基于DRG 的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系優(yōu)化研究

熊磊 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

引言

近年來，國家深入開展醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，旨在通過必要改革舉措，凸顯公立醫(yī)院的公益屬性，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)能力，提升資源配置效能[1]。根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，中國居民個人衛(wèi)生支出所占比重由2012 年的34.34%下降到2021 年的27.7%，看病貴等問題得到有效解決，降低了公眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入，公立醫(yī)院嘗試將市場要素納入到成本核算、資金調(diào)配等環(huán)節(jié)，因勢利導(dǎo)，構(gòu)建戰(zhàn)略醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系，借助高效合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算手段，科學(xué)防范潛在風(fēng)險，提升精細(xì)化管理水平。

一、DRG支付政策出臺背景

為應(yīng)對現(xiàn)階段公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算環(huán)節(jié)暴露出的相關(guān)問題，有關(guān)部門在充分了解發(fā)達(dá)國家相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法的前提下，結(jié)合國情民況，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算改革，健全完善DRG 支付模式，嘗試通過醫(yī)保支付方式重構(gòu)，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配能力。DRG 支付由美國耶魯大學(xué)在20 世紀(jì)60 年代率先提出，2019 年，經(jīng)過反復(fù)論證，國內(nèi)嘗試進(jìn)行DRG 支付改革試點(diǎn)，將其作為醫(yī)保付費(fèi)制度改革重大舉措。從試點(diǎn)情況來看，DRG 支付可以有效抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保兜底保障能力，在降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置機(jī)制，避免額外費(fèi)用產(chǎn)生，將公立醫(yī)院盈利水平保持在良性區(qū)間。有關(guān)部門陸續(xù)出臺相關(guān)政策，將DRG 支付體系健全完善作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成，一體推進(jìn)，深入開展，旨在穩(wěn)步發(fā)揮DRG 的實(shí)踐價值與深遠(yuǎn)影響。2019 年10 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，開始全面推行病種支付方式改革；2020 年國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院在整個運(yùn)營管理過程中，要著眼實(shí)際，有序開展成本核算、成本控制等各項(xiàng)工作，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算水平，確保資金利用效能[2]。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》，并提出“DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”的目標(biāo)。對現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算制度進(jìn)行健全，逐步延伸成本核算范圍，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算分工，確定成本計(jì)算、費(fèi)用分?jǐn)偟闹黧w流程以及基本方法，積極推進(jìn)DRG 支付制度的推廣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)從傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)向按疾病分組付費(fèi)的有效轉(zhuǎn)變。DRG（Diagnosis Related Groups）作為一種醫(yī)療費(fèi)用核算支付方式，作為現(xiàn)階段醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容，其打破了傳統(tǒng)費(fèi)用結(jié)算模式，有效兼顧了降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與提高公立醫(yī)院收益的總體目標(biāo)，推動公立醫(yī)院市場競爭力穩(wěn)步提升[3]。具體來看，DRG 強(qiáng)調(diào)以病組作為核算單元開展付費(fèi)，在這一支付架構(gòu)下，公立醫(yī)院主要根據(jù)病案首頁診斷結(jié)果，將主要診斷、次要診斷、患者年齡、治療方案、并發(fā)癥等參數(shù)進(jìn)行綜合分析，將相同特征的病例劃歸為一組。在劃定疾病基本類別的前提下，衛(wèi)生部門借助大數(shù)據(jù)技術(shù)對不同疾病分組費(fèi)用支出、用藥狀況開展綜合評估，通過統(tǒng)籌分析與科學(xué)權(quán)衡，核定每組疾病定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)政策文件，當(dāng)醫(yī)院在疾病診療過程中產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用超過DRG 標(biāo)準(zhǔn)金額，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)保不再對超出部分進(jìn)行補(bǔ)償[4]。從公立醫(yī)院發(fā)展角度來看，DRG 費(fèi)用成為醫(yī)院成本核算核心指標(biāo)，是判定醫(yī)院盈虧的重要條件。DRG 支付強(qiáng)化醫(yī)院對于醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的自主性，可以快速獲取每組疾病所需治療費(fèi)用，在此基礎(chǔ)上，確定成本權(quán)重，形成高效統(tǒng)一的成本核算方法，便于管理人員短時間內(nèi)準(zhǔn)確掌握治療成本支出情況，針對性地制定管理舉措，對疾病診療過程中產(chǎn)生的各類消耗性支出進(jìn)行科學(xué)介入，提升資源利用效能，在保障疾病診療效果的前提下，壓縮醫(yī)院支出費(fèi)用，保障自身盈利能力。

