術(shù)前AAPR聯(lián)合CONUT評分對食管癌根治術(shù)后輔助化療患者預(yù)后的影響

高新英，燕蕾

1青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，泰安 271000；2青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院藥學(xué)部，泰安 271000

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其在國內(nèi)的發(fā)病率和死亡率均保持在較高水平[1]。目前臨床中對于其的治療方案主要包括食管癌根治術(shù)等手術(shù)治療和術(shù)前或術(shù)后的輔助化療等。由于中晚期食管癌患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，單純的食管癌根治術(shù)無法徹底切除病灶，治愈率較低，多采用根治術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療的方式進(jìn)行治療。盡管有研究報道食管癌根治術(shù)后輔助化療可發(fā)揮較好的療效[2]。然而報道較少，其對于預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探究。白蛋白/堿性磷酸酶比值（albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR）是指血清白蛋白水平與堿性磷酸酶水平之間的比值，其可以反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況和肝功能狀況，既往研究證實其與肝癌、腎癌、膀胱癌等惡性腫瘤的預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)[3-5]?？刂茽I養(yǎng)狀態(tài)（controlling nutritional status，CONUT）評分通過淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白及總膽固醇水平評估患者的營養(yǎng)狀況，既往被用于胃癌、卵巢癌等腫瘤的預(yù)后結(jié)局評估，具備良好的效能[6-7]。然而較少見到AAPR、CONUT 評分與食管癌的相關(guān)報道?；诖耍狙芯恐荚谔接慉APR 聯(lián)合CONUT評分對食管癌根治術(shù)后輔助化療患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2022 年8 月于青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院行食管癌根治術(shù)患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；行食管癌根治術(shù)及新輔助化療；既往未接受過食管癌相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟病、肝功能不全、腎功能不全等；合并其他惡性腫瘤；合并感染性疾病或出血性疾病。本研究的所有流程均符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

（1）術(shù)前AAPR 檢測：于次日清晨，采集空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min 的速度離心3 min，離心分離血清后通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白、堿性磷酸酶水平，血清白蛋白、堿性磷酸酶試劑盒均購自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司，儀器使用美國Multiskan 產(chǎn)全自動酶標(biāo)儀，計算AAPR。

（2）CONUT 評 分[9]：包括血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)和總膽固醇3 個指標(biāo)。其中血清白蛋 白≥3.5 g/dl 計0 分，3.0～＜3.5 g/dl 計2 分，2.5～＜3.0 g/dl 計4 分，＜2.5 g/dl 計6 分；淋巴細(xì)胞計數(shù)≥1600、1200～＜1600、800～＜1200、＜800 分 別0、1、2、3 分；總膽固醇≥180 mg/dl、140～＜180 mg/dl、100～＜140 mg/dl、＜100 mg/dl分別計0、1、2、3 分；總分為12 分，分?jǐn)?shù)越高則表示營養(yǎng)狀況越差。

（3）治療方法：所有患者均接受食管癌根治術(shù)及淋巴清掃，術(shù)后行常規(guī)化療，方案包括：第1 日，75 mg/m2多西他賽（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052067，規(guī)格：0.5 ml ∶20 mg）靜脈滴注；第2～5 日，75 mg/m2順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021357，規(guī)格：20 mg）靜脈滴注，3 周為一個療程，共4 個療程。

1.3 隨訪和比較 所有患者從接受一線化療開始持續(xù)隨訪1 年，記錄3 個月時不良反應(yīng)發(fā)生情況，6 個月時的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡情況，以及1 年生存情況。

（1）比較6 個月良好預(yù)后和不良預(yù)后患者的AAPR、CONUT 評分差異，分析AAPR、CONUT 評分對患者預(yù)后不良的預(yù)測效能。根據(jù)患者術(shù)后6 個月的預(yù)后結(jié)局，將復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡患者納入預(yù)后不良組，術(shù)后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡，恢復(fù)良好的患者納入預(yù)后良好組。

（2）比較不同水平AAPR、CONUT 評分患者的3 個月不良反應(yīng)發(fā)生率和1 年生存情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐和白細(xì)胞減少。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗；AAPR、CONUT評分對不良預(yù)后的預(yù)測效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，采用MedCalc 軟件繪制曲線；采用GraphPad Prism 8 繪制生存曲線，差異性對比使用log-rank 檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAPR、CONUT 評分與不良預(yù)后的關(guān)系分析 不良預(yù)后與良好預(yù)后兩組的年齡、性別、BMI、臨床分期、病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)后不良組的AAPR 小于預(yù)后良好組，CONUT 評分大于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見表1。

表1 不良預(yù)后和良好預(yù)后的基線資料比較

ROC 曲線分析顯示，AAPR、CONUT 評分及兩者聯(lián)合預(yù)測不良預(yù)后的AUC 分別為0.781、0.807、0.892；AAPR、CONUT 評分的最佳截斷值分別為0.59、3.05。見圖1、表2。

