鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻及顯微鏡經(jīng)顱入路的個(gè)體化選擇及36例病例總結(jié)

高延年 周培志 呂亮 尹森林 姜曙

【摘要】目的通過分析患者腫瘤形態(tài)臨床表現(xiàn)及影像資料，為更精準(zhǔn)選擇手術(shù)方案提供依據(jù)。方法回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科單醫(yī)療組2019年2月—2021年2月經(jīng)鼻及經(jīng)顱入路治療的36例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者資料，結(jié)合患者臨床特征及國(guó)際評(píng)分系統(tǒng)，探討選擇手術(shù)入路需要分析的因素。結(jié)果本組患者中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路24例，顯微鏡經(jīng)顱入路12例，隨訪時(shí)間24～48個(gè)月，結(jié)合最新的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路評(píng)分系統(tǒng)及本組診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判定，選擇不同手術(shù)入路。隨訪均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)前影像學(xué)評(píng)分有助于個(gè)體化選擇手術(shù)入路，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路及顯微鏡經(jīng)顱入路相互補(bǔ)充，合理選擇可全切腫瘤、減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤；內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路；經(jīng)顱入路；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R739.41;R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】16727770（2024）02013206

Individualized endoscopic endonasal transsphenoidal and microscopic transcranial approach for tuberculum sellae meningiomas： analysis of 36 cases GAO Yannian， ZHOU Peizhi， LYU Liang， et al. Department of Neurosurgery， West China Hospital Affiliated to Sichuan University， Chengdu 610041， China

Corresponding ?author： JIANG Shu

Abstract： ObjectiveTo provide a basis for more accurate surgical planning by analyzing the clinical manifestations and imaging data of the patients tumor morphology. MethodsThe data of 36 patients with sellar nodule meningioma treated through nasal and transcranial approaches in the single medical group， Department of Neurosurgery， West China Hospital Affiliated to Sichuan University from February 2019 to February 2021 were analyzed retrospectively. Combining the clinical characteristics of the patients and the international scoring system， this study explores the factors that need to be analyzed when selecting surgical approaches. ResultsAmong all the patients， 24 cases underwent neuroendoscopic transnasal approach and 12 underwent microscopic transcranial approach. The followup period was 2448 months. Based on the latest scoring system for surgical approaches for tuberculum sellar meningioma and diagnostic and treatment experience， different surgical approaches were selected. No recurrence was observed during followup. ConclusionsPreoperative imaging scoring of tuberculum sellae meningiomas are used for individualized selection of surgical approach. The endoscopic endonasal transsphenoidal and microscopic transcranial approaches complement each other， and a reasonable choice can completely resect the tumor， reduce complications， and improve the prognosis.

Key words： tuberculum sellae meningioma; endoscopic endonasal transsphenoidal approach; transcranial approach; complication

鞍結(jié)節(jié)位于垂體窩和蝶骨平臺(tái)之間，因視交叉溝及鞍結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)腦膜區(qū)域較小而常把這個(gè)區(qū)域起源的腦膜瘤統(tǒng)稱為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤總數(shù)的5%～10%［1］。側(cè)方頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)穿行該區(qū)域的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，腫瘤或其“尾征”范圍也容易超過頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)，成為處理腫瘤基底部硬腦膜的主要障礙。隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路的拓展，內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤逐步推廣［25］。有諸多學(xué)者研究經(jīng)鼻和經(jīng)顱兩個(gè)入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的差異［67］，但較少探討兩個(gè)入路的互補(bǔ)性以及入路選擇時(shí)的基線差異。本研究回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科單醫(yī)療組2019年2月—2021年2月收治的36例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)患者的臨床資料，綜合評(píng)價(jià)不同入路選擇的原則和預(yù)后情況，以期為手術(shù)入路選擇提供更詳實(shí)的數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入36例患者，按照不同手術(shù)入路分為內(nèi)鏡經(jīng)鼻組和顯微鏡經(jīng)顱組。內(nèi)鏡經(jīng)鼻組共24例，其中男4例，女20例；年齡26～73歲，平均年齡（58.4±13.4）歲；術(shù)后病理均為腦膜瘤（WHO Ⅰ級(jí)）；視力減退15例，視力減退伴視野缺損14例，單側(cè)視力下降有4例。顯微鏡經(jīng)顱組病例12例，其中男4例，女性8例；年齡26～59歲，平均年齡（44.1±12.7）歲；術(shù)后病理為腦膜瘤；視力減退伴視野缺損9例，單側(cè)視力下降有4例。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2影像學(xué)檢查患者均行術(shù)前及術(shù)后蝶鞍區(qū)T1、T2、Flair像、T1增強(qiáng)等序列的核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及顱底薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）掃描。MRI主要關(guān)注腫瘤大小、基底部寬度（側(cè)方與頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁的關(guān)系）、腫瘤形態(tài)（邊界是否光滑）、血管受累及情況（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通及穿支等；受累情況包括推擠或包繞）、垂體柄受推擠的方向、視神經(jīng)管是否受侵等。顱底CT主要了解蝶竇氣化、鞍結(jié)節(jié)及相鄰骨質(zhì)是否增生等骨質(zhì)細(xì)節(jié)。對(duì)患者腫瘤的術(shù)前評(píng)估借鑒采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California， Los Angeles，UCLA）的Magill等使用的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤評(píng)分表［5］。

