基于DRG醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率綜合評(píng)價(jià)體系研究

羅勝蘭

［摘 要］目的：采用DRG績(jī)效運(yùn)營(yíng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提供參考依據(jù)。方法：以寧波市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院10個(gè)內(nèi)科科室和10個(gè)外科科室為研究對(duì)象，選取2022年各臨床科室住院CMI值、DRG總量、DRG組數(shù)、疑難病例（RW≥2）例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、單位DRG盈虧等指標(biāo)，采用TOPSIS法、RSR法對(duì)各臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：2022年20個(gè)臨床科室中，TOPSIS法顯示，肝膽胰外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、甲狀腺乳腺外科、結(jié)直腸外科位于前五位；TOPSIS聯(lián)合RSR分檔法顯示，肝膽胰外科、心血管內(nèi)科、結(jié)直腸外科位于“好”檔。結(jié)論：TOPSIS聯(lián)合RSR分檔法可用于臨床科室服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)可靠。

［關(guān)鍵詞］疾病診斷相關(guān)分組；績(jī)效考核；運(yùn)營(yíng)效率；TOPSIS法；RSR法

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.05.014

［中圖分類號(hào)］F275 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2024）05-0045-05

0? ? ?引 言

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-related groups，

DRGs）起源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，80年代開始用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，之后在歐美國(guó)家盛行，隨后傳入我國(guó)。目前已成為醫(yī)療績(jī)效和運(yùn)營(yíng)管理常用工具之一，已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1-3］。但目前多為臨床科室服務(wù)能力或者運(yùn)營(yíng)效率單一評(píng)價(jià)［4-5］，無(wú)法滿足醫(yī)院管理層的需求。本文對(duì)臨床科室服務(wù)能力（績(jī)效DRG）和運(yùn)營(yíng)情況（醫(yī)保DRG）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理與運(yùn)營(yíng)效率的提升提供數(shù)據(jù)

支撐。

1? ? ?資料與方法

1.1? ?資料來(lái)源

本文分析數(shù)據(jù)來(lái)源于2022年寧波市某三級(jí)甲等公立綜合醫(yī)院的出院患者病案首頁(yè)。疾病分類按照疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（ICD-10）第二版標(biāo)準(zhǔn)分類，手術(shù)、操作分類參照手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，資料真實(shí)、完整、可靠。根據(jù)上海聯(lián)眾DRG院內(nèi)版和醫(yī)院DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)的結(jié)果，采取隨機(jī)抽樣原則，從該院的16個(gè)內(nèi)科科室和18個(gè)外科科室中各隨機(jī)抽取10個(gè)科室，共20個(gè)臨床科室組成研究對(duì)象。

1.2? ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

DRG評(píng)價(jià)有四大指標(biāo)體系。醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)體系：CMI病例組合指數(shù)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療水平；DRG總量反映醫(yī)療工作的量；DRG組數(shù)反映疾病診療的廣度；疑難病例（RW≥2）例數(shù)反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源；三四級(jí)手術(shù)例數(shù)評(píng)價(jià)外科能力。醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)體系：時(shí)間指數(shù)指該DRG組住院天數(shù)除以全院DRG組平均住院天數(shù)的系數(shù)，＞1則高于全院平均水平；費(fèi)用指數(shù)指該DRG組平均費(fèi)用除以全院DRG組平均費(fèi)用的系數(shù)，

＞1則高于全院平均水平。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率反映醫(yī)療安全能力，即疾病本身不易引起死亡卻死亡的病例死亡率。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率體系：?jiǎn)挝籇RG盈虧即盈虧總額/DRG總量，評(píng)價(jià)科室運(yùn)營(yíng)情況。

根據(jù)DRG院內(nèi)版和DRG運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)的結(jié)果，科室服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)中，正向指標(biāo)有CMI值、DRG總量、DRG組數(shù)、疑難病例（RW≥2）例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)、單位DRG盈虧，其數(shù)值越大越優(yōu)；負(fù)向指標(biāo)有時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)，一般認(rèn)為數(shù)值越小越優(yōu)；因各臨床科室“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”為零，本次研究不納入分析。

1.3? ?研究方法

描述分析：以科室的時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)為橫縱坐標(biāo)，醫(yī)院平均時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)為分界線，劃分為4個(gè)象限，分析科室DRGs效率［6］。以科室的CMI值和DRG單位盈余為橫縱坐標(biāo)，醫(yī)院平均CMI和平均盈余為分界線，劃分4個(gè)象限，分析科室DRGs/CMI運(yùn)營(yíng)［6］。

TOPSIS 法聯(lián)合RSR法分析：應(yīng)用TOPSIS 法、RSR法對(duì)各臨床科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。TOPSISI法基本思想：基于原始數(shù)據(jù)歸一化后的矩陣Z，得出有限方案中最優(yōu)方案（Z+）、最劣方案（Z-）構(gòu)成的一個(gè)空間；各臨床科室可視為該空間上的一個(gè)點(diǎn)，計(jì)算該點(diǎn)與最優(yōu)方案的距離（Di+）和最劣方案間的距離（Di-）；

