基于動態(tài)平衡失調理論治療菱形肌損傷

鄭秀霞，楊衛(wèi)遠，盧旭暉，陳挺霖，曹羅元，林佳玲，黃雯暉，林應華，黃寶英

1寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院康復醫(yī)學科，寧德 352000；2寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院中醫(yī)科，寧德 352000；3寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院骨科，寧德 352000；4寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院中心實驗室，寧德 352000

菱形肌損傷是臨床常見的上背痛病因之一，青壯年多見，大多被稱為背痛或胸腰筋膜炎[1]，多由于各種原因引起的急性損傷，失治或治療不當會轉變?yōu)槁該p傷，或是由肌肉起止點的慢性牽拉擠壓勞損導致，表現(xiàn)為上背棘突與肩胛骨脊柱緣間有明顯壓痛點。菱形肌損傷患者常常感到上背沉重，如負重物，病重者翻身困難，呼吸不暢[2]，日久導致棘突偏歪可出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，常易與“頸椎病”“肩周炎”“心律失?！薄肮谛牟　钡炔』煜?，導致失治誤治。菱形肌損傷后，引起粘連、瘢痕和攣縮等，造成背部的動態(tài)平衡失調，本研究基于針刀創(chuàng)始人朱漢章教授的動態(tài)平衡失調理論應用小針刀配合中藥內服治療菱形肌損傷，旨在探究其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月至2020 年10 月就診我院中醫(yī)科、康復科、骨科門診并住院的71 例菱形肌損傷患者作為研究對象。本研究符合赫爾辛基宣言?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺Ａ庑渭p傷診斷標準[1]：①有上肢猛力擲物、摔跤、搬重物時用力不當或上肢向后下方猛然用力等引起的急性損傷史；或因長期枕頭高度不適宜、單邊手提重物、睡臥當風等引起的慢性損傷史；②痛點與壓痛點在第5 胸椎和肩胛骨下角的連線以上，大多數(shù)靠近肩胛骨的內側緣，?？捎|及1～3 個，甚至更多的明顯痛點，用力按壓該痛點時常有肩胛區(qū)或上臂、前胸的深部反射痛；③將患側上肢被動向前上方上舉，可引起疼痛加??；④胸椎MRI 常無異常發(fā)現(xiàn)。納入標準：①符合菱形肌損傷診斷；②同意行針刀治療并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。排除標準：①有嚴重高血壓、高血糖危象、高熱等針刀治療禁忌證；②局部皮膚破損、皮疹、竇道、潰瘍等針刀及穴位貼敷禁忌證；③高度恐針無法配合針刀治療或預估可能會暈針刀出現(xiàn)較嚴重的胸悶、心悸、氣喘、乏力等不適；④無法擺放側臥體位；⑤凝血功能障礙有出血傾向。

1.2 方法 對照組應用小針刀治療，患者取俯臥位，雙手置于體側，在第7 頸椎棘突以下、第5 胸椎棘突以上與肩胛骨內側緣連線間區(qū)域尋找最痛點，或由患者指出痛點，壓痛點一般在菱形肌的肌腹、棘突旁、肩胛骨內線等區(qū)域，用記號筆做好記號后，取患側臥位，背對施術者，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，左手按住痛點，右手拇食指持小針刀針柄（樂灸牌0.6×50 mm），中指扶住針身，無名指抵住患處皮膚限深，沿著左拇指指甲緣與菱形肌平行方向進針，局部先加壓分離，再刺破皮膚依次通過淺深筋膜到達病灶，即患者感酸脹明顯處，縱行疏通2～3 下出針，以松為度，若遇骨面，沿著骨面邊緣鏟切，不可落空，無菌敷料按壓止血，再次消毒后貼輸液貼，2 h 后揭開丟棄，一次治療一般取明顯痛點1～3 個。針刀完畢，患側上肢呈外展、后伸、內旋置于腰部，使肩胛骨外展，醫(yī)者站于患側，一手四指并攏置于肩胛骨內側緣，另一手掌根部置于棘突旁菱形肌起點處，兩手對抗牽拉3～5 次。3 d 內針眼不碰水，3 d 后行第2 次針刀治療，方法同前。

