DRG 付費(fèi)模式下公立醫(yī)院成本控制分析

葉春 內(nèi)江市第一人民醫(yī)院

引言

DRG 付費(fèi)是一種較為關(guān)鍵的醫(yī)保支付方式，廣泛用于多個(gè)國(guó)家，使用效果較好。國(guó)內(nèi)醫(yī)院全面引入DRG 付費(fèi)后，建立了全新的醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，參照國(guó)內(nèi)醫(yī)院的實(shí)際情況，給出了更具實(shí)踐性的付費(fèi)方法，轉(zhuǎn)變了項(xiàng)目付費(fèi)形式，從病種出發(fā)進(jìn)行付費(fèi)。預(yù)計(jì)在2025 年末，全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一運(yùn)行、多部門協(xié)作、規(guī)范性較強(qiáng)、管用高效的醫(yī)保支付新方案。

一、DRG付費(fèi)方式推廣下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨的難題

（一）運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)升高

醫(yī)保支付形式的差別，形成的醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有一定差異性。依照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，是以醫(yī)療過程實(shí)際費(fèi)用為主。DRG付費(fèi)引入后，監(jiān)管工作的側(cè)重點(diǎn)，從醫(yī)療費(fèi)用控制，轉(zhuǎn)變成“醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量”的雙重把控。參照各地區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算方案，健全總額控制方案，嚴(yán)格限定了醫(yī)保責(zé)任范圍。針對(duì)公共衛(wèi)生、體育健身等多種消費(fèi)，并不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。積極發(fā)展縱向合作的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合機(jī)制，創(chuàng)建分工協(xié)作體系，進(jìn)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)作形式。在醫(yī)?？傤~付費(fèi)情況下，需要借助完善的績(jī)效考核機(jī)制，進(jìn)行合理的收入分配。在績(jī)效考核、收入分配體系運(yùn)行不善的情況下，間接提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[1]。

（二）成本控制要求更高

DRG 付費(fèi)引入后，醫(yī)院需要控制各類不合理費(fèi)用，將醫(yī)院成本控制在合理范圍內(nèi)，建立更具操作性的成本管理體系。為此，醫(yī)院應(yīng)改變?cè)械某杀竟芾矸绞?，加?qiáng)成本控制，合理引入DRG 技術(shù)。從成本精細(xì)管理角度出發(fā)，更全面地落實(shí)成本管理工作。

二、引入DRG付費(fèi)方式后公立醫(yī)院成本管控的可行方法

（一）改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境

公立醫(yī)院需要采取多種措施，改進(jìn)醫(yī)院資金管理體系。從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)各方面，增強(qiáng)醫(yī)院整體的管理效果，建立決策效率更高的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制，有效監(jiān)管醫(yī)保DRG 付費(fèi)過程。公立醫(yī)院引入動(dòng)態(tài)管理方法，不定時(shí)查看DRG 數(shù)據(jù)，建立編碼反饋機(jī)制。其一，加強(qiáng)住院費(fèi)用管控。在DRG 付費(fèi)技術(shù)引入時(shí)，公立醫(yī)院派設(shè)主管專門落實(shí)住院費(fèi)用管理工作。其二，院內(nèi)建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，全面劃分藥品類型，提高檢查的深入性。每星期、每月開展聯(lián)動(dòng)會(huì)議，分析單位時(shí)間段內(nèi)的付費(fèi)問題，及時(shí)給出整改方法。針對(duì)采購(gòu)藥品工作，進(jìn)行嚴(yán)格審核，設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的管理權(quán)限，嚴(yán)查進(jìn)口藥品。使用MDT 審核方法，落實(shí)高值耗材的采買工作。在耗材采買期間，進(jìn)行多部門聯(lián)合審核。全部審核通過的，方可進(jìn)入采購(gòu)流程。嚴(yán)格遵照《分組方案》內(nèi)容，依照全國(guó)統(tǒng)一的分組方式，保證主要診斷類型（MDC）、核心DRG分組（ADRG）使用的規(guī)范性。公立醫(yī)院需結(jié)合本院情況，細(xì)致劃分DRG 分組，創(chuàng)建DRGs。