計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度Ci，

Ci=Di-/（Di++Di-），Ci數(shù)越大，評(píng)價(jià)對(duì)象越優(yōu)。RSR分檔法：根據(jù)TOPSIS法結(jié)果將Ci值進(jìn)行秩次排序，求得其所對(duì)應(yīng)的概率單位Probit值；建立回歸方程Ci=a+b×Probit，根據(jù)最佳分檔原則，將結(jié)果分為好、中、差三檔，通過(guò)方差分析判斷分檔是否有效，各檔間的兩兩比較采用SNK法。本研究采用SAS 9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。

2? ? ?結(jié) 果

2.1? ?臨床科室服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)

神經(jīng)外科CMI值最高1.689 2，收治病人綜合難度最大；肝膽胰外科DRG總量、組數(shù)、RW≥2例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)均最多，分別為12 120.95、213、1 595和3 355，即肝膽胰外科住院總產(chǎn)出最多、疾病診療范圍最廣、疑難病例（RW≥2）和三四級(jí)手術(shù)最多；治療同類疾病費(fèi)用指數(shù)最少的是內(nèi)分泌科室（0.92）；治療同類疾病時(shí)間指數(shù)最少的是介入血管外科（0.90）；單位DRG盈利最多的科室是心血管內(nèi)科1 353.31元。詳見表1。

2.2? ?臨床科室服務(wù)效率分析

以醫(yī)院平均時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)為分界線，劃分為4個(gè)象限，服務(wù)效率位于第Ⅰ象限的科室有：產(chǎn)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤放化療科、創(chuàng)傷外科、老年醫(yī)學(xué)科；第Ⅱ象限無(wú)科室；第Ⅲ象限為介入血管外科；余下科室均位于第Ⅳ象限。

2.3? ?臨床科室CMI運(yùn)營(yíng)分析

以醫(yī)院平均CMI和單位DRG盈余為分界線劃分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個(gè)象限，位于第I象限是CMI高于全院平均且盈利的科室，有肝膽胰外科、心血管外科、甲狀腺乳腺外科、關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科、脊柱外科和結(jié)直腸外科；第Ⅱ象限是CMI高于全院平均但虧損的科室，有胃腸外科、腫瘤放化療科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科和內(nèi)分泌科；第Ⅲ象限是CMI低于全院平均且虧損的科室，有介入血管外科、老年醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科和血液內(nèi)科；第Ⅳ象限是CMI高于全院平均但虧損的科室，有神經(jīng)外科。

2.4? ?TOPSIS 綜合評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)科室最優(yōu)方案的距離（Di+）、最劣方案間的距離（Di-）及最優(yōu)方案接近程度Ci數(shù)值，見表2。根據(jù)Ci從高到低排序顯示：肝膽胰外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、甲狀腺乳腺外科和結(jié)直腸外科位于前五位；位于后五位的是：產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、腫瘤放化療科、血液內(nèi)科和老年醫(yī)學(xué)科。

2.5? ?RSR法分檔

回歸方程為：Ci=1.1956-0.1223×Probit，F(xiàn)=152.29，

P＜0.001；方差分析結(jié)果顯示：好、中、差三檔存在差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.58，P＜0.001），SNK比較結(jié)果顯示三檔之間有差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分檔結(jié)果顯示：位于“好”檔有3個(gè)科室，分別是心血管內(nèi)

科、肝膽胰外科、結(jié)直腸外科；位于“差”檔有4個(gè)科室，分別是血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、老年醫(yī)學(xué)科和創(chuàng)傷外科。位于“中”檔有14個(gè)科室。Probit、Ci理論值及分檔結(jié)果見表2。

3? ? ?討 論

如何準(zhǔn)確、全面且科學(xué)評(píng)價(jià)臨床科室的產(chǎn)出、醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，一直是醫(yī)院管理的一大難點(diǎn)。DRG疾病診斷相關(guān)分組作為綜合管理工具，指標(biāo)眾多，且相互緊密關(guān)聯(lián)[7-8]，2018年全國(guó)開展基于DRG二三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，以醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)作為導(dǎo)向[9-10]。因此采用DRG進(jìn)行臨床科室服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率綜合評(píng)價(jià)，具有準(zhǔn)確性、全面性和科學(xué)性。