觀察組應用小針刀加中藥內服治療。小針刀治療同對照組，中藥內服以黃芪桂枝五物湯為底方進行加減，藥物組成有：黃芪15 g，桂枝8 g，陳皮8 g，赤白芍各10 g，葛根15 g，姜黃10 g，防風8 g，生姜3 片，大棗3 枚，甘草6 g。水煎服，1 劑/d，早晚分服，5 劑為一療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥狀療效判定 治療5 d 后根據(jù)自擬的療效判定標準對患者進行判定并記錄。療效判定標準：①治愈：疼痛及壓痛消失，肩關節(jié)上舉不誘發(fā)疼痛，患側單手提3 kg 重物1 min 無不適；②顯效：疼痛及壓痛明顯緩解，肩關節(jié)上舉不誘發(fā)疼痛，患側單手提3 kg 重物1 min 有輕微不適；③好轉：疼痛及壓痛緩解，肩關節(jié)上舉誘發(fā)或不誘發(fā)疼痛，患側單手提3 kg 重物1 min 有不適；④無效：疼痛及壓痛仍明顯，肩關節(jié)上舉可誘發(fā)疼痛，無法單手提超過1 kg 重物1 min?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛評定[3]①治療前、治療5 d 后應用數(shù)字疼痛評分法（numerical pain rating scale，NPRS）中的11點數(shù)字評分法進行評定：數(shù)字范圍為0～10 這11 個點來描述疼痛強度。0 代表“無痛”，10 代表“最痛”，患者選擇一個數(shù)字來代表其自覺感受的痛。②治療5 d后應用疼痛緩解的視覺模擬評分法（visual analog scoring for pain relief，VAP）進行評定：由一條10 cm的直線組成，直線左端表示“疼痛無緩解”，右端表示“疼痛完全緩解”，用初次疼痛評分減去治療后疼痛評分的方法稱為疼痛緩解的視覺模擬評分法。

1.3.3 血清學指標的測定 分別于治療前及治療5 d 后采晨起空腹靜脈血3～5 ml，應用Competitive ELISA法測定標本中血清5-羥色胺（5-HT）和前列腺素E2（PGE2）水平。室溫血液自然凝固10～20 min，2000～3000 r/min離心20 min左右。仔細收集上清液，置于－20℃以下冰箱冷凍保存，以備統(tǒng)一檢測。收集后統(tǒng)一送至中心實驗室檢測。檢測儀器為Molecular Device 公司生產的酶標儀，型號為SpectraMax 190。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料用表示，均符合正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共納入患者71 例，年齡范圍31～68 歲，病程1 個月～2 年余。對照組（小針刀組）36 例，其中男20 例，女16 例，年齡29～61 歲，平均（48.2±8.3）歲，壓痛點1～6 個，平均（2.5±1.7）個，病程1～25 個月，平均（10.8±7.9）個月；觀察組（小針刀加中藥內服組）35 例，男16 例，女19 例，年齡23～68 歲，平均（49.8±10.4）歲，壓痛點1～5 個，平均（2.5±1.1）個，病程1～25 個月，平均（12.8±8.3）個月。兩組患者在性別、年齡、壓痛點個數(shù)及病程長短方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1 中醫(yī)癥狀療效判定 觀察組中醫(yī)癥狀療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 中醫(yī)癥狀療效判定比較 [例（%）]

2.2 疼痛程度 治療前，兩組患者NPRS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NPRS 評分優(yōu)于對照組（P＜0.001）。見表2。

表2 治療前后NPRS評分、VAP評分比較（分）

2.3 血清5-HT 水平 治療前，對照組血清5-HT 為（1.84±0.35）ng/ml，觀察組為（1.81±0.31）ng/ml，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.354，P=0.724）；治療后，對照組血清5-HT 為（1.37±0.16）ng/ml，觀察組為（1.26±0.14）ng/ml，觀察組低于對照組（t=2.974，P=0.004）。