（二）加強(qiáng)成本控制

1.建立全面的預(yù)算管理機(jī)制

在DRG 付費(fèi)引入后，公立醫(yī)院應(yīng)建立可行的成本預(yù)測(cè)體系，用于測(cè)定醫(yī)療服務(wù)各個(gè)流程。成本預(yù)測(cè)完成，給出預(yù)測(cè)反饋，公立醫(yī)院成本管控人員能夠全面掌握醫(yī)院服務(wù)的成本組成，比如用工成本、設(shè)備運(yùn)維成本等。在成本條目清晰、成本組成合理的條件下，公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)期間，能夠從藥品采買、人員分配各個(gè)方面，給出更具操作性的規(guī)劃，以此盡可能地消除成本風(fēng)險(xiǎn)，保證成本控制質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)期間，管理人員依據(jù)實(shí)況判斷成本需求，據(jù)實(shí)做出調(diào)整，修正預(yù)算方案[2]。

2.改進(jìn)醫(yī)院成本管理方案

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本控制，建立功能全面的核算系統(tǒng)，如實(shí)記錄各項(xiàng)醫(yī)療支付，比如用工類、設(shè)備運(yùn)維類等。準(zhǔn)確無誤的支出明細(xì)、可追蹤的賬本，便于管理者掌握醫(yī)療活動(dòng)的成本組成，給出可用的成本管理方法。公立醫(yī)院需要自行改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系，合理優(yōu)化資源分配方案。比如，改進(jìn)手術(shù)室使用方案，縮短手術(shù)間等待時(shí)間，最大程度地利用手術(shù)室，控制運(yùn)營(yíng)成本。合理使用藥品耗材，以降低藥耗占比。

3.病組成本核算

公立醫(yī)院負(fù)責(zé)成本管控的人員，需要全面解讀DRG 付費(fèi)方式的規(guī)范、成本認(rèn)定方式等內(nèi)容。依照DRG 付費(fèi)中的成本認(rèn)定方式，給出可用的收費(fèi)分類方法，保證成本確定的準(zhǔn)確性，保證醫(yī)療成本的控制效果。公立醫(yī)院從作業(yè)成本視角出發(fā)，創(chuàng)建一個(gè)DRG 成本核算體系，依照“直接”“間接”兩個(gè)成本類型，從病情類型、手術(shù)種類、藥品等各方面，給出成本核算結(jié)果。全面核算作業(yè)成本后，公立醫(yī)院管理者能夠準(zhǔn)確把握各類醫(yī)療活動(dòng)的成本組成，給出對(duì)應(yīng)的成本控制方案。公立醫(yī)院可創(chuàng)建成本控制考評(píng)機(jī)制，定期評(píng)價(jià)各類醫(yī)療成本的使用情況。借助考評(píng)形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，優(yōu)化成本控制體系。

4.加強(qiáng)醫(yī)療成本控制

其一，臨床路徑是以患者入院治療全部周期為視角，給出了重要的診療環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院可利用臨床路徑，增加醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)范性。依照各個(gè)流程的診療目標(biāo)，合理配置醫(yī)療資源，配合有效的時(shí)間管理方法，保證醫(yī)療成本控制效果。在臨床路徑的支持下，能夠減少公立醫(yī)院出現(xiàn)診治延誤、檢查重復(fù)等問題，有效控制患者入院治療時(shí)間，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。其二，公立醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建耗材管理體系，利用庫(kù)存管理、采買優(yōu)化等方式，以此保證醫(yī)用材料的使用效果。公立醫(yī)院應(yīng)防止出現(xiàn)過度使用、不當(dāng)使用等問題，有效控制醫(yī)用材料的支出。其三，公立醫(yī)院需要建立藥品管理體系，給出明確的用藥準(zhǔn)則，編寫可行的藥品采買方案。公立醫(yī)院在進(jìn)行藥品采買時(shí)，與藥品供應(yīng)單位相互協(xié)商，爭(zhēng)取獲取最低的采買價(jià)格。全面監(jiān)控用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效控制藥品不當(dāng)使用問題，合理控制藥品浪費(fèi)問題，最大程度地降低藥品成本[3]。

三、S公立醫(yī)院引入DRG付費(fèi)后的成本控制實(shí)踐分析

（一）S 公立醫(yī)院引入DRG 的方式

1.組織架構(gòu)

