絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥干預(yù)方式的研究進展

朱茜 周艷 孫思露 陶思敏 肖英 李慧

【摘要】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的類型之一，該疾病受多種危險因素影響。近幾年絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率越來越高。同時伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中西醫(yī)干預(yù)方式不斷豐富，積極干預(yù)可延緩骨質(zhì)疏松癥的病情進展。本文主要就絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的危險因素及主要干預(yù)方式的研究進展做一綜述。以期為構(gòu)建絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的健康管理模式提供參考，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨折風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 干預(yù)方式 危險因素 綜述

Research Progress of Intervention Methods for Postmenopausal Osteoporosis/ZHU Qian， ZHOU Yan， SUN Silu， TAO Simin， XIAO Ying， LI Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -160

[Abstract] Postmenopausal osteoporosis is one of the types of primary osteoporosis， which is affected by a variety of risk factors. In recent years， the incidence of postmenopausal osteoporosis is getting higher and higher. At the same time， with the development of medical technology， the intervention methods of Chinese and Western medicine are constantly enriched， active intervention can delay the disease progression of osteoporosis. This article mainly reviews the research progress of the risk factors and main intervention methods of postmenopausal osteoporosis. In order to provide reference for the construction of the health management model of postmenopausal osteoporosis patients， reduce the risk of fracture in postmenopausal osteoporosis patients， improve the quality of life.

[Key words] Postmenopausal osteoporosis Intervention method Risk factor Review

First-author's address： Chengdu Medical College School of Nursing， Chengdu 610500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.036

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，POMP）是指絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能退化，雌激素水平下降，導(dǎo)致骨組織微結(jié)構(gòu)受損、骨量減少和骨密度下降的一種退行性病變，具有高發(fā)病率、高致殘性和高致死率等特點，其主要表現(xiàn)為疼痛、骨骼脆性和骨折風(fēng)險增加及焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生等[1]。隨著發(fā)病率的升高，PMOP已逐漸成為影響我國絕經(jīng)后婦女健康的重要問題，我國2018年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國50歲以上和65歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率分別為32.1%和51.6%，且女性患病率比該年齡段的男性高出兩倍，其不僅會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，還為患者及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。歐盟每年治療骨質(zhì)疏松及骨折的費用高達550億歐元[3]。毛貝尼等[4]的系統(tǒng)評價中指出我國骨質(zhì)疏松性骨折的單次平均住院治療費用約為27 561元。因此本研究考慮將絕經(jīng)作為重要時間節(jié)點，促進醫(yī)護人員為該類患者提供積極的預(yù)防和治療措施。

1 PMOP的危險因素

PMOP是受多重危險因素影響的復(fù)雜性疾病，其發(fā)病與年齡、激素水平、體重指數(shù)、月經(jīng)、絕經(jīng)及吸煙飲酒等因素密切相關(guān)，其中最主要的三大因素就是雌激素水平降低、缺乏運動鍛煉及生活方式不當。

雌激素水平降低是PMOP的核心危險因素，“絕經(jīng)”是女性一生必經(jīng)的階段，其主要特點就是卵巢功能隨著年齡的增長而衰退，然而卵巢又是雌激素的發(fā)源地，因此體內(nèi)的雌激素水平也會隨卵巢衰退而降低，進而對破骨細胞的抑制作用減弱，使骨形成與骨流失比例失衡，進一步導(dǎo)致PMOP的發(fā)生[5]。眾所周知骨質(zhì)疏松是一種退行性疾病，患病風(fēng)險通常隨年齡增長而增加，絕經(jīng)后婦女則面臨著增齡和雌激素降低兩方面的危險因素。體重指數(shù)通常被視為骨質(zhì)疏松癥的保護性因素，有研究者提出體重指數(shù)在23.0～24.9 kg/m2是降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險的最佳范圍，過度肥胖則會導(dǎo)致血中胰島素增加，促進破骨細胞的成熟而引起骨量減少[6-7]。李建國等[8]分析了蘭州2 224例45歲以上婦女的月經(jīng)史、絕經(jīng)年齡和年限發(fā)現(xiàn)PMOP的患病率隨初潮年齡增長和絕經(jīng)年限延長而逐漸增加，隨月經(jīng)周期和天數(shù)延長、絕經(jīng)年齡增大而逐漸降低。除了大眾熟知的維生素D缺乏會間接或直接影響骨轉(zhuǎn)化和代謝，還有多項研究證明缺乏維生素B6和維生素K也會對骨骼造成負面影響，因此若是上述維生素的攝入量低于機體的需要量，那么骨骼健康的維持無疑是一種挑戰(zhàn)[9-10]。

