不同入路對(duì)骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響

褚風(fēng)龍, 楊倩倩, 韓 亮, 劉保瑞, 賈代良, 王海濱

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科;2.急診外科,山東 濟(jì)寧 272000;3.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 腫瘤科一病區(qū),山東 濟(jì)寧 272000

骨盆髖臼骨折是由高能量創(chuàng)傷(高處墜落傷、交通傷等)引起的嚴(yán)重骨折,臨床表現(xiàn)為明顯疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等,主要損傷機(jī)制是股骨頭與髖臼暴力撞擊[1-2]。骨盆髖臼周圍存在重要血管及神經(jīng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,合并周圍軟組織損傷可導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥[3]。臨床上主要通過(guò)手術(shù)干預(yù)恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu),減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者功能恢復(fù)并改善其生活質(zhì)量,但手術(shù)入路選擇是骨科醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題。骼腹股溝入路能夠顯露和固定骨折,在臨床上以“金標(biāo)準(zhǔn)”的形式存在,但其難以掌握,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),術(shù)后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位滿意率<80%[4]。腹直肌旁入路難度相對(duì)較小,屬于微創(chuàng)性質(zhì)入路方式,能夠清晰觀察恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)周圍的骨盆結(jié)構(gòu),縱向顯露引起的損傷程度較輕,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位滿意度可達(dá)90%,但也可能伴隨著一些并發(fā)癥,如神經(jīng)受損等[5]。本研究旨在探討不同入路對(duì)骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2020年1月至2023年2月收治的120例骨盆髖臼骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)確診為骨盆髖臼骨折;具備手術(shù)適應(yīng)征;受傷至手術(shù)時(shí)間<21 d,且由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù);意識(shí)清晰,溝通正常;隨訪時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):存在糖尿病、代謝性疾病、肝腎等重要臟器損傷、病理性骨折;接受過(guò)盆腔或骨盆髖臼或腹股溝疝氣手術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路方式將患者分入A組(經(jīng)腹直肌旁入路,n=62)和B組(經(jīng)髂腹股溝入路,n=58)。A組中,男性44例,女性18例;平均年齡(38.29±7.44)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間(7.01±1.88)d;交通傷26例,墜落傷21例,其他15例;Letournel-Judet 分型前柱骨折33例,前方伴后半橫行骨折16例,橫行骨折8例,T形骨折5例。B組中,男性42例,女性16例;平均年齡(37.91±7.35)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間(6.88±1.82)d;交通傷27例,墜落傷18例,其他13例;Letournel-Judet 分型前柱骨折27例,前方伴后半橫行骨折18例,橫行骨折9例,T形骨折4例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用腹直肌旁入路?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位,屈曲患側(cè)下肢,于臍點(diǎn)至髂前上棘點(diǎn)連線的1/3位置作切口起點(diǎn),長(zhǎng)度為恥骨點(diǎn)至髂前上棘點(diǎn)連線的1/3位置,將皮膚至深筋膜逐層切開(kāi),于腹直肌鞘外側(cè)位置由弓狀線上方開(kāi)始,通過(guò)下腹壁肌肉至腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)上方切開(kāi)顯露腹壁動(dòng)脈和靜脈,結(jié)扎。第一、二、三軟組織窗分別位于髂肌至腰大肌間,髂腰肌至髂外血管間,髂腰肌、髂外血管、閉孔神經(jīng)血管間。其中,第一軟組織窗可見(jiàn)整個(gè)髂骨內(nèi)側(cè)面(起止為骶髂關(guān)節(jié)至髂前上棘);第二軟組織窗近端可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼,可進(jìn)行骨盆后環(huán)復(fù)位固定,遠(yuǎn)端可見(jiàn)髖臼前方、方形區(qū);第三軟組織窗近端結(jié)合第二軟組織窗可見(jiàn)真骨盆環(huán)、四邊體區(qū),直到坐骨棘,遠(yuǎn)端可見(jiàn)恥骨上支、恥骨聯(lián)合,同時(shí)對(duì)死亡冠進(jìn)行顯露、結(jié)扎、切斷。術(shù)畢進(jìn)行沖洗,縫合切口,貼上敷料。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性,48歲,因從約1.5 m高處墜落傷入院,術(shù)前X線和CT顯示髖臼骨折移位明顯,行腹直肌旁入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

