新生兒撫觸配合早期微量喂養(yǎng)預防早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受的效果

張柳

南平市第一醫(yī)院新生兒科，南平 353000

當前，醫(yī)療技術不斷進步，關于早產(chǎn)兒相關的診療和護理技術也顯著提高，因此，早產(chǎn)兒的死亡率明顯下降[1-2]。但是，早產(chǎn)兒普遍存在營養(yǎng)不良的情況，這對其早期營養(yǎng)及未來的生長發(fā)育均可產(chǎn)生較大影響，早產(chǎn)兒的早期喂養(yǎng)問題也逐漸成為重點關注的課題。在多種因素的影響下導致的胃腸道功能紊亂引起的一系列癥狀即被稱作新生兒喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I），在早產(chǎn)兒中此問題最為常見[3-4]。對于此種情況，臨床上通常采取腸內營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持兩種方式進行干預，經(jīng)口喂養(yǎng)、管飼喂養(yǎng)均被稱作胃腸內營養(yǎng)，胃腸外營養(yǎng)則是指經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液。早期微量喂養(yǎng)（MEF）即是胃腸內營養(yǎng)支持的一種，通常是指在新生兒出生后24 h 內以低于10～20 ml/（kg·d）的奶量進行喂養(yǎng)[3]。此方法在促進胃腸道發(fā)育、提高消化酶活性、促進消化道激素釋放、促進消化道血流量、提升胃腸道動力、促進有益菌群建立等方面均發(fā)揮了重要作用，還可降低敗血癥發(fā)生風險[4-5]。撫觸是一項護理技術，是指撫觸者利用雙手對被撫觸者全身各個部位皮膚、肌肉、骨骼進行科學有序的按摩和撫摸，利用溫和的刺激產(chǎn)生一系列生理效應。撫觸的方法由來已久，對新生兒進行撫觸，可促進新生兒各方面功能改善[6-7]。本次研究抽取目的在于分析對早產(chǎn)兒實施撫觸+早期微量喂養(yǎng)干預對其經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年9 月至2023 年9 月在我院出生的80 例早產(chǎn)兒作為研究對象。本研究符合赫爾辛基宣言。納入標準：①胎齡均低于35 周；②新生兒監(jiān)護人對研究內容知情同意，簽署同意書；③純管飼喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)與靜脈腸外營養(yǎng)相結合的方式；④生命體征平穩(wěn)；⑤出生后24 h 內入住NICU。排除標準：①監(jiān)護人拒絕入組；②患有遺傳性疾??；③患有先天性疾病；④合并腦室內出血、室蛋白軟化等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎莺喜⑾忍煨孕呐K病、先天性消化道畸形、唇腭裂等先天性疾?。虎藓喜乃佬孕∧c結腸炎、敗血癥、顱內出血、支氣管肺發(fā)育不良等嚴重并發(fā)癥。

1.2 方法 兩組新生兒均接受常規(guī)護理干預，密切關注新生兒生命體征的變化情況，每日對新生兒的頭圍以及身長進行測量，并觀察新生兒是否有腹脹或嘔吐等胃腸道癥狀，觀察和記錄其喂養(yǎng)情況，包括每次攝入奶量以及胃內殘余奶量等情況。對兩組新生兒干預時間均為14 d。

對照組新生兒在上述護理基礎上接受早期微量喂養(yǎng)干預，具體方法如下：包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）兩種干預手段，腸內營養(yǎng)：在新生兒娩出后24 h 內開始，若腸內營養(yǎng)無法滿足新生兒每日營養(yǎng)需求時則配合腸外營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)所用奶粉由雀巢有限公司生產(chǎn)，為低體重新生兒專用奶粉。第1 次喂奶時采取微量喂養(yǎng)的方案：10～20 ml/（kg·d），兩次喂奶間隔時間為3 h，并在喂奶后觀察新生兒有無腹脹、嘔吐或是排便異常等情況，若無上述不良反應后可逐漸增加喂奶量，加奶量的上限為20 ml/（kg·d）。如果未消化的殘余奶量超過其攝入奶量的1/3 時，或是其胃內容物有綠色膽汁樣物質量則需要中斷1 次。腸外營養(yǎng)應用氨基酸、脂肪乳和葡萄糖。殘余奶量=總攝入奶量-未被尿排泄的液體量。

觀察組新生兒在早期微量喂養(yǎng)的基礎上增加撫觸護理干預，具體方法如下：控制暖箱溫濕度，溫度應保持在31～33℃，濕度保持在55%～65%，應在新生兒清醒、安靜且不餓、不累的前提下進行撫觸，最佳的撫觸時間為喂奶前的0.5～1.0 h，或是喂奶后的1.5 h，也可在沐浴完畢后進行撫觸。初次撫觸時間5 min 即可，若新生兒無哭鬧等不適反應時，則可適當延長撫觸時間，最長時間為15～20 min/次，撫觸頻次：1～2 次/d。撫觸手法參照國際標準法（COT）中關于全身按摩方法的描述：先進行頭面部的撫觸，然后依次向下，到胸部、腹部，再到上肢、下肢，最后是背部。在撫觸前需要先將雙手搓熱，力度也應注意由輕到重，還要注意對大肌群進行揉搓。此外，在撫觸的過程中要注意與新生兒語言交流，以刺激新生兒的感觀。