S 公立醫(yī)院內(nèi)的院長(zhǎng)，主要進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，管理各項(xiàng)醫(yī)院?jiǎn)栴}，負(fù)有行政權(quán)力。建院以來，各院級(jí)管理者全面推進(jìn)公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作。副院長(zhǎng)依據(jù)醫(yī)院行政法規(guī)要求進(jìn)行設(shè)定，配合院長(zhǎng)完成各項(xiàng)工作，具體包括醫(yī)療、教學(xué)等。院內(nèi)設(shè)有總會(huì)計(jì)師，協(xié)助院長(zhǎng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理，是DRG 付費(fèi)引入的主要執(zhí)行人。S 公立醫(yī)院采取院級(jí)、科級(jí)的管理責(zé)任方式，有序規(guī)劃各個(gè)科室的管理工作。

2.成本管理制度

S 公立醫(yī)院在引入DRG 模式后，以成本風(fēng)險(xiǎn)管理為出發(fā)點(diǎn)，編寫了內(nèi)部控制手冊(cè)。此手冊(cè)中明確提出了“崗位分離”“輪崗交流”等各項(xiàng)內(nèi)容，以此保證成本管理效果。

（1）崗位分離機(jī)制，旨在規(guī)范醫(yī)院會(huì)計(jì)工作活動(dòng)，確保會(huì)計(jì)信息與實(shí)際情況相符。成本控制期間，要求授權(quán)方、執(zhí)行方處于崗位分離狀態(tài)，審核方與執(zhí)行崗不可為同一個(gè)崗位，執(zhí)行方與記錄方需進(jìn)行分離。各個(gè)崗位的分離設(shè)置，以此保證DRG 制度落實(shí)的規(guī)范性，能夠顯著提高財(cái)務(wù)崗位的操作技能[4]。

（2）崗位輪崗制度，旨在加強(qiáng)院內(nèi)廉政管理，依照領(lǐng)導(dǎo)的管理權(quán)限，采取人才選拔、崗位輪換等形式。院內(nèi)財(cái)務(wù)關(guān)鍵崗位的人員，會(huì)參與輪崗。其中，中層正職干部擔(dān)任相同崗位的時(shí)間限制為3 年，中層副職干部為5 年，達(dá)到時(shí)間后需進(jìn)行輪崗。采取輪崗形式，增加院內(nèi)干部的崗位交流量，便于干部更好地把握DRG 的應(yīng)用情況，更好地保證DRG 管理的整體效果。

（3）全成本管理。S 醫(yī)院是從全環(huán)節(jié)、全人員角度，進(jìn)行醫(yī)療成本核算，對(duì)于院內(nèi)成本業(yè)務(wù)需要核算的各個(gè)環(huán)節(jié)，找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵，給出對(duì)應(yīng)的成本管理方案，以此控制醫(yī)療服務(wù)成本。在進(jìn)行成本核算期間，S 醫(yī)院校準(zhǔn)了各項(xiàng)成本的收支類型，有效控制成本支出量，嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)范進(jìn)行成本控制。

（二）搭建DRG 成本系統(tǒng)

1.全部門成本控制

醫(yī)院在進(jìn)行全成本控制時(shí)，需要確定成本管控的方向，制定的各項(xiàng)措施，均是以成本控制目標(biāo)為參考。明確目標(biāo)后，制定各項(xiàng)成本控制方法。在成本核算期間，應(yīng)立足于成本數(shù)據(jù)，使用恰當(dāng)?shù)某杀究刂乒ぞ摺Ｘ?cái)務(wù)數(shù)據(jù)的整理、數(shù)據(jù)分析各項(xiàng)工作較為關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)建立成本管理平臺(tái)，全面收集各個(gè)部門的成本數(shù)據(jù)，保證成本資料的可用性。成本管理平臺(tái)應(yīng)覆蓋醫(yī)院各個(gè)部門，保證成本數(shù)據(jù)收集的完整性。成本控制人員需要進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)匯總，分析成本數(shù)據(jù)問題，作出整改處理。依照各項(xiàng)制度要求，編寫成本報(bào)表，報(bào)告一個(gè)階段內(nèi)的成本使用情況。在有序推進(jìn)DRG 付費(fèi)工作時(shí)，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)分析，在此之前進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。醫(yī)院建立一個(gè)涵蓋各個(gè)部門的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一設(shè)計(jì)各類數(shù)據(jù)的處理方式，保證較多數(shù)據(jù)處理的有效性。在實(shí)際操作期間，財(cái)務(wù)人員可結(jié)合成本數(shù)據(jù)情況，進(jìn)行多部門的成本交流，以此提醒各部門成本使用情況。當(dāng)一項(xiàng)成本使用較高時(shí)，財(cái)務(wù)人員及時(shí)給出提示，科室人員會(huì)自主查找原因，進(jìn)行成本控制。