1.2.2 B組 采用髂腹股溝入路?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位,受傷側(cè)下肢屈曲,髂嵴前2/3位置為切口起點(diǎn),沿腹股溝韌帶,止于恥骨聯(lián)合上方2 cm位置;于髂嵴往里將腹肌、髂肌附著點(diǎn)打開(kāi),可見(jiàn)髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方、真骨盆上緣;由下方切口將筋膜層與腹股溝管外環(huán)上環(huán)間依次切開(kāi),剖解腹股溝管,可見(jiàn)游離的精索、圓韌帶、神經(jīng);通過(guò)恥骨聯(lián)合上方阻斷聯(lián)合腱、腹直肌肌鞘,不同方向牽拉皮片牽引的游離的髂腰肌、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂外血管、精索,使其形成3個(gè)入口,由此可復(fù)位固定。其中,外側(cè)口可見(jiàn)髂窩、髂恥嵴上方,中間口可見(jiàn)四邊體區(qū)、坐骨嵴、坐骨大小切跡、閉孔,內(nèi)側(cè)口可見(jiàn)恥骨聯(lián)合、恥骨角、恥骨上支、Retizus恥骨后間隙。術(shù)畢進(jìn)行沖洗,縫合切口,貼上敷料。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者女性,70歲,因車禍傷入院,術(shù)前X線和CT三維顯示髖臼骨折移位明顯,行髂腹股溝入路切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d內(nèi)進(jìn)行抗感染、常規(guī)預(yù)防便秘、鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓治療;術(shù)后2 d,若24 h引流量<50 ml,將引流管拔出;術(shù)后第2天,可在康復(fù)醫(yī)師輔助下行患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng);術(shù)后42 d可進(jìn)行部分負(fù)重;術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況等逐漸行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)骨折復(fù)位質(zhì)量[6]:術(shù)后3 d復(fù)查X線,在醫(yī)師工作電腦海泰3.0系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)面移位距離進(jìn)行測(cè)量,移位<2 mm為優(yōu),2～4 mm為良,5～7 mm為可,移位>7 mm為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]:在術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分,評(píng)分包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)、疼痛3個(gè)維度。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、顯露骨折端時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較 A組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)27例、良28例、可4例、差3例,優(yōu)良率為88.71%(55/62);B組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)10例、良32例、可13例、差3例,優(yōu)良率為72.41%(42/58)。A組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而升高,且A組出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

腹直肌旁入路和髂腹股溝入路適用于前柱骨折、橫行骨折、T形骨折、雙柱骨折等骨盆髖臼前柱骨折類型[8-9]。髂腹股溝入路可充分顯露骨折情況,但術(shù)中涉及重要結(jié)構(gòu),易增加手術(shù)創(chuàng)傷,且對(duì)于髖臼后柱、四邊體區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)顯露存在不足[10];腹直肌旁入路為縱行切口,能夠充分顯露整個(gè)半骨盆,有助于復(fù)位和內(nèi)固定[11]。

本研究中,A組手術(shù)時(shí)間、顯露骨折端時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下:腹直肌旁入路可以更容易地直接顯露骨折部位,降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性;腹直肌旁入路的手術(shù)切口位置相對(duì)較側(cè),較少的血管受損,術(shù)中出血量相對(duì)較少;腹直肌旁入路可以更快地顯露骨折部位,減少手術(shù)操作的時(shí)間;手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少及更快的顯露骨折端使腹直肌旁入路患者的住院時(shí)間更短,有助于患者更快地康復(fù)出院。有研究報(bào)道,腹直肌旁入路能顯示>40%的真骨盆環(huán)[12],在髖臼前柱、四邊體區(qū)骨折中,也能運(yùn)用腹直肌旁入路[13]。還有研究報(bào)道,腹直肌旁入路可顯露死亡冠[14],這與本研究一致。

