小兒外感發(fā)熱施行以降低核心體溫為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)效果*

盧 璐，閆 翠，陳 姝

信陽(yáng)市中醫(yī)院兒科，河南 信陽(yáng) 464000

中醫(yī)認(rèn)為小兒外感發(fā)熱是機(jī)體肌表或口鼻接觸疫癘之氣或六淫邪氣所致。小兒體質(zhì)較弱，缺乏抗擊外界邪氣之力［1］。一旦患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、鼻塞等感冒或急性上呼吸道感染癥狀時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)為患兒增加衣服，導(dǎo)致機(jī)體高熱，嚴(yán)重者體溫高達(dá)41℃，甚至出現(xiàn)驚厥、抽搐等，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，因高熱而就診的小兒是感冒或上呼吸道感染的首發(fā)癥狀?；純杭覍賹?duì)發(fā)熱存在心理恐懼，在無(wú)醫(yī)生指導(dǎo)下使用退熱藥、抗生素等，使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生用藥風(fēng)險(xiǎn)。核心體溫是以肺動(dòng)脈導(dǎo)管、食道、膀胱與直腸等為主的有別于體表體溫的測(cè)量方式，可以精確反應(yīng)機(jī)體的實(shí)際體溫［3］。臨床診療發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在臨床上可施以針灸、中藥灌腸、刺血等療法，但患兒存在一定的恐懼，導(dǎo)致依從性差。信陽(yáng)市中醫(yī)院施行以降低核心體溫為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)后，外感發(fā)熱患兒依從性及臨床效果較為滿意，為進(jìn)一步證實(shí)這一綜合干預(yù)措施的護(hù)理效果，進(jìn)行本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—2020 年6 月信陽(yáng)市中醫(yī)院收治的的102 例外感發(fā)熱患兒，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各51例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)，納入患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中外感發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，腋溫超過(guò)39 ℃，發(fā)病時(shí)間≤48 h，年齡3～8歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能及免疫功能失調(diào)，入院時(shí)自行服藥或療程不足，存在實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏史。對(duì)照組男27 例，女24 例；年齡3～8 歲，平均年齡（4.12±1.16）歲；發(fā)病時(shí)間2～46 h，平均發(fā)病時(shí)間（12.46±4.15） h；入院體溫39.0～41.2℃，平均入院體溫（40.12±0.92）℃。觀察組男26 例，女25 例；年齡3～8 歲，平均年齡（4.42±1.29）歲；發(fā)病時(shí)間2～47 h，平均發(fā)病時(shí)間（12.48±4.25）h；入院體溫39.0～41.1℃，平均入院體溫（40.21±0.85）℃。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

兩組患兒均采用常規(guī)中藥抗病毒及對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用中西醫(yī)常規(guī)護(hù)理。患兒入院后，當(dāng)患兒腋溫＞39 ℃予以溫水擦浴，水溫控制在38～42 ℃，于患兒頸部、腋下、腹股溝等重點(diǎn)部位進(jìn)行擦拭，擦拭至皮膚微紅。溫水擦浴后30 min 、60 min、90 min 進(jìn)行腋溫監(jiān)測(cè)。溫水擦浴后2 h，患兒取側(cè)臥位，應(yīng)用一次性護(hù)理墊鋪置在臀部適宜位置，促使患兒肛門(mén)充分暴露，應(yīng)用一次性肛門(mén)給藥注射器向肛管內(nèi)緩慢注入灌腸藥液，藥液留存60 min?；純涸谧≡浩陂g應(yīng)用中藥浴足護(hù)理，足浴時(shí)需保證水溫的溫度適宜，避免造成兒童燙傷，足浴時(shí)間＞30 min，足浴過(guò)程中避免患兒著涼，療程3 d，當(dāng)腋溫升高＞39 ℃時(shí)，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)一步處置。