2 PMOP的干預(yù)方式

目前對PMOP的防治主要為藥物干預(yù)、運動干預(yù)及生活方式干預(yù)，本文將從以下三方面來分析其干預(yù)方法。

2.1 藥物干預(yù)

2.1.1 西藥治療 目前防治PMOP的首選干預(yù)方式仍然是藥物干預(yù)，臨床上治療PMOP的西藥通常分為抑制骨吸收的藥物和促進骨形成的藥物。

骨吸收抑制劑包括雙磷酸鹽類、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、地諾單抗、羅莫佐單抗、降鈣素等，主要應(yīng)用于PMOP的慢性治療。美國內(nèi)分泌學(xué)會的PMOP藥物治療指南中建議PMOP骨折高風(fēng)險人群首選雙膦酸鹽類藥物治療，通過其與骨表面的羥基磷灰石晶體高度親和結(jié)合，抑制破骨細胞的吸收活性，來降低骨折風(fēng)險[11]。當有雙磷酸鹽類藥物使用禁忌證時通常考慮使用地諾單抗，地諾單抗是一種完全人源性核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）的單克隆抗體，通過阻止RANKL與核因子-κB受體活化因子（RANK）的結(jié)合而抑制破骨細胞的激活，有學(xué)者認為地諾單抗適合應(yīng)用于骨折風(fēng)險高或極高患者的初始抗骨質(zhì)疏松治療[12-13]。羅莫佐單抗作為最近幾年獲批應(yīng)用于治療PMOP的新藥，不僅可以刺激成骨細胞的生成，還可以抑制破骨細胞的活性[12]。Saag等[14]的試驗結(jié)果顯示在服用阿侖膦酸鹽之前使用羅莫佐單抗治療12個月，增加骨密度和降低骨折風(fēng)險的效果均明顯優(yōu)于單獨使用阿侖膦酸鹽。眾所周知雌激素替代療法能夠有效預(yù)防PMOP的發(fā)生，但存在致癌風(fēng)險，而雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑能夠改善骨轉(zhuǎn)換率，增加脊柱骨密度，同時還能夠有效避免長期使用雌激素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)[15]。鄭子恢等[16]的研究中顯示降鈣素在提高骨密度、降低脆性骨折發(fā)生率和緩解急性骨折疼痛方面確實比單用鈣劑有效，但是長期使用降鈣素會增加患惡性腫瘤的風(fēng)險，因此在臨床上降鈣素的療程一般小于6個月，同時隨著治療PMOP的新藥不斷問世，在歐美多國已經(jīng)不再將降鈣素作為治療PMOP的推薦用藥。

骨形成促進劑主要是甲狀旁腺激素類似物，重組人甲狀旁腺激素特立帕肽，作為首個被批準用于治療骨質(zhì)疏松癥合成與代謝的藥物，能夠通過對鈣、磷水平的調(diào)節(jié)來促進成骨細胞的分化、成熟及破骨細胞的凋亡，從而對骨的合成起到正向調(diào)節(jié)作用，多適用于嚴重或多發(fā)性脊椎骨折的女性[17]。