2.4 血清PGE2 水平 治療前，對照組血清PGE2 為（53.37±7.37）pg/ml，觀察組為（53.50±8.73）pg/ml，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=－0.070，P=0.945）；治療后，對照組血清PGE2 為（41.90±5.81）pg/ml，觀察組為（30.79±6.41）pg/ml，觀察組低于對照組（t=7.653，P＜0.001）。

3 討論

菱形肌損傷屬于中醫(yī)“痹證”“背痛”范疇，《內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”痹證是由于風寒濕三邪合而為病。那么人為什么會被風寒濕邪侵襲呢？“此亦其食飲居處，為其病本也”，這與人的飲食、情志、起居有關?！秲冉洝芬辉弧帮L氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“營衛(wèi)之氣令人痹乎？……不與風寒濕氣合，故不為痹”，外感風寒濕邪導致營衛(wèi)之氣失調，營衛(wèi)之氣與風寒濕相合，合而為痹。二曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”，五臟都有相合的組織器官，病久未治愈的，病邪侵入機體后稽留于體內，影響相應的組織器官導致疾病。三曰：“六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也”，就是說六腑都有相對應的經脈，由于飲食、情志失常，導致風寒濕邪循著經脈侵襲人體，又根據(jù)不同經脈而侵犯不同的腑。故痹證的外因為風寒濕邪侵襲，而飲食失節(jié)、情志過度、起居失常引起營衛(wèi)失調、五臟受損、六腑失和是痹證發(fā)生的內在因素。

動態(tài)平衡失調理論是由針刀創(chuàng)始人朱漢章教授提出的，是指人體運動器官在正常生命活動允許的范圍內，在特定時間和空間的量和度以內，自由的活動狀態(tài)就叫人體的“動態(tài)平衡”，反之就叫“動態(tài)平衡失調”。動態(tài)平衡失調包含以下內容：首先是機械性的內在活動受到限制，由于軟組織中的某一點、某一部分發(fā)生粘連、攣縮或疤痕，導致其他肌肉或組織不能在體內自由伸縮、滑動，由于一個點的病變，限制了軟組織縱向的線的運動或橫向的面的運動。其次是流體性的內在活動受到限制，由于軟組織的粘連、攣縮、疤痕以及堵塞等病理因素的存在，限制了血流和體液的正常流動，導致血液和體液在相應部位完全或部分被堵塞，從而引起局部斷流或流量減少、流速減慢等病理表現(xiàn)，從而引起上流的血液、體液潴留，而下流的血液、體液不足的現(xiàn)象。再者由于病變部位的疼痛而采取的生物性自我保護制動，會讓軟組織表現(xiàn)為痙攣性收縮，從而限制局部的內在運動，而由于軟組織的損傷變性造成的攣縮，同樣也會限制內在的運動。最后由于局部軟組織的粘連、攣縮、疤痕等原因，造成周圍正常組織不能發(fā)揮其應有的功能作用，從而表現(xiàn)為一些外在病理特征，依據(jù)這些外在的病理特征，就可能找到內在病變、病灶的位置，進行針對性的治療從而治愈疾病。以上就是動態(tài)平衡失調理論所包含的幾個方面的內涵。

基于動態(tài)平衡失調理論，其致病的病理因素，包括了粘連、攣縮、疤痕及堵塞等方面，小針刀的松解就是為了解決局部粘連、攣縮、疤痕等病理因素，但是點的粘連、攣縮、疤痕可以通過小針刀進行局部松解，線和面的粘連的解決要通過松解一個點而達到徹底治愈的效果，除了保證松解要徹底，同時需要患者遠期的自我修復調整[2]，這個時期內患者的病痛可能還是會存在。因此，本研究對是否加用中藥內服治療進行比較分析發(fā)現(xiàn)，應用小針刀療法配合中藥內服在療效、改善疼痛方面，以及血清中炎性指標的改善均優(yōu)于小針刀組。即小針刀結合中藥內服治療菱形肌損傷可以提高療效，減輕患者疼痛，降低患者血清中炎性指標，優(yōu)于單獨應用小針刀治療。