1.3手術(shù)選擇及步驟醫(yī)療組同時(shí)熟練掌握內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)入路及顯微鏡下經(jīng)顱入路手術(shù)，因此本組病例手術(shù)入路的選擇主要結(jié)合兩個(gè)角度入路的優(yōu)缺點(diǎn)、患者情況等進(jìn)行綜合比較，還結(jié)合UCLA的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)判（表1），并未以研究為目的進(jìn)行分組?？梢婏@微鏡經(jīng)顱患者的UCLA評(píng)分普遍高于內(nèi)鏡經(jīng)鼻組。

1.3.1內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路主要針對(duì)腫瘤基底部未對(duì)兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈形成完全包繞、腫瘤未對(duì)大腦前動(dòng)脈形成廣泛360°包繞的病例，手術(shù)入路選擇原則是能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤各個(gè)區(qū)域的直視下操作。內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔“雙人四手”操作，術(shù)中充分暴露鞍底、鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺(tái)，結(jié)合中床突大小以及骨質(zhì)是否受累決定是否做“鞍底鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)”原位骨瓣。如患者術(shù)前MRI判斷腫瘤侵入視神經(jīng)管或腫瘤明顯偏側(cè)，則較早充分磨開視神經(jīng)管骨質(zhì)，切開視神經(jīng)周圍腦膜進(jìn)行視神經(jīng)管減壓。切除腫瘤順序是先進(jìn)行減瘤，必要時(shí)借助超聲吸引器；后解剖腫瘤周邊區(qū)域，腫瘤粘連血管及視神經(jīng)處以銳性解剖為主，后切除受累硬腦膜至正常硬腦膜。術(shù)中注意尋找蛛網(wǎng)膜界限，保護(hù)視神經(jīng)、大腦前動(dòng)脈、前交通復(fù)合體、回返動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈及一些分支血管。顱底重建借助人工硬腦膜置于硬膜下、大腿闊筋膜、原位骨瓣（根據(jù)是否受腫瘤侵蝕決定是否使用）、帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行多層重建，后用碘仿紗條支撐2～3周。術(shù)后不常規(guī)安置腰大池外引流，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)、加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，密切觀察是否有顱內(nèi)感染征象。見圖1、2。

1.3.2顯微鏡經(jīng)顱入路顯微鏡經(jīng)顱入路主要是針對(duì)左右基底寬、嚴(yán)重包繞頸內(nèi)動(dòng)脈及主要分支的腫瘤，尤其是術(shù)前考慮內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的角度較難到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)、視交叉及前交通動(dòng)脈后上方，容易出現(xiàn)腫瘤實(shí)體殘留時(shí)則考慮經(jīng)顱手術(shù)，主要是體積較大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤或向側(cè)方生長(zhǎng)為主的腫瘤。手術(shù)入路主要是選擇跨中線的額底縱裂入路（10例，10/12），少數(shù)會(huì)根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)角度和側(cè)方累及范圍采取額外側(cè)入路、翼點(diǎn)入路，以期獲得更多的鞍上及鞍旁操作角度。不管采取何種經(jīng)顱入路，手術(shù)原則是充分磨平顱底、減少對(duì)腦組織的牽拉、充分電凝腫瘤基底部；如術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵入視神經(jīng)管，則在暴露后盡早打開視神經(jīng)管、充分松解視神經(jīng)，并充分減瘤后逐步解剖腫瘤邊界，對(duì)中央顱底區(qū)域的受累腦膜盡量剝離、電凝或切除。見圖35。

