不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者的凝血狀態(tài)研究

鄭曉慶 楊立宏 王彩虹

腎病綜合征可發(fā)生多種腎臟病理?yè)p害, 通常情況下伴低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)、高脂血癥、水腫等［1］。腎病綜合征并發(fā)癥一方面會(huì)損傷患者腎功能,另一方面還可能引發(fā)脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂、血栓及栓塞等, 其中血栓及栓塞最為嚴(yán)重, 極易引發(fā)患者死亡［2］。臨床普遍認(rèn)為［3］, 血漿白蛋白＜20 g/L(膜性腎病患者血漿白蛋白＜25 g/L)說(shuō)明有高凝狀態(tài)存在, 極易促進(jìn)靜脈血栓栓塞發(fā)生, 因此需要及時(shí)預(yù)防性抗凝治療可能有血栓發(fā)生的患者。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市醫(yī)院腎病綜合征患者60 例的臨床資料, 對(duì)比研究不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者的凝血狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市醫(yī)院腎病綜合征患者60 例, 依據(jù)血漿白蛋白水平不同分為白蛋白25～30 g/L 組(25 g/L≤白蛋白≤30 g/L)、白蛋白20～25 g/L組(20 g/L≤白蛋白＜25 g/L)、白蛋白＜20 g/L 組(白蛋白＜20 g/L)、正常對(duì)照組(白蛋白＞30 g/L), 各15 例。白蛋白25～30 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.25±7.45)歲；女性6 例, 男性9 例。白蛋白20～25 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.52±7.24)歲；女性6 例, 男性9 例。白蛋白＜20 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.14±7.56)歲；女性7 例, 男性8 例。正常對(duì)照組患者年齡16～60 歲,平均年齡(38.36±7.45)歲；女性6 例, 男性9 例。四組一般資料比較差異均不顯著(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次發(fā)病；②均符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③均經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)確診為腎病綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血性疾病或活動(dòng)性出血；②合并感染；③有甲狀腺功能減退。

表1 四組一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 四組一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：四組比較, P＞0.05

正常對(duì)照組(n=15)年齡(歲) 38.25±7.45 38.52±7.24 38.14±7.56 38.36±7.45性別女性6(40.00)6(40.00)7(46.67)6(40.00)男性9(60.00)9(60.00)8(53.33)9(60.00)血紅蛋白(g/L)138.02±9.23137.12±9.52136.86±9.02136.23±9.25谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 19.25±3.94 20.32±3.42 20.52±3.23 20.64±3.23總膽固醇(mmol/L) 7.41±1.22 8.14±1.23 8.32±1.20 8.50±1.24尿酸(μmol/L)347.25±9.10346.96±9.85346.35±9.45346.10±9.25血肌酐(μmol/L) 63.02±9.45 64.52±9.42 65.62±9.35 65.78±9.44項(xiàng)目分類(lèi)白蛋白25～30 g/L 組(n=15)白蛋白20～25 g/L 組(n=15)白蛋白＜20 g/L 組(n=15)

1.2 研究方法 檢測(cè)四組患者的凝血指標(biāo)。采集患者2 管靜脈血, 分別含分離膠、0.109M 枸櫞酸鈉溶液抗凝, 離心10 min, 速率為3000 r/min, 第一時(shí)間上機(jī)檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800, Beckman Coulter)及其配套試劑對(duì)白蛋白、總膽固醇、尿酸、血肌酐水平進(jìn)行測(cè)定, 采用全自動(dòng)熒光免疫分析儀(VIDAS)及其配套試劑對(duì)D-D 水平進(jìn)行測(cè)定, 采用全自動(dòng)凝血分析儀(STA-R Evolution)及其配套試劑對(duì)Fg、PCT 水平、APTT、PT、TT 進(jìn)行測(cè)定, 運(yùn)用比色法對(duì)血紅蛋白水平進(jìn)行測(cè)定, 運(yùn)用電阻法對(duì)PLT 進(jìn)行測(cè)定, 并將PDW、MPV 計(jì)算出來(lái)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較四組凝血指標(biāo)；②分析白蛋白與D-D、Fg 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示, 行t 檢驗(yàn)；用Pearson 分析進(jìn)行相關(guān)性分析, P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組凝血指標(biāo)比較 白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均逐漸降低, 且均高于正常對(duì)照組, 白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均低于白蛋白＜20 g/L 組(P＜0.05)；白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的PDW、MPV均逐漸升高, 且均低于正常對(duì)照組, 白蛋白20～25 g/L組、白蛋白25～30 g/L 組患者的PDW、MPV 均高于白蛋白＜20 g/L 組(P＜0.05)；但白蛋白20～25 g/L 組和白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之間的差異均不顯著(P＞0.05)。四組患者的PCT 比較無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組凝血指標(biāo)比較( x-±s)

2.2 白蛋白與D-D、Fg 的相關(guān)性分析 白蛋白與D-D、Fg 均呈顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.262、-0.410, P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 白蛋白與D-D、Fg 的相關(guān)性分析

3 討論

腎病綜合征患者血栓形成的機(jī)制為：①血流速度減緩：對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行長(zhǎng)期應(yīng)用、應(yīng)用強(qiáng)利尿劑、高Fg、高脂血癥、低蛋白血癥等均會(huì)增高血液粘稠度, 從而對(duì)血流速度造成不良影響；②血液因素：包括纖溶系統(tǒng)活性降低、抗凝物質(zhì)減少、凝血因子異常、血小板異常；③血管內(nèi)皮受損：機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物,在腎小球基底膜沉積, 損害內(nèi)皮細(xì)胞, 使內(nèi)皮細(xì)胞合成的組織因子向血液進(jìn)入, 在局部以較快的速度激活凝血, 促進(jìn)纖維蛋白形成［5］。有研究表明［6］, 對(duì)腎病綜合征患者的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察能夠?qū)颊吒吣隣顟B(tài)及血栓情況進(jìn)行輔助判定, 從而及時(shí)給予患者抗凝治療。