中藥內服的藥物組成有黃芪、桂枝、陳皮、赤白芍、葛根、姜黃、防風、生姜、大棗、甘草。以黃芪桂枝五物湯為基本方，方中藥物組成包括黃芪、桂枝、白芍、生姜和大棗，黃芪桂枝五物湯為治療血痹之基本方，原方主治營衛(wèi)虛弱之血痹，以肢節(jié)疼痛、身體不仁為主要表現(xiàn)，這與菱形肌損傷中營衛(wèi)失調的內因高度相符，屬于辨證論治中的異病同治。本研究在黃芪桂枝五物湯的基礎上，根據(jù)動態(tài)平衡失調理論中的致病因素：粘連、攣縮、疤痕及堵塞，小針刀快速解決粘連、攣縮、疤痕的問題，而堵塞的問題，也就是血液、體液的潴留，中藥內服藥物就起了很大的作用，黃芪桂枝五物湯為治療血痹的基本方，研究證實其具有抗氧化、應激，阻止超氧化物陰離子自由基（O2－）成為體內有毒物質的作用，這將有助于維持正常的血管舒張和抑制血栓形成[4]，另外，在黃芪桂枝五物湯的基礎上，加味了赤芍、葛根、姜黃、防風、陳皮和甘草，赤芍味苦，性涼，具有活血散瘀的功效，研究證實，赤芍具有抗凝抗血栓的作用，能夠延長凝血酶原時間、凝血酶時間[5]，顯著抑制血小板血栓和纖維蛋白血栓的形成[6]，能夠顯著降低全血黏稠度[7]；葛根味甘辛，性平，能解肌，用于項背強痛，研究證實，其具有明顯的抗血栓形成作用，對血小板聚集有顯著的抑制作用[8]，能使血管內壁糖和氨基酸代謝減慢，有益于防治血小板黏附和血栓形成[9]；姜黃味苦辛，性溫，具有破瘀行氣止痛之功，研究證實，姜黃揮發(fā)物和姜黃素可抑制血小板聚集、增強纖維活性而有較強的抗凝作用[10]；而赤芍、葛根、姜黃均具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。防風味辛甘，性溫，具有祛風鎮(zhèn)痙之功，研究證實其具有鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、解痙及增強免疫等作用[11]；陳皮味辛苦，性溫，其主要功效為理氣健脾和胃，遵循“脾主肌肉”的理論，同時在一眾溫補、活血、祛風藥物中佐以理氣藥而起到健脾和胃以防辛散、滋膩太過，引起中焦氣滯，另外研究證實陳皮具有抗炎作用[12]；甘草緩急止痛、調和諸藥，現(xiàn)代藥理研究證實其具有氫化可的松樣的抗炎作用、增強免疫[13]，同時還有增強肌力等方面作用[14]?？v觀全方，調和營衛(wèi)、益氣行氣、養(yǎng)血活血祛瘀，既調和營衛(wèi)又梳理氣血，使局部堵塞得通，通則不痛，疼痛得止，這就是內服中藥在動態(tài)平衡失調理論中發(fā)揮的作用。

綜上，動態(tài)平衡失調理論中粘連、瘢痕、攣縮、堵塞的四大病理因素，通過小針刀局部切割疏通剝離配合術后手法治療局部粘連、瘢痕和攣縮，中藥內服治療堵塞，至此，動態(tài)平衡失調理論中的各病理因素悉數(shù)得到解決。由此得出結論，基于動態(tài)平衡失調理論應用小針刀配合中藥內服治療菱形肌損傷療效確切，比單獨應用小針刀治療效果好。