1.3 觀察指標 ①對比兩組新生兒每日攝入熱量及奶量。熱卡計算公式：PN=（1－EN/110）×70 總腸外營養(yǎng)熱卡。②對比兩組新生兒恢復出生體重時間及每日體重增長情況。③對比兩組新生兒腸外營養(yǎng)情況。包括胃腸外營養(yǎng)時間及達足量腸內喂養(yǎng)時間。④對比兩組新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。FI 診斷參考早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南（2020）[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件包處理，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率用例（%）描述，用χ2檢驗，每日攝入熱量、奶量、恢復出生體重時間、每日體重增長情況、胃腸外營養(yǎng)時間及達足量腸內喂養(yǎng)時間均用描述，用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組新生兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.1 對比兩組新生兒每日攝入熱量及奶量 觀察組每日攝入熱量及奶量均比對照組新生兒多（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組新生兒每日攝入熱量及奶量

2.2 對比兩組新生兒體重恢復至出生時體重的時間以及每日體重增長量 觀察組新生兒體重恢復用時更短，且每日體重增長量更多（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組新生兒體重恢復至出生時體重的時間以及每日體重增長量

2.3 對比兩組新生兒腸外營養(yǎng)情況 觀察組新生兒胃腸外營養(yǎng)時間及達足量腸內喂養(yǎng)時間均比對照組新生兒短（P＜0.05）。見表4。

表4 對比兩組新生兒腸外營養(yǎng)情況（d）

2.4 對比兩組新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率10.00%（4/40）低于對照組32.50%（13/40）（χ2=4.780，P=0.028）。

3 討論

早產(chǎn)兒普遍存在營養(yǎng)不良的情況，這不僅影響了早產(chǎn)兒病情的康復，也對其生長發(fā)育以及未來身體健康情況造成了嚴重影響，正是如此，越來越多的學者開始關注早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題[9]。

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)有以下幾個特點：①吸收及消化能力較差，這是由于，早產(chǎn)兒的胰淀粉酶分泌合成不足，因此無法消化碳水化合物。正常情況下，胎兒在24 周時，其體內就會有乳糖酶生成，但是，直到36 周時，其乳糖酶的水平才能達到正常值，因此，若胎兒不足36 周即生產(chǎn)時，則會出現(xiàn)乳糖不耐受的情況。②妊娠后期時，胎兒胃腸道的消化、吸收功能均已發(fā)育的比較成熟，但是其動力仍比較弱。這也是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要原因[10]。與足月分娩的新生兒相比，早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，所以在喂奶后易出現(xiàn)嘔吐、腹脹或是胃潴留等癥狀，并影響了消化系統(tǒng)對營養(yǎng)物質的吸收，因此，早產(chǎn)兒會出現(xiàn)蛋白質水平低下、體重下降等問題，導致早產(chǎn)兒無法順利出院，甚至對其存活率及生存質量產(chǎn)生不良影響。臨床實踐證實，早產(chǎn)兒的胎齡越小，分娩時的體重越低，消化系統(tǒng)發(fā)育成熟度就越差，在經(jīng)口喂養(yǎng)后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的風險也就越高。研究證實，胎齡過小、開奶過晚、使用氨茶堿以及臍插管等都是導致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要原因[11]。

以往，為了避免早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)后發(fā)生壞死性小腸結腸炎（NEC）等嚴重情況，通常會對病情危重的早產(chǎn)兒采取延遲喂養(yǎng)的方式。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)的干預方式能夠改善早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)功能，并可有效避免新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受[11]。

撫觸一詞源于英語詞匯“Touch”，關于通過撫觸療法治療疾病和促進疾病康復的記錄自古就有，在我國唐朝時期，就已將撫觸視作重要的醫(yī)療護理手段，1940 年時，國外有研究人員發(fā)現(xiàn)通過撫觸的方式可以改善嬰兒的呼吸功能及循環(huán)功能，1986 年時，有學者發(fā)現(xiàn)，對早產(chǎn)兒進行撫觸可以促進早產(chǎn)兒體重增加，并可提高早產(chǎn)兒的反應靈敏性、改善早產(chǎn)兒的睡眠質量[12]。目前，在歐美發(fā)達國家，撫觸療法已經(jīng)受到了人們的普遍認可，我國在近幾年也陸續(xù)開展了此方面的研究。

撫觸在促進新生兒生長發(fā)育、胃腸道發(fā)育等方面的效果已得到了大量的研究的證實。國內有學者報道稱，對早產(chǎn)兒進行撫觸后，不僅可以增加早產(chǎn)兒的每日攝奶量，還可以促進早產(chǎn)兒的體重增長[12-13]。撫觸時可對早產(chǎn)兒皮膚施加一定的力度，這種力學效應可經(jīng)觸覺感受器上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)再將信號下傳至興奮迷走神經(jīng)，在興奮迷走神經(jīng)的調節(jié)下，可促進胃泌素和胰島素分泌，胃腸道的蠕動力則會明顯增強，最終促進胃腸道功能提升。早產(chǎn)兒體重生理性下降的情況也會隨之改善；胰島素分泌量上升，蛋白質以及脂肪、糖原的合成也會增加，因此可使早產(chǎn)兒的體重增加[14-15]。本研究顯示，對觀察組新生兒采取撫觸聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)的方式進行干預，該組新生兒的每日攝入奶量、熱量均明顯比對照組新生兒高，恢復出生體重用時比對照組新生兒短，體重增長速度比對照組新生兒快，胃腸外營養(yǎng)支持時間及達足量腸內喂養(yǎng)時間均比對照組新生兒短，經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率也比對照組新生兒低。證實了此方法的有效性。

綜上可見，對早產(chǎn)兒采取撫觸聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)的方式進行干預可促進新生兒胃腸功能發(fā)育，降低新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風險。