2結(jié)果

2.1內(nèi)鏡組在24例患者中，23例患者腫瘤達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除，1例達(dá)到Simpson Ⅱ切除；術(shù)前視力障礙的15例患者中，14例患者術(shù)后視力改善，1例患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降（術(shù)后復(fù)查頭部CT未見明顯出血及手術(shù)減壓指征，經(jīng)3個(gè)月恢復(fù)至優(yōu)于術(shù)前）。1例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏，經(jīng)腰大池外引流后治愈；2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)使用抗生素后治愈；無垂體功能下降等并發(fā)癥，無死亡病例。見表2。

2.2開顱組在12例患者中，9例患者腫瘤達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除，3例達(dá)到Simpson Ⅱ級(jí)切除，術(shù)后視力改善9例，視力無變化3例。無腦脊液漏、顱內(nèi)感染、垂體功能下降等并發(fā)癥，無死亡病例。見表2。

3討論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)為頭痛及視力、視野的改變，因視神經(jīng)往往較早受累，為內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路提供了較好的條件。但因腫瘤的生發(fā)點(diǎn)及生長(zhǎng)方式差異導(dǎo)致該腫瘤的個(gè)體化差異亦較大，因此其手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議較大。

術(shù)前影像學(xué)評(píng)估是制定手術(shù)計(jì)劃的最重要依據(jù)。蝶鞍區(qū)MRI對(duì)于了解腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向及周圍血管關(guān)系具有重要意義，壓脂成像及T2像可評(píng)估腫瘤對(duì)視神經(jīng)、視交叉以及視神經(jīng)管的累及程度［8］，術(shù)前評(píng)估在手術(shù)中是否主動(dòng)行視神經(jīng)管減壓［9］。顱底薄層CT掃描可用于了解鞍結(jié)節(jié)、視神經(jīng)管附近的骨質(zhì)增生及受破壞情況。手術(shù)方式的選擇則取決于不同手術(shù)入路的優(yōu)劣勢(shì)。

本研究引用的UCLA鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用，通過評(píng)分客觀評(píng)估鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者的腫瘤生長(zhǎng)情況，幫助術(shù)者進(jìn)行術(shù)前多角度評(píng)估。本研究中UCLA評(píng)分較高的患者更傾向于使用經(jīng)顱手術(shù)方式，這可能與評(píng)分較高的腫瘤復(fù)雜程度更高相關(guān)。兩組患者視力改善率均較高，UCLA評(píng)分與患者視力預(yù)后未見明顯相關(guān)。可以認(rèn)為UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)方式的選擇有指導(dǎo)意義。

傳統(tǒng)的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)方式為顯微鏡經(jīng)顱入路，最常用的有翼點(diǎn)入路、額底縱裂入路、額下入路等。主要缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、視野為管狀、腦組織可能會(huì)受到一定牽拉［10］。在顯微鏡視野中，同側(cè)視神經(jīng)下為盲區(qū)，需要適當(dāng)牽拉血管及神經(jīng)以暴露腫瘤，操作視角受限。經(jīng)顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作自由度較高，可能會(huì)提高腫瘤的全切率［11］，尤其對(duì)于血管或神經(jīng)受包繞情況較重的腫瘤，經(jīng)顱可以對(duì)腫瘤及相關(guān)血管進(jìn)行充分解剖和松解，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果可能不理想。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路從腹側(cè)角度操作，更直接處理腫瘤基底部，且在處理順序上是先處理腫瘤為主，后進(jìn)行邊界的解剖，從而避免反復(fù)牽拉視神經(jīng)及垂體上動(dòng)脈等小血管，降低損傷周圍神經(jīng)血管的概率。在暴露腫瘤的同時(shí)，還可以切除腫瘤侵及的骨質(zhì)及腦膜，盡力做到Simpson Ⅰ級(jí)切除，術(shù)后恢復(fù)快。同時(shí)內(nèi)鏡抵近觀察的優(yōu)勢(shì)可以讓術(shù)者更清晰地觀察到腫瘤及鄰近血管神經(jīng)，減少顯微鏡下切除腫瘤時(shí)可能存在的盲區(qū)操作。內(nèi)鏡手術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了較為靈活的操作空間，可以提高腫瘤的全切率［12］，中線操作能更好地防止損傷視神經(jīng)［13］，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［9，1415］。手術(shù)醫(yī)生的熟練操作和對(duì)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，可使內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶手術(shù)的療效較好［16］。本研究中，患者視力恢復(fù)較好，且大部分患者沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者癥狀也較輕，可以說明內(nèi)鏡手術(shù)的安全性和可靠性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的首要目的是改善視力［13］，多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤較早引起視力障礙。針對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤選擇何種手術(shù)方式，取決于腫瘤毗鄰的解剖關(guān)系及神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)［1718］。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇主要取決于腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，相對(duì)于腫瘤大小，腫瘤的形態(tài)尤其是腫瘤基底部的范圍對(duì)于手術(shù)方式的選擇更為重要。如果腫瘤前后縱向延伸，基底部較窄，腫瘤對(duì)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)等的包繞程度低，與周圍腦組織分界較明顯的病例，即便腫瘤體積較大，也可以考慮內(nèi)鏡下手術(shù)，通過前后軸的擴(kuò)大入路獲得視野和操作空間，最終可達(dá)到比較理想的手術(shù)效果。如腫瘤基底部?jī)蓚?cè)較寬，向頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈復(fù)合體、視神經(jīng)外側(cè)或背側(cè)延伸，內(nèi)鏡下較難分離解剖腫瘤組織，存在視野盲區(qū)，手術(shù)安全性會(huì)受影響。