鈣和維生素D對維持骨骼健康具有積極作用，但是僅僅補充鈣和維生素D不足以預(yù)防和治療PMOP，因此其多作為防治PMOP的輔助藥物，有研究證實鈣和維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松癥藥物治療無效最常見的原因[18]。絕經(jīng)后婦女補充鈣最好的方式是通過飲食補給，防治骨質(zhì)疏松癥臨床醫(yī)生指南中建議≥51歲的絕經(jīng)后婦女每天攝入鈣120 mg[19]。絕經(jīng)后婦女在通過日照和進食補充維生素D的同時可服用α骨化醇以達每日需要量[12]。近幾年研究證實益生菌對骨代謝也存在著積極的影響。Lambert等[20]關(guān)于益生菌對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者骨骼影響的研究顯示，每日兩次服用富含益生菌和異黃酮的新型三葉草提取物超過1年可有效減少由于雌激素缺乏對骨密度造成的負面影響，減少骨量流失。

2.1.2 中藥治療 除了西藥治療PMOP，近年來中醫(yī)治療也逐漸興起，具有中國特色的中醫(yī)藥治療PMOP不僅能夠改善癥狀，增加骨密度，還具有良好的安全性。中醫(yī)通常使用補腎藥物來治療PMOP，兩種主要的藥物分別是左歸丸和天金格膠囊，除此之外，鄧艷玲等[21]證實中藥黃芪三仙湯能夠通過抑制PI3K/Akt信號通路的活化來對抗PMOP的發(fā)生。張妍妍等[22]的研究結(jié)果顯示中成藥仙靈骨葆膠囊聯(lián)合西藥碳酸鈣、骨化三醇可促進成骨細胞的增殖分化，顯著提高PMOP患者各部位的骨密度。相關(guān)研究也證實仙靈骨葆膠囊聯(lián)合唑來膦酸也能改善PMOP患者的骨代謝指標，且具有緩解疼痛的功效[23]。

2.2 運動干預(yù)

規(guī)律、長期的抗阻運動、有氧運動及中國傳統(tǒng)運動等均是防治PMOP的重要輔助手段，并且不同的運動方式、運動時機、運動時長、運動量及強度也會對身體產(chǎn)生不同的影響，在藥物治療的基礎(chǔ)上進行運動鍛煉不僅能有效限制骨量流失，增強肌肉力量，還能改善絕經(jīng)后婦女機體的功能狀態(tài)。因此，PMOP患者應(yīng)根據(jù)自身情況來制訂運動計劃，充分發(fā)揮運動干預(yù)的效果。

抗阻訓(xùn)練對PMOP患者的骨密度具有改善意義，漸進式的抗阻運動是絕經(jīng)后婦女改善脊柱和髖部骨密度的最佳方法[24]。Zhao等[25]的系統(tǒng)回顧研究中匯總了1 061例絕經(jīng)后女性的數(shù)據(jù)，得到聯(lián)合運動干預(yù)對全身骨密度都產(chǎn)生了積極影響的結(jié)論。同時有研究證實長期的瑜伽鍛煉也對PMOP患者及絕經(jīng)后婦女的骨密度和肌力有顯著的改善作用[26]。由于骨折、疼痛、平衡能力下降，肌力減退等多種因素的影響，PMOP患者存在較高的跌倒風(fēng)險，因此核心力量訓(xùn)練也是必不可少的一項。孫志成等[27]將44例PMOP患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)試驗組進行負荷訓(xùn)練及不平衡狀態(tài)訓(xùn)練24周，結(jié)果顯示核心力量訓(xùn)練不僅能改善PMOP患者的平衡能力、疼痛、肌力等跌倒危險因素，還能提高患者的骨密度。

除了運動方式對骨密度有影響，適宜的鍛煉時長、鍛煉量、鍛煉強度及鍛煉時機，亦能減緩骨密度下降的幅度，減少骨量的流失。Gonzalo-Encabo等[28]的隨機對照研究結(jié)果顯示每周運動300 min的絕經(jīng)后婦女平均骨密度較每周運動150 min的高。Kistler-Fischbacher等[29]針對運動強度的薈萃分析揭示了高強度運動較低、中強度運動對腰椎骨密度增加的刺激作用更明顯，但是對于平常的運動鍛煉來說，應(yīng)遵循循序漸進的原則，以個體主觀疲勞感來界定運動強度，從而選擇適合自己的運動方式和運動強度。在鍛煉時機方面，一項研究顯示受試者在進餐后運動，骨形成標志物1型膠原蛋白C末端前肽的濃度有所增加，但在進食前1 h進行同樣的運動則無明顯變化[30]。