本研究結(jié)果中,A組骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與沈世軍等[15]研究結(jié)果一致。原因可能是:骼腹股溝入路不能完全可見(jiàn)方形區(qū)和坐骨大切跡,僅可見(jiàn)真骨盆緣和髖臼前壁,判斷骨折復(fù)位較難,且髖臼負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面壓縮骨折由于位置特殊,經(jīng)骼腹股溝入路不能在直視下復(fù)位;而在經(jīng)腹直肌旁入路時(shí),醫(yī)師可站位于對(duì)側(cè),半俯視真骨盆進(jìn)行相關(guān)步驟,可見(jiàn)方形區(qū)和坐骨大切跡,并在直視下開(kāi)始骨折端負(fù)重區(qū)壓縮,操作空間廣闊,使醫(yī)師在術(shù)中更易觀察和操作,從而有利于骨折的復(fù)位。有研究表明,經(jīng)腹直肌旁入路骨折復(fù)位的優(yōu)良率高于骼腹股溝入路[16]。

本研究中,兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而升高,且A組出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,腹直肌旁入路改善骨盆髖臼骨折患者髖關(guān)節(jié)功能更為明顯,與劉亮等[17]研究結(jié)果一致?？赡茉?yàn)?與髂腹股溝入路比較,腹直肌旁入路可更好地復(fù)位骨折,降低關(guān)節(jié)表面不規(guī)則性,有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);腹直肌旁入路相對(duì)于髂腹股溝入路對(duì)周圍軟組織損傷更小,有助于減少術(shù)后疼痛和肌肉功能障礙,有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);腹直肌旁入路術(shù)后并發(fā)癥較少,如術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等,有助于患者更快地康復(fù),從而有利于髖關(guān)節(jié)功能改善;腹直肌旁入路更有利于術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行,包括早期康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉,有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示:兩組切口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹直肌旁入路和髂腹股溝入路均有切口感染、深靜脈血栓、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生,可能是因?yàn)榍罢咔锌谌∧毢枉那吧霞B線中外1/3處、恥骨和髂前上棘連線中內(nèi)1/3處,該區(qū)域血液供應(yīng)相對(duì)較差,容易引起組織缺血,從而增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn),而后者切口取髂嵴前2/3處及順著腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上方2 cm處,該區(qū)域的血液供應(yīng)豐富,但也容易受到細(xì)菌感染[18]。兩組患者需要長(zhǎng)時(shí)間保持臥床不動(dòng),這會(huì)增加深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn),且手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛也可能導(dǎo)致患者活動(dòng)減少,增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。腹直肌旁入路術(shù)中不需要對(duì)腹股溝進(jìn)行解剖,術(shù)后未發(fā)生腹股溝疝等相關(guān)并發(fā)癥;但髂腹股溝入路的手術(shù)切口可能會(huì)損傷腹股溝區(qū)域的組織,導(dǎo)致腹股溝區(qū)域的腹膜薄弱[20],增加腹股溝疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究的B組中出現(xiàn)了2例腹股溝疝,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果還顯示:A組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁且?yàn)楦怪奔∨匀肼肥峭ㄟ^(guò)在腹直肌外側(cè)切口進(jìn)入骨盆區(qū)域進(jìn)行手術(shù),股外側(cè)皮神經(jīng)一般在腹股溝韌帶下方、髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處經(jīng)過(guò),位置比較安全,不易受到手術(shù)操作的直接影響。

綜上所述,腹直肌旁入路和髂腹股溝入路均可治療骨盆髖臼骨折,與髂腹股溝入路比較,腹直肌旁入路在骨折復(fù)位、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。