有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于侵入到視神經(jīng)管中的腫瘤，內(nèi)鏡手術(shù)的預(yù)后一般要好于開顱手術(shù)［19］，因?yàn)閮?nèi)鏡經(jīng)腹側(cè)入路可更直接、安全地打開視神經(jīng)管的腹側(cè)、內(nèi)側(cè)。相對(duì)而言，經(jīng)顱入路行視神經(jīng)管減壓的操作角度有限，因腫瘤通常會(huì)壓迫視神經(jīng)，使視神經(jīng)通常在視交叉池處向外上移位。但對(duì)于腫瘤基底較寬且位于視神經(jīng)管背側(cè)腫瘤較多時(shí)，則經(jīng)顱角度減壓更為直接，對(duì)視力的恢復(fù)有著積極意義。

本研究在針對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤選擇手術(shù)方式時(shí)，將腫瘤與血管（主要是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈）的推擠和包繞程度作為最關(guān)鍵的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，尤其是因頸內(nèi)動(dòng)脈更靠近顱底，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)率，對(duì)于包繞頸內(nèi)動(dòng)脈超過1/2直徑的優(yōu)先選擇經(jīng)顱入路，而對(duì)于上方有一定包繞大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈的病例，同樣慎重考慮是否經(jīng)鼻手術(shù)。本研究中，有1例腫瘤包繞前交通及雙側(cè)Heubner回返動(dòng)脈，但因位置在中線方向，可進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻角度的解剖分離，并實(shí)現(xiàn)腫瘤全切。因此對(duì)于血管被包繞的病例，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估是否可獲得直線操作角度，可很大程度上保證手術(shù)操作按術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行。

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥為尿崩，但本組病例未見尿崩癥，這可能得益于對(duì)于腫瘤周邊蛛網(wǎng)膜、垂體后葉、垂體柄和垂體血供的良好保護(hù)。術(shù)中操作腫瘤周邊時(shí)盡量減少電凝器的使用，除了可減少熱輻射損傷外，還可以減少因電凝引起的蛛網(wǎng)膜界限粘連。另外，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)還可減少對(duì)于腦組織的干擾以及癲癇等并發(fā)癥［20］。

手術(shù)入路需要個(gè)體化選擇，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路與顯微鏡經(jīng)顱入路互為補(bǔ)充，最終目標(biāo)是以最少并發(fā)癥的前提下實(shí)現(xiàn)最大程度腫瘤切除。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)入路的選擇，除取決于腫瘤的大小、形狀外，腫瘤與視神經(jīng)、視神經(jīng)管及大腦前動(dòng)脈之間關(guān)系更為重要，合理的術(shù)前評(píng)估是選擇手術(shù)方式的關(guān)鍵。當(dāng)然對(duì)于體積較大的腫瘤，較早經(jīng)鼻電凝腫瘤基底部較少腫瘤血供后，通過借助超聲吸引器或者低溫等離子吸引器可在安全區(qū)域內(nèi)充分減瘤，可在一定程度上減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作難度。

綜上所述，本研究通過術(shù)前評(píng)估患者腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及分支、視神經(jīng)、視神經(jīng)管等的關(guān)系，客觀選擇手術(shù)入路，充分利用內(nèi)鏡經(jīng)鼻及顯微鏡經(jīng)顱入路的各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充，個(gè)性化選擇手術(shù)方案可使患者獲得良好預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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