中國傳統(tǒng)運動對防治PMOP也起著重要作用，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等傳統(tǒng)運動以其舒緩、簡單易學(xué)、經(jīng)濟安全的特點深受大眾喜愛，也被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的防治中。于瑩[31]利用Meta分析探討了4種中國傳統(tǒng)運動對中老年骨質(zhì)疏松癥的作用，研究結(jié)果顯示太極拳對增強患者Ward's三角區(qū)、股骨大轉(zhuǎn)子骨密度效果最明顯，易筋經(jīng)不僅對降低腰椎L2～4、股骨頸部位最有效，還能改善血清堿性磷酸酶水平，盡管4種運動方式對機體各部位產(chǎn)生的影響不同，但是都對降低骨量流失水平，維持骨健康具有積極意義。

2.3 生活方式干預(yù)

除了藥物治療及運動外，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，例如攝入足夠的鈣和維生素D、戒煙、限酒也至關(guān)重要，此外絕經(jīng)后婦女應(yīng)重視個人的骨骼健康，將骨質(zhì)疏松篩查作為絕經(jīng)隨訪的一部分。

提高民眾對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的認知是預(yù)防PMOP的第一步，首先均衡飲食對預(yù)防和治療PMOP相關(guān)性骨折起著重要作用。在PMOP的營養(yǎng)干預(yù)中，關(guān)于地中海飲食的研究不斷豐富，地中海飲食以主張食用大量的蔬菜、水果、乳制品、豆類、谷類及魚類為特點，這些食物中富含的蛋白質(zhì)、酚類化合物及維生素，起著提供骨形成原料、調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化及介導(dǎo)鈣轉(zhuǎn)運的積極作用，具有良好的臨床推廣意義[32]。也有研究表示高蛋白飲食僅對腰椎的骨密度具有保護作用，對于其他部位的骨密度和骨標志物影響甚微[33]。

其次，接受陽光照射對增加骨密度具有不可替代的作用，維生素D是一種與骨骼健康密切相關(guān)的維生素，其主要來源是皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)陽光中的紫外線照射生成，但富含維生素D的食物種類較少，因此專家共識中建議PMOP患者養(yǎng)成定期戶外活動的習(xí)慣，在可以充分暴露四肢皮膚的季節(jié)，盡量避免采取防曬措施，應(yīng)通過陽光照射獲得維生素D，建議每天10：00～14：00照射5～10 min，每周進行2、3次[34]。

隨著社會的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，生活方式也在不斷變化，熬夜、失眠等睡眠問題也逐漸凸顯，然而有研究顯示睡眠會對骨骼健康造成一定的影響。Ochs-Balcom等[35]的研究證實睡眠時間小于5 h的女性全身骨量降低和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率更高，因此絕經(jīng)后婦女應(yīng)養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，保證睡眠時長和睡眠質(zhì)量。

3 總結(jié)

PMOP及其相關(guān)骨折的治療和護理需要投入巨大的人力和物力，已逐漸成為我國嚴重的社會問題，但是將絕經(jīng)作為一個時間節(jié)點，盡早且積極地采取藥物治療、運動鍛煉和培養(yǎng)良好的生活方式等干預(yù)措施，可有效減少PMOP的發(fā)病率，對家庭、社會及全人群都具有重要意義。因此，如何做好有效的健康宣教以提高大眾對于骨骼健康的重視程度，如何更加有效地將中醫(yī)特色療法與傳統(tǒng)西藥治療相結(jié)合，如何將藥物干預(yù)、運動干預(yù)及生活方式干預(yù)等干預(yù)方式綜合起來將是未來研究的重點方向。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編輯：白雅茹）