在交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物中, D-D 較為常見(jiàn),其在健康人血液中具有極低的濃度, 但是在繼發(fā)性纖溶及血栓形成時(shí)具有明顯較高的濃度［7］。有研究表明［8］,在靜脈血栓栓塞癥發(fā)病的預(yù)測(cè)中, D-D 是一項(xiàng)預(yù)測(cè)因子, 能夠?qū)⒏吣隣顟B(tài)反映出來(lái), 還能夠?qū)θ芩ㄖ委熯M(jìn)行監(jiān)測(cè), 而在D-D 陰性的情況下, 可以將血栓形成排除。有研究表明［9］, 腎病綜合征患者的血漿D-D 水平高于健康者, 說(shuō)明腎病綜合征患者更易有血栓形成。有研究表明［10］, 在血栓形成的影響因素中, 高凝狀態(tài)是一項(xiàng)重要因素, 而在高凝狀態(tài)的評(píng)估中, Fg 是一項(xiàng)重要檢測(cè)指標(biāo), 機(jī)制為Fg 的合成主體為肝臟, 由于腎病綜合征患者體內(nèi)大量流失蛋白, 呈低蛋白血癥, 因此肝臟具有較多的代償合成。同時(shí), Fg 是大分子蛋白, 不易經(jīng)尿液排除, 因此與排出相比具有相對(duì)較多的合成, 使血液處于高Fg 狀態(tài), 將血液粘度增加。此外, Fg 能夠與纖維蛋白橋聯(lián), 將血液粘度提升, 還能夠?yàn)榧t細(xì)胞聚集、血小板聚集提供有利條件, 將血栓形成速度加快。有研究表明［11］, 腎病綜合征患者的Fg 水平高于健康者, 同時(shí)均比正常參考范圍高, 以此認(rèn)為與健康者相比, 腎病綜合征患者更易呈高凝狀態(tài), 有血栓形成。有研究表明［12］, 腎病綜合征患者和健康者的血漿D-D、Fg 水平和APTT、TT 之間的差異均顯著, APTT、TT均在正常參考范圍內(nèi), 但二者的PT之間的差異不顯著。由于在內(nèi)源性凝血途徑篩檢中, APTT 是一項(xiàng)常用指標(biāo),而在外源性凝血途徑篩檢中, PT 是一項(xiàng)常用指標(biāo), TT能夠?qū)⒀獫{中Fg 向纖維蛋白轉(zhuǎn)變反映出來(lái), 因此腎病綜合征患者和健康者具有類(lèi)似的內(nèi)外源性凝血途徑。

有研究表明［13］, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者的血漿Fg 水平高于血漿白蛋白≥20 g/L 患者, 說(shuō)明與血漿白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者更易呈高凝狀態(tài), 有血栓形成。同時(shí), 血漿白蛋白＜20 g/L患者和血漿白蛋白≥20 g/L 患者的Fg、TT 之間的差異均顯著, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者的TT 在正常參考范圍之外, 但臨床認(rèn)為T(mén)T 異常的標(biāo)準(zhǔn)為＞正常對(duì)照組3 s, 同時(shí)由于TT 延長(zhǎng), 說(shuō)明有原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)存在、有肝素或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在、異常Fg 血癥及無(wú)/低Fg 血癥。此外, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者和血漿白蛋白≥20 g/L 患者的血漿D-D 水平、APTT、PT之間的差異均不顯著, 說(shuō)明二者具有基本一致的內(nèi)外源性凝血途徑及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明［14］, 血漿白蛋白水平和血漿D-D、Fg 水平均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系, 說(shuō)明血漿白蛋白水平和血漿D-D、Fg 水平相關(guān), 血漿D-D、Fg 水平均隨著血漿白蛋白水平的降低而提升。

有研究表明［15］, 與健康者相比, 腎病綜合征患者具有較高的血漿D-D、Fg 水平, 同時(shí)血漿Fg 水平在血漿白蛋白＜20 g/L 的情況下具有更為顯著的升高。不同水平白蛋白影響著腎病綜合征患者的凝血功能, 通過(guò)對(duì)血漿白蛋白水平與凝血功能指標(biāo)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)能夠?qū)︻A(yù)防性抗凝進(jìn)行指導(dǎo), 將血栓發(fā)生減少, 對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善。本研究結(jié)果表明, 白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT 均逐漸降低(P＜0.05), 均高于正常對(duì)照組(P＜0.05), PDW、MPV 均逐漸升高(P＜0.05), 均低于正常對(duì)照組(P＜0.05), 但白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之間的差異均不顯著(P＞0.05), 說(shuō)明與血漿白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者更易有原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)發(fā)生。本研究結(jié)果還表明, 白蛋白與D-D、Fg 均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系, 和上述研究結(jié)果一致, 原因可能為腎病綜合征患者肝臟代償合成在低蛋白血癥的情況下增多, 與腎臟排除相比相對(duì)較大。

綜上所述, 不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者具有不同的凝血狀態(tài), 白蛋白＜20 g/L 患者更易有高凝狀態(tài)形成, 尤其對(duì)血漿白蛋白水平為25～30 g/L 患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估, 合理預(yù)防性抗凝治療, 減少靜脈血栓形成及栓塞的發(fā)生率, 降低致殘及致死風(fēng)險(xiǎn), 改善患者預(yù)后。