二、DRG框架下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算面臨的主要問題

DRG 支付架構(gòu)下，盡管部分公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方式的定向調(diào)整與有效創(chuàng)新，但是在各類因素疊加影響下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算仍然存在相關(guān)問題，無形之中造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，推高醫(yī)療費(fèi)用總體支出。

（一）公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算目標(biāo)不明確

DRG 支付制度下，公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的目的在于，凸顯醫(yī)療服務(wù)活動公益屬性，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生績效，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[5]。但是必須清楚地認(rèn)識到，部分管理人員對于DRG 支付制度內(nèi)涵特點(diǎn)認(rèn)知不夠明確，沒有準(zhǔn)確把握支付要求，誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算目標(biāo)偏差。例如少數(shù)公立醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)在項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算環(huán)節(jié)，過度關(guān)注盈利，利用DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療成本進(jìn)行對比后，確定盈余病種以及虧損病種，權(quán)衡病種與盈利相互關(guān)系，片面追求利潤收益，沒有進(jìn)行合理的醫(yī)療資源有效布局，從而影響公立醫(yī)院公益屬性發(fā)揮。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的不明確，也使得公立醫(yī)院管理體系較為粗放，管理團(tuán)隊(duì)難以結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)營實(shí)際優(yōu)化成本核算布局、調(diào)整成本核算方法，難以采取精細(xì)化舉措。為了追求盈利，部分醫(yī)院可能過分關(guān)注成本控制，從而忽視醫(yī)療質(zhì)量。這可能導(dǎo)致患者得不到及時、有效的治療，甚至引發(fā)醫(yī)療事故。部分公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)盈利，可能會傾向于為患者提供更多昂貴的醫(yī)療服務(wù)。這不僅會增加患者負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)，進(jìn)一步加重醫(yī)療體系負(fù)擔(dān)。另外，還會影響醫(yī)療資源配置，在追求盈利的過程中，公立醫(yī)院可能忽視醫(yī)療資源的合理配置。這可能導(dǎo)致某些病種資源過剩，而其他病種資源不足，影響整體醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系不健全

從實(shí)際情況來看，公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程中，在各類因素疊加影響下，暴露出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算制度不健全、制度落實(shí)不到位、成本核算有較大難度等問題。上述醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算體系存在的短板問題，無疑影響公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算水平。具體來看，DRG 支付處于探索階段，部分管理團(tuán)隊(duì)存在認(rèn)知偏差，沒有制定針對性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算舉措，難以進(jìn)行相應(yīng)成本分析，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算舉措不客觀、不公平，無法順利根據(jù)醫(yī)保支付規(guī)模，結(jié)合疾病類別，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)余效果不佳，從而難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[6]。

三、DRG框架下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算優(yōu)化路徑

DRG 支付模式下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算路徑的優(yōu)化與創(chuàng)新，要求管理團(tuán)隊(duì)著眼于醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的時代背景，基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算現(xiàn)狀，以問題為導(dǎo)向，改進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算舉措，搭建完備管理路徑，實(shí)現(xiàn)資源合理配置。

（一）明確公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算總體目標(biāo)

為持續(xù)增強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算效能，高效運(yùn)用DRG 支付制度優(yōu)勢，綜合各類管理要素，有序醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算目標(biāo)，確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算總體定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算精細(xì)化[7]。具體來看，DRG 支付制度下，公立醫(yī)院要正確處理公益屬性、經(jīng)濟(jì)屬性之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有計(jì)劃、有方向地壓縮醫(yī)療服務(wù)成本，在剔除藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)材料成本后，可形成醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本三級核算結(jié)果。管控費(fèi)用支出，正確處理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療成本支出之間的關(guān)系，從發(fā)展戰(zhàn)略層面出發(fā)，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為核心，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算融入到發(fā)展戰(zhàn)略之中，從成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算目標(biāo)，順利達(dá)成總體目標(biāo)，確保管理團(tuán)隊(duì)更加全面地把握DRG 支付特性，為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基本體系的健全、風(fēng)險應(yīng)對能力的提升奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。以單項(xiàng)核算為例，為更好地提高核算水平，公立資源可以在DRG 模式下，完善核算體系，基本工作流程如圖1 所示。