1.2.2 觀察組 采用以降低核心體溫為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)。主要采用清天河水、中藥熏洗和中藥貼敷治療。患兒入院后，測(cè)定腋溫、肛溫2 種體溫基線水平。（1）當(dāng)核心體溫（肛溫）＞38.5 ℃，采用中醫(yī)小兒清天河水推拿方法，推拿部位從掌后腕橫紋中點(diǎn)到肘窩結(jié)束，推拿方向由下向上，單方向推拿150 次，按揉合谷、外關(guān)、曲池、大椎穴位，達(dá)到清肺經(jīng)、宣肺清熱效用，推拿介質(zhì)采用38～42 ℃溫水，推拿結(jié)束監(jiān)測(cè)患兒體溫。（2）當(dāng)肛溫＞39 ℃時(shí)，在清天河水基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥浴足，由本院制劑室采用香薷30 g、藿香30 g、大青葉30 g，淡竹葉10 g組成，加清水中煎煮沸至沸騰后，濾出藥液，以清水為溶液配置成50 mL足浴溶液，當(dāng)藥液溫度維持在38～40 ℃范圍內(nèi)時(shí)，進(jìn)行足部中藥熏洗，熏洗部位在小兒踝部以下，熏洗時(shí)間為15 min。（3）當(dāng)肛溫≥39.5 ℃時(shí)，在清天河水和中藥浴足基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥貼敷，應(yīng)用肉桂100 g、吳茱萸300 g，烘干打粉過(guò)篩后取50 g 藥粉，配合適量的白凡士林及姜汁均勻攪拌后置入器皿中封閉保存，每個(gè)穴位5 g，在紗布上均勻攤成1～2 cm 直徑的藥餅，貼在神闕、雙側(cè)足底的涌泉穴，貼敷8 h，1 次/d，連續(xù)貼敷3 d，每0.5 h 監(jiān)測(cè)患兒腋溫、肛溫1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 核心體溫、體表體溫溫度變化 采用電子體溫計(jì)對(duì)腋溫（擦拭患兒腋下皮膚，干燥后放置體溫計(jì)，3 min后取出讀數(shù)）、肛溫（將溫度計(jì)放置在患兒肛門(mén)3 cm 處，固定溫度計(jì)，5 min 后取出讀數(shù)）進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)患兒無(wú)法配合測(cè)查肛溫時(shí)取鼓膜溫度計(jì)測(cè)量值加以替代。采集患兒的入院時(shí)、入院72 h 時(shí)腋溫、肛溫水平作為體溫變化程度。

1.3.2 退熱起效、病程持續(xù)、痊愈達(dá)標(biāo)時(shí)間 （1）退熱起效時(shí)間：通過(guò)對(duì)患兒的體溫持續(xù)監(jiān)測(cè)獲取患兒的退熱起效時(shí)間，分別以腋溫、肛溫進(jìn)行計(jì)算，起效時(shí)間計(jì)算方式依據(jù)患兒用藥后基礎(chǔ)體溫下降0.5 ℃的所需時(shí)間［5］。（2）病程持續(xù)時(shí)間：依據(jù)患兒72 h 內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間相累加計(jì)算。（3）痊愈達(dá)標(biāo)時(shí)間：追蹤隨訪患兒10 d，依據(jù)患兒體溫及感冒癥狀變化情況，采集達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。

1.3.3 療效評(píng)估 參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4 個(gè)等級(jí)。痊愈：體溫正常，感冒癥狀如鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、咽部充血等全部消失；顯效：體溫恢復(fù)正常，感冒癥狀大部分消失；有效：體溫明顯降低，但未恢復(fù)正常水平，感冒主要癥狀緩解；無(wú)效：體溫?zé)o下降，甚至繼續(xù)升高，感冒癥狀無(wú)改善，比較兩組患兒72 h后的療效水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料選擇非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后核心體溫、體表體溫情況

治療前，兩組患兒比較肛溫、腋溫，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患兒肛溫（36.72±1.72）℃、腋溫水平（36.12±1.52）℃與對(duì)照組相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)系意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后核心體溫、體表體溫情況（±s） ℃

表1 兩組患兒治療前后核心體溫、體表體溫情況（±s） ℃

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值肛溫治療前39.34±0.82 39.49±0.91 0.874 0.384治療后37.50±1.54 36.72±1.72 2.413 0.018腋溫治療前38.64±0.82 38.69±0.91 0.291 0.771治療后37.40±1.64 36.12±1.52 4.088＜0.001

2.2 兩組患兒退熱起效時(shí)間、病程持續(xù)時(shí)間、痊愈時(shí)間情況

觀察組患兒退熱起效時(shí)間（3.25±0.84）h、病程持續(xù)時(shí)間（12.41±1.50）h、痊愈達(dá)標(biāo)時(shí)間（2.79±0.84）d 與對(duì)照組相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒退熱起效時(shí)間、病程持續(xù)時(shí)間、痊愈時(shí)間情況（±s）

表2 兩組患兒退熱起效時(shí)間、病程持續(xù)時(shí)間、痊愈時(shí)間情況（±s）

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值退熱起效時(shí)間（h）4.37±1.49 3.25±0.84 4.676＜0.001病程持續(xù)時(shí)間（h）18.74±2.69 12.41±1.50 14.677＜0.001痊愈達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）3.56±1.26 2.79±0.84 3.631＜0.001