圖1 AAPR、CONUT評分預(yù)測6個月不良預(yù)后的ROC曲線

表2 AAPR、CONUT評分預(yù)測6個月不良預(yù)后的價值分析

2.2 不同水平AAPR、CONUT 評分患者的3 個月不良反應(yīng)發(fā)生率和1 年生存分析 以ROC 曲線AAPR、CONUT 評分的最佳截斷值進(jìn)行分組：高AAPR（＞0.59）組54 例，低AAPR（≤0.59）組46 例；高CONUT 評分（＞3.05）組39 例，低CONUT 評分（≤3.05）組61 例。

（1）不同水平AAPR、CONUT 評分患者的3 個月不良反應(yīng)發(fā)生率：低AAPR 組和高CONUT 組患者的惡心嘔吐、白細(xì)胞減少等3 個月不良反應(yīng)發(fā)生率均更高（P＜0.05）。見表3。

表3 不同水平AAPR、CONUT評分患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例（%）]

（2）不同水平AAPR、CONUT 評分患者的1 年生存分析：治療后1 年，100 例食管癌患者中，生存72 例，死 亡18 例，1 年生存率為72.00%。其中高AAPR 組生存44 例，死亡10 例，1 年生存率為81.48%，平均生存時間為（11.24±2.21）個月；低AAPR 組生存28 例，死亡18 例，1 年生存率為60.86%，平均生存時間為（9.58±3.82）個月；高AAPR 組的1 年生存率高于低AAPR 組（HR0.400，95%CI0.189～0.848，P=0.014）。

高CONUT 評分組生存23 例，死亡16 例，1 年生存率為58.97%，平均生存時間為（9.61±3.46）個月；低CONUT 評分組生存49 例，死亡12 例，1 年生存率為80.33%，平均生存時間為（11.06±2.29）個月；高CONUT 評分組的1 年生存率低于低CONUT 評分組（HR2.656，95%CI1.211～5.824，P=0.015）。見圖2、圖3。

圖2 不同AAPR水平的生存曲線

圖3 不同CONUT評分的生存曲線

3 討論

隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)以及術(shù)后的輔助化療等方案治療中晚期食管癌的療效也在不斷改善，然而其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的不良結(jié)局發(fā)生情況仍有待改善。異質(zhì)性治療等因素均可能導(dǎo)致食管癌患者獲得較差的預(yù)后結(jié)局[10]。因此，預(yù)測食管癌患者預(yù)后并及時干預(yù)對于改善其預(yù)后結(jié)局具有重要意義。

AAPR 是一種新型血清標(biāo)志物，其水平與肝癌、前列腺癌等惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)，可在一定程度上反映炎癥反應(yīng)、免疫力及營養(yǎng)狀況[11-12]。CONUT評分則通過分析血清白蛋白水平、總淋巴細(xì)胞計數(shù)和血清膽固醇水平三項指標(biāo)，綜合評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，常被用于評估患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后，特別是在癌癥等疾病的輔助治療中[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組的AAPR 小于預(yù)后良好組，CONUT 評分大于預(yù)后良好組（P＜0.05）；AAPR、CONUT 評分及兩者聯(lián)合預(yù)測食管癌根治術(shù)后輔助化療患者預(yù)后結(jié)局的AUC 分別為0.781、0.807、0.892；高AAPR 組的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于低AAPR 組，1 年生存率高于低AAPR 組（P＜0.05）；高CONUT 評分組的不良反應(yīng)發(fā)生率均高于低CONUT 評分組，1 年生存率低于低CONUT 評分組（P＜0.05）。這說明AAPR、CONUT 評分能夠良好預(yù)測食管癌根治術(shù)后輔助化療患者的預(yù)后結(jié)局，并且AAPR 越高、CONUT 評分低的患者，其生存時間更長、不良反應(yīng)風(fēng)險更低。究其原因認(rèn)為，AAPR 和CONUT 評分都是反映患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。良好的營養(yǎng)狀況有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。較高的AAPR 可能反映了較高的白蛋白水平和較低的炎癥反應(yīng)，這可能有助于保持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定和正常功能。較低的CONUT 評分可能代表較好的營養(yǎng)狀態(tài)和較少的炎癥反應(yīng)，從而有利于預(yù)后[14]。此外，也有研究認(rèn)為，良好的營養(yǎng)狀況對腫瘤生長和治療反應(yīng)也有重要影響[15]。較好的營養(yǎng)狀況可能提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，有助于維持正常細(xì)胞功能和組織修復(fù)，從而增強(qiáng)對腫瘤的抵抗力和對治療的反應(yīng)性。相反，較差的營養(yǎng)狀況可能導(dǎo)致機(jī)體的代謝紊亂和免疫力下降，使得患者更容易出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，獲得較差的預(yù)后結(jié)局。

綜上所述，術(shù)前AAPR、CONUT 評分對食管癌根治術(shù)后輔助化療患者的預(yù)后結(jié)局存在顯著影響，AAPR 越高、CONUT 評分低的患者，其生存時間更長、不良反應(yīng)風(fēng)險更低。且術(shù)前AAPR 聯(lián)合CONUT 評分可良好預(yù)測食管癌患者治療后的預(yù)后結(jié)局?？蔀榕R床中食管癌患者預(yù)后的評估提供參考。