骨質(zhì)疏松癥的診斷方法

顧文權(quán)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病。發(fā)病與年齡息息相關(guān)，已成為影響中老年生活的重要因素。根據(jù)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》顯示，我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松患病率為36%。

骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)

多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者早期沒有明顯的臨床癥狀，但隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者會(huì)感到腰背疼痛，嚴(yán)重者脊柱發(fā)生變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等。

（1）疼痛：可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，可伴有肌肉痙攣、活動(dòng)受限等。

（2）脊柱變形：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適癥狀。

（3）骨折：骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

（4）負(fù)面情緒：受骨質(zhì)疏松癥的影響，患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，導(dǎo)致自信心喪失、自主生活能力下降。

骨質(zhì)疏松的評估及診斷

骨質(zhì)疏松的影像學(xué)檢查方法有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)針對不同人群、不同目的進(jìn)行選擇。

常見骨疏松的影像學(xué)檢測方法

（1）DXA檢測骨密度。是臨床和科研最常用的骨密度測量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測和藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨量評估方法。主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端。如果腰椎和股骨近端測量受限，可以取非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處作為測量部位。DXA正位腰椎測量感興趣區(qū)包括腰椎1～4及其后方的附件結(jié)構(gòu)，故其測量結(jié)果受腰椎的退行性改變（如椎體和椎小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化等）和腹主動(dòng)脈鈣化等影響。DXA股骨近端測量感興趣區(qū)分別為股骨頸、大粗隆、全髖部和Wards三角區(qū)的骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷感興趣區(qū)是股骨頸和全髖部。DXA骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，DXA測量的骨密度通常需要轉(zhuǎn)換為T-值用于診斷。T-值=（骨密度的實(shí)測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/ 同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。推薦使用骨密度DXA測量的中軸骨（腰椎1～4、股骨頸或全髖部）骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T-值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）QCT。QCT是在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度體模和相應(yīng)測量分析軟件檢測骨密度的方法，可分別測量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，敏感反映骨質(zhì)疏松癥早期松質(zhì)骨的丟失狀況。通常測量腰椎和 / 或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。多數(shù)在臨床CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，與臨床CT掃描結(jié)合使用。對于肥胖、脊柱退變或腹主動(dòng)脈鈣化等患者，QCT檢測骨密度更為準(zhǔn)確，但國際上尚未建立統(tǒng)一的QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)。QCT用于骨質(zhì)疏松癥藥物療效評估以及預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面尚需進(jìn)一步研究。

（3）外周骨密度測量。包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法等采用X線進(jìn)行骨密度測量的方法。測量部位主要是橈骨遠(yuǎn)端、跟骨、指骨和脛骨遠(yuǎn)端等，主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度。pQCT還可用于評價(jià)骨微結(jié)構(gòu)。目前外周骨密度測量尚不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，僅用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評估。

（4）QUS。QUS測量的主要是感興趣區(qū)（包括軟組織、骨組織、骨髓組織）結(jié)構(gòu)對聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果，通常測量部位為跟骨。檢測設(shè)備具有便攜性且無輻射，可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評估，但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效評估。對于QUS篩查出的高危人群，建議進(jìn)行DXA檢查骨密度。

（5）MRI。MRI可更為敏感地顯示細(xì)微骨折，且顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優(yōu)勢。MRI對于骨質(zhì)疏松癥與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值，目前尚處在科研階段。

骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）一般檢查項(xiàng)目：包括肝和腎功能，血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、25-羥基維生素D和甲狀旁腺素水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。

（2）骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（BTMs）：骨轉(zhuǎn)換過程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物或酶類稱為BTMs，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。

總之，骨密度測量技術(shù)是對被測人體骨礦含量、骨密度和體質(zhì)成分進(jìn)行無創(chuàng)性定量分析的方法。常用的骨密度測量方法有DXA、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）、外周雙能X線吸收儀（pDXA）、單能X線骨密度（SXA）、外周定量CT（pQCT）和定量超聲（QUS）等。實(shí)驗(yàn)室檢查是從人體代謝物量的方面，進(jìn)一步佐證骨量減少。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA檢測的結(jié)果，而我國已經(jīng)將骨密度檢測項(xiàng)目納入到40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。

骨質(zhì)疏松癥的防治

骨質(zhì)疏松癥的治療包括基礎(chǔ)措施、抗骨松藥物治療和康復(fù)治療三個(gè)方面，均須在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。如果是營養(yǎng)不夠，或自身吸收存在一定的問題，患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑適當(dāng)服用鈣劑以及一些鈣強(qiáng)化食品。在補(bǔ)充鈣時(shí)，一定要注意控制好用量，尤其要避免過度攝取而造成其他元素的不均衡。

要想預(yù)防骨質(zhì)疏松，積極運(yùn)動(dòng)非常重要。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)不僅能增強(qiáng)人體的力量，提高平衡性，預(yù)防摔倒，同時(shí)對骨骼的生長也能起到促進(jìn)效果。建議青少年每天至少1 h的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，成人保證30 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。