服務(wù)效率分析是基于醫(yī)院平均的時(shí)間指數(shù)和效率指數(shù)而進(jìn)行的四象限圖分析。第Ⅰ象限科室是治療同類疾病所需的時(shí)間較長(zhǎng)且費(fèi)用較多，效率最差；第Ⅱ象限科室是治療同類疾病所需的時(shí)間較短但費(fèi)用較多，效率欠佳；第Ⅲ象限科室是治療同類疾病所需的時(shí)間較短且費(fèi)用較少，效率最好；第Ⅳ象限科室是治療同類疾病所需的費(fèi)用較少但時(shí)間較長(zhǎng)，效率欠佳。本次研究結(jié)果顯示服務(wù)效率位于第Ⅰ象限的科室有8個(gè)，第Ⅱ象限科室0個(gè)，第Ⅲ象限科室1個(gè)，第Ⅳ象限科室11個(gè)。提示醫(yī)院應(yīng)規(guī)范第Ⅰ象限科室的醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生；要進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ、Ⅳ象限科室住院日的管理，盡量縮短患者住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)；且要重點(diǎn)監(jiān)控第Ⅰ象限科室，提高費(fèi)用控制和住院日管理水平。目前研究平均住院日管控的成果比較多，如采用?？茦?biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行平均住院日擬定［11］，或者基于PDCA進(jìn)行平均住院日進(jìn)行管控，效果均顯著［12-13］。

CMI運(yùn)營(yíng)分析是基于醫(yī)院平均CMI值、平均單位DRG盈余而進(jìn)行的四象限圖分析。位于第Ⅰ象限是CMI高于全院平均且盈利的科室，第Ⅱ象限是CMI高于全院平均，但虧損的科室；第Ⅲ象限是CMI低于全院平均且虧損的科室；第Ⅳ象限是CMI高于全院平均，但虧損的科室。本次分析發(fā)現(xiàn)位于第Ⅰ象限的科室有7個(gè)，第Ⅱ象限科室5個(gè)，第Ⅲ象限科室7個(gè)，第Ⅳ象限科室1個(gè)。提示醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)Ⅱ象限科室收治病種質(zhì)量的管理，且加強(qiáng)第Ⅲ象限科室成本管控，針對(duì)第Ⅳ象限科室CMI高但虧損科室，一般來(lái)說(shuō)是屬于病情危重、手術(shù)難度大、醫(yī)療資源消耗多的科室，如神經(jīng)外科、心臟大血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科等，這些科室對(duì)于醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、高精尖手術(shù)的開展均有長(zhǎng)足的意義，醫(yī)院應(yīng)給予綜合考慮。

TOPSIS 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：肝膽胰外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、甲狀腺乳腺外科、結(jié)直腸外科位于前五位；RSR分檔法結(jié)果顯示：肝膽胰外科、心血管內(nèi)科、結(jié)直腸外科位于“好”檔。DRG績(jī)效中我們可以發(fā)現(xiàn)，CMI值排序?yàn)?，外科科室＞操作性科室＞?nèi)科科室；DRG運(yùn)營(yíng)顯示：外科/操作性科室的服務(wù)性收入多于內(nèi)科科室，運(yùn)營(yíng)效率高于內(nèi)科科室。研究符合醫(yī)院實(shí)際情況，也符合現(xiàn)在大多醫(yī)院發(fā)展的策略“擴(kuò)外抑內(nèi)”，外科擴(kuò)張發(fā)展，內(nèi)科抑制發(fā)展。但是科室和醫(yī)院的發(fā)展不能光看是不是盈余，或者CMI值，而要立足高遠(yuǎn)關(guān)注醫(yī)院的定位和未來(lái)的發(fā)展。

TOPSIS法作為綜合評(píng)價(jià)的常用方法之一，已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)、衛(wèi)生管理決策等多個(gè)領(lǐng)域［14-15］，其優(yōu)點(diǎn)為原始數(shù)據(jù)可直接參與運(yùn)算，信息損失少；但其也有局限性，不能對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行分檔歸類，且評(píng)價(jià)結(jié)果易受異常值的影響，而TOPSIS聯(lián)合RSR分檔法則可彌補(bǔ)這一不足，大大提高綜合評(píng)價(jià)效能，評(píng)價(jià)結(jié)果更加具有客觀性、實(shí)用性和準(zhǔn)確性。

本文采用的是臨床科室內(nèi)外科混合分析，在實(shí)際工作中，可分開進(jìn)行，雖然內(nèi)外科分析指標(biāo)大多一致，但有細(xì)微差別，內(nèi)科注重RW≥2指標(biāo)，外科注重三四級(jí)手術(shù)指標(biāo)，目前單一分析外科服務(wù)能力的研究較多［5， 14］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，外科內(nèi)科化（微創(chuàng)手術(shù)），內(nèi)科外科化（介入手術(shù)）的發(fā)展態(tài)勢(shì)已然展現(xiàn)，不能再以傳統(tǒng)的管理思維重外輕內(nèi)，內(nèi)科也值得深入研究探索。

值得注意的是無(wú)論DRG績(jī)效數(shù)據(jù)還是DRG醫(yī)保數(shù)據(jù)來(lái)源均為住院病案首頁(yè)，特別是主要診斷主要手術(shù)的選擇尤為重要，其將直接影響DRG分組。為確保學(xué)科服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)效率綜合評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，應(yīng)加強(qiáng)住院病案首頁(yè)的質(zhì)量控制。

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