圖1 公立醫(yī)院DRG醫(yī)療服務(wù)單項(xiàng)成本核算機(jī)制

按照各個醫(yī)療項(xiàng)目的具體操作流程，將操作過程中產(chǎn)生的成本按恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行歸集，最終得到標(biāo)準(zhǔn)成本的過程。這種成本核算辦法得到的結(jié)果更準(zhǔn)確、更明確、更具體，與服務(wù)收費(fèi)有直接聯(lián)系，也可以用于定價、投資、償還費(fèi)用和效益評估等多個方面。為保證系列工作的順利完成，公立醫(yī)院要做好數(shù)據(jù)收集與整理，收集住院病人的病例信息、診斷碼、手術(shù)碼、醫(yī)療資源消耗等相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源可以是醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等。對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和清洗，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。開展病案編碼與分組，根據(jù)國際通用的編碼體系（如ICD-10）對病例進(jìn)行編碼。通過對編碼的分析，將病情、診治方法、年齡、性別等因素相似的病人歸類到同一診斷相關(guān)組。制定分組標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病案編碼和分組結(jié)果，制定各個診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)。這一步驟需要充分考慮醫(yī)療資源的消耗、醫(yī)療質(zhì)量等因素，以保證各個組的支付標(biāo)準(zhǔn)合理。完善支付政策與監(jiān)管：在實(shí)施DRG 支付體系的過程中，需要不斷調(diào)整和完善支付政策。此外，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保DRG 支付體系的順利實(shí)施。

（二）健全公立醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算基本體系

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的建立與執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)建立在不同部門、不同人員相互監(jiān)督與高效配合的基礎(chǔ)上，借助高質(zhì)量的工作聯(lián)動，確保各類成本核算任務(wù)順利完成，實(shí)現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理。著眼這種實(shí)際，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)制度體系建設(shè)，推進(jìn)審計(jì)等監(jiān)督架構(gòu)的健全完善，具體來看，公立醫(yī)院需要做好內(nèi)部審計(jì)工作，著重進(jìn)行審計(jì)制度的完善。例如在公立醫(yī)院內(nèi)部，成立審計(jì)團(tuán)隊(duì)，由其負(fù)責(zé)對一定時間周期內(nèi)的醫(yī)院財務(wù)支出、資產(chǎn)流動有關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督過程中，要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任，防范審計(jì)漏洞，影響財務(wù)內(nèi)控管理效果。除了進(jìn)行公立醫(yī)院財務(wù)管理體系的健全與完善之外，還需要進(jìn)行人員調(diào)配，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長、分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長、有關(guān)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員，構(gòu)建起責(zé)任分工明確的核算工作機(jī)制，在公立醫(yī)院內(nèi)部搭建起決策、部署、執(zhí)行的工作流程，推動各項(xiàng)核算制度要求得到落實(shí)。著眼于會計(jì)信息對核算工作成效的影響，在相關(guān)制度建設(shè)的過程中，還需要對相關(guān)會計(jì)信息進(jìn)行分類處理，不斷提升信息處理的精準(zhǔn)性與高效性，推動財務(wù)內(nèi)控管理工作的順利進(jìn)行。預(yù)算編制職能是公立醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要組成部分，通過合理分配預(yù)算資金，將預(yù)算編制、執(zhí)行與成本核算工作結(jié)合起來，持續(xù)強(qiáng)化成本核算在成本管控方面的作用，避免資金亂用。采用作業(yè)成本法、加權(quán)平均法完成成本核算有關(guān)工作。以公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程為主要載體，通過成本核算的有效介入，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支出情況的實(shí)時跟蹤與全局把控，保證資源應(yīng)用的有效性與合理性。為了便于垂直化管理，減少“信息孤島”，財務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，在嚴(yán)格執(zhí)行國家會計(jì)科目的基礎(chǔ)上，綜合考量自身發(fā)展與管理要求，科學(xué)設(shè)置下設(shè)科目，以確保財務(wù)信息數(shù)據(jù)的匯總能力，實(shí)現(xiàn)對資產(chǎn)、負(fù)債、收入、成本以及利潤的持續(xù)化監(jiān)控，有效規(guī)避現(xiàn)階段成本核算過程中暴露出的問題。

結(jié)語

DRG 支付作為醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的重要組成部分，其本質(zhì)在于通過經(jīng)濟(jì)手段，鼓勵、支持、引導(dǎo)公立醫(yī)院以低于病組標(biāo)準(zhǔn)成本的費(fèi)用組織開展醫(yī)療服務(wù)，通過成本控制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，合理配置衛(wèi)生資源，形成“降本、提質(zhì)、增效”的發(fā)展模式。當(dāng)前，公立醫(yī)院應(yīng)著眼DRG 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算環(huán)節(jié)暴露出的問題短板，吸收借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，采取多元方法舉措，健全公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用精準(zhǔn)管控，進(jìn)一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。