2.3 兩組患兒臨床療效情況

觀察組患兒臨床療效水平（痊愈26 例，顯效24 例，有效1 例）較對(duì)照組（痊愈15 例，顯效21 例，有效9 例，無(wú)效6 例） 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.289，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱的認(rèn)知是制熱原在中樞發(fā)熱介質(zhì)作用下，把制熱信號(hào)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞所形成的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)的上移，使得機(jī)體散熱量降低，體溫升高。既往對(duì)于發(fā)熱患兒主要采用腋溫測(cè)量體表溫度，人體通過(guò)下丘腦進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)，體內(nèi)外溫度感受器所感受到的冷刺激，會(huì)導(dǎo)致血管收縮，散熱面積下降，產(chǎn)生寒戰(zhàn)、高熱癥狀［7］。當(dāng)小兒發(fā)生外感發(fā)熱時(shí)，人體的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制為維持內(nèi)部體溫的穩(wěn)定，需要形成一個(gè)梯度，造成體表溫度與核心體溫產(chǎn)生一定的差值。研究［8］顯示，肛溫可作為核心體溫的測(cè)量方式，核心體溫發(fā)生變化時(shí)，體表體溫可能仍處于較低水平。

中醫(yī)將外感發(fā)熱列入“感冒”范疇，患兒由于受到六淫、濕熱疫毒等影響導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失調(diào)，體溫病理性升高，伴發(fā)惡寒、面赤等癥狀，屬于一年四季均可發(fā)病的呼吸系統(tǒng)疾病。當(dāng)小兒外感發(fā)熱治療不及時(shí)，導(dǎo)致高熱驚厥等癥狀，造成氧消耗增多，心搏出量上揚(yáng)，誘發(fā)心臟炎癥性疾病等嚴(yán)重問(wèn)題［9］。因此，對(duì)于外感發(fā)熱患兒應(yīng)注重早期的降溫治療。

本研究以小兒肛溫為導(dǎo)向，由于肛溫通常較腋溫高0.7 ℃，當(dāng)肛溫升高時(shí)，腋溫受外界環(huán)境影響，會(huì)出現(xiàn)一定時(shí)間延遲。因此，依據(jù)核心體溫開(kāi)始降溫操作更為及時(shí)。當(dāng)肛溫＞38.5 ℃，配合清天河水逆推心包經(jīng)，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺的宣發(fā)、肅降功能，調(diào)動(dòng)小兒氣機(jī)，推動(dòng)調(diào)控氣血運(yùn)行，糾正陰陽(yáng)失衡，最終驅(qū)邪而不傷正，起到降低體溫的作用。當(dāng)肛溫＞39 ℃時(shí)，在清天河水基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗，藥液由香薷、藿香、大青葉、淡竹葉構(gòu)成，香薷具有辛而微溫、發(fā)汗解表、化濕和中功效；藿香辛而微溫、芳香化濕，兼具鎮(zhèn)痛、化痰、助消化、抗菌功效；大青葉涼血止血、清熱解毒，其煎劑可對(duì)金葡菌、腦膜炎球菌等誘發(fā)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制效應(yīng)［10］；淡竹葉具有清熱瀉火、除煩止渴功效，諸藥共湊解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、鎮(zhèn)靜之功［11］。當(dāng)肛溫＞39.5 ℃時(shí)，將清天河水、中藥熏洗、中藥貼敷3種護(hù)理模式相結(jié)合，尤其是中藥貼敷中加入肉桂、吳茱萸藥粉，肉桂具有引火歸源，散寒止痛，活血通絡(luò)作用，吳茱萸屬于健胃、抗菌、保肝、抗?jié)?、止嘔的中藥［12］，將中藥藥粉制成藥餅貼敷于患兒雙側(cè)足底涌泉穴、神闕穴，藥物通過(guò)透皮吸收，實(shí)現(xiàn)藥物治療及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體溫異常時(shí)，外周體溫與核心體溫存在1～2 ℃誤差，雖然對(duì)于發(fā)熱患者，通常時(shí)候不影響臨床診斷，但是外周體溫對(duì)于低熱的敏感性較差，敏感度僅能維持在64%［13］。因此，依據(jù)核心體溫構(gòu)建干預(yù)措施更為有效。而清天河水、中藥熏洗和中藥貼敷作為中醫(yī)常用的降體溫方式，可以在核心體溫出現(xiàn)異常變化時(shí)，開(kāi)展降溫干預(yù)，繼而有效降低核心體溫、體表體溫、改善退熱時(shí)間、縮短病程、促進(jìn)臨床療效提升。由于肛溫的測(cè)量難度，患兒配合程度低，存在1 例患兒采用鼓膜溫度替代肛溫的情況，考慮鼓膜溫度與肛溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究結(jié)論仍具有可靠性。

綜上所述，外感發(fā)熱小兒施行以降低核心體溫為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)，以肛溫測(cè)量結(jié)果為導(dǎo)向，結(jié)合清天河水、中藥熏洗和中藥貼敷，患兒的體溫下降更快，退熱時(shí)間更短，病程持續(xù)時(shí)間縮短，臨床療效更佳。