2.收集病組數(shù)據(jù)

S 公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)等各個(gè)部門中，選出代表人員，組建成本控制隊(duì)伍，進(jìn)行成本數(shù)據(jù)分析。從病組數(shù)據(jù)出發(fā)，分析院內(nèi)各類典型病種。其中，心血管內(nèi)科中，含有多個(gè)病種，數(shù)據(jù)收集情況，見表1。

表1 心血管內(nèi)科病種數(shù)據(jù)匯總結(jié)果

依照表1 的病種數(shù)據(jù)匯總情況，管理人員能夠清晰獲取各類病種的每日成本、病種成本情況。

3.明確成本核算方法

依照公立醫(yī)院成本核算工作的各項(xiàng)要求，病種成本核算需要參照醫(yī)院信息工程建設(shè)、成本控制等各類因素，最終確定成本核算方法。S 公立醫(yī)院在醫(yī)院平臺(tái)內(nèi)收集各類成本信息，整合成基礎(chǔ)資料。在人資系統(tǒng)內(nèi)獲取用工成本。在資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)調(diào)取各個(gè)科室的設(shè)備成本。在物流系統(tǒng)內(nèi)獲取藥品、耗材的使用明細(xì)、買入成本。各類成本數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、核算處理[5]。

（三）成本控制效果

（1）成本核算主體層次更加清晰。S 公立醫(yī)院引入DRG 制度后，更加全面地進(jìn)行了成本核算工作，全面貫徹衛(wèi)生管理醫(yī)療支出的各項(xiàng)要求，確定了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)期間可能產(chǎn)生的各類成本。S醫(yī)院使用作業(yè)成本法進(jìn)行各項(xiàng)核算，依照各類工作部門，合理設(shè)計(jì)成本項(xiàng)目種類。借助綜合分析各類成本的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，建立作業(yè)成本庫(kù)。作業(yè)成本法具有明顯的核算優(yōu)勢(shì)，核算流程較為簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)分配各項(xiàng)費(fèi)用。

（2）DRG 算法更具操作性。使用病案首頁獲取各項(xiàng)病種信息，利用DRG 分組器應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。單一病種給出的組數(shù)較多時(shí)，證明此醫(yī)院使用DRG 付費(fèi)形式的病種數(shù)量較多。臨床醫(yī)師會(huì)參照患者的病癥情況，給出對(duì)應(yīng)的疾病編碼，再使用分組器確定患者的DRG 組別。當(dāng)前，S 公立醫(yī)院的DRG 組別共有560 個(gè)，含有手術(shù)、操作等多個(gè)類型。

（3）有效改善了病種住院?jiǎn)栴}。在S 公立醫(yī)院的2022 年質(zhì)量監(jiān)管手冊(cè)中，針對(duì)DRG 引入情況給出了初步評(píng)價(jià)。此處使用了2021 年至2022 年的DRG 監(jiān)測(cè)資料。S 公立醫(yī)院在進(jìn)行DRG付費(fèi)制度時(shí)，以病種住院數(shù)據(jù)為主要目標(biāo)，作為DRG 監(jiān)測(cè)的重要項(xiàng)目。病種監(jiān)測(cè)結(jié)果，可用于預(yù)測(cè)未來一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院的病種收入。2021 年S 公立醫(yī)院DRG 監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵病種有24 個(gè)，分析的成本數(shù)據(jù)有：出院人數(shù)、人均費(fèi)用、人均住院日等。與2020年的DRG 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比來看，2021 年整體的DRG 付費(fèi)分組整改效果較好，更關(guān)注高難度臨床診斷問題，患者入院人均時(shí)間、住院時(shí)間均有不同程度的減少，間接降低了患者人均住院費(fèi)用。

（4）成本控制效果較好。自2020 年引入DRG 付費(fèi)制度后，S 公立醫(yī)院床日成本、診次成本均有不同程度的減少，成本控制效果較好。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院引入DRG 付費(fèi)制度后，創(chuàng)建了完整的成本控制方案。借助醫(yī)院數(shù)據(jù)分析技術(shù)，高效整合各類成本數(shù)據(jù)。利用病組成本分類方式，確定了成本核算方法。在實(shí)踐中，S 公立醫(yī)院引入DRG 制度后進(jìn)行多項(xiàng)成本管理工作，成本控制效果顯著，床日成本、診次成本均有減少。