合應(yīng)用，可能產(chǎn)生協(xié)同作用，改善患者的神經(jīng)功能與生活能力。

綜上所述，“醒腦啟闔調(diào)樞”針與中藥熱奄包技術(shù)合用，對中風(fēng)患者的康復(fù)治療效果有一定的提升作用，能夠增加靜脈血流量，增強(qiáng)肢體運(yùn)動功能，并可促進(jìn)生活能力與神經(jīng)功能的改善。