TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療對乳腺癌患者圍手術期睡眠質量的影響

張敏 張敏依 孫莉 王聰 范海青

本文引用： 張? 敏， 張敏依， 孫? 莉， 王? 聰， 范海青. TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療對乳腺癌患者圍手術期睡眠質量的影響[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2024， 44（4）： 669-674.

〔摘要〕 目的 觀察低阻抗意念導入療法（thought induction psychotherapy， TIP）睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療對乳腺癌患者圍術期睡眠質量、情緒狀態(tài)和恢復質量的影響。方法 將60例行乳腺癌手術的心腎不交證型失眠患者隨機分為研究組和對照組，每組30例。對照組接受圍手術期常規(guī)護理和耳穴磁療，研究組在對照組基礎上輔助TIP睡眠調(diào)控技術，每天1次，從術前1 d開始治療至術后3 d。觀察兩組術前和術后3 d的匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）、中醫(yī)證候積分、臨床療效、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）評分和抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）評分，以及15項恢復質量評分（quality of recovery-15， QoR-15）。結果 治療后，兩組患者的PSQI各因子評分，SAS、SDS評分，中醫(yī)證候積分均低于治療前（P<0.05），且研究組睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙評分，SAS、SDS評分，中醫(yī)證候積分下降幅度顯著大于對照組（P<0.05）。治療后，研究組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的66.7%。與對照組比較，研究組術后1、3 d QoR-15評分升高（P<0.05）;與術前1 d比較，研究組術后1 d、3 d QoR-15評分降低（P<0.05）;與術后1 d比較，研究組術后3 d QoR-15評分升高（P<0.05）。結論 TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療可以減輕乳腺癌患者圍手術期睡眠障礙，降低焦慮和抑郁水平，有助于提高患者的睡眠質量和術后恢復質量。

〔關鍵詞〕 乳腺癌;失眠;低阻抗意念導入療法;耳穴磁療;睡眠質量;恢復質量

〔中圖分類號〕R271.44? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.024

Effects of TIP sleep-regulating technique combined with auricular magnetic therapy on perioperative sleep quality of breast cancer patients

ZHANG Min1， ZHANG Minyi1， SUN Li1， WANG Cong1， FAN Haiqing2*

1. Department of Breast surgery， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

2. Department of Neurology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of low resistance thought induction psychotherapy （TIP） sleep-regulating technique combined with the auricular magnetic therapy on perioperative sleep quality， emotional status， and recovery quality of breast cancer patients. Methods Sixty breast cancer patients with insomnia due to disharmony between the heart and the kidney were divided into study group and control group， with 30 patients in each group. Patients in the control group received routine perioperative care and auricular magnetic therapy， while those in the study group received TIP sleep-regulating intervention once a day in addition to the treatment given to the control group， starting from the day before surgery and continuing until three days after surgery. The pittsburgh sleep quality index （PSQI），? TCM pattern score， clinical efficacy， self-rating anxiety scale （SAS） score， and self-rating depression scale （SDS） score， as well as quality of recovery-15 （QoR-15） score were observed in both groups before surgery and three days after surgery. Results After treatment， the PSQI factor score， SAS and SDS scores， and TCM pattern score in both groups were lower than those before treatment （P<0.05）. The decreases in sleep quality， sleep latency， sleep efficiency， sleep disturbances， and daytime dysfunction， as well as SAS， SDS， and TCM pattern scores were significantly greater in the study group than those in the control group （P<0.05）. After the treatment， the total effective rate in the study group was 93.3%， significantly higher than that in the control group （66.7%）. Compared with the control group， the QoR-15 score in the study group was significantly higher on the first and third day after surgery （P<0.05）. Compared with the first day before surgery， the QoR-15 score in the study group was lower on the first and third day after surgery （P<0.05）. Compared with the first day after surgery， the QoR-15 score in the study group was higher on the third day after surgery （P<0.05）. Conclusion TIP combined with auricular magnetic therapy can alleviate perioperative sleep disorders in breast cancer patients and reduce their anxiety and depression levels， thus improving the patients' sleep quality and postoperative recovery quality.

〔Keywords〕 breast cancer; insomnia; low resistance thought induction psychotherapy; auricular magnetic therapy; sleep quality; recovery quality

乳腺癌患者圍手術期常存在不同程度的睡眠障礙，睡眠質量下降會導致機體免疫力下降和內(nèi)分泌功能紊亂，對日常身體活動、情緒狀態(tài)和總體生活質量產(chǎn)生不利影響[1-2]。針對該類患者睡眠障礙主要采用唑吡坦、艾司唑侖等藥物治療。此類藥物與麻醉藥、阿片類藥物存在相互作用，可能影響藥物代謝和術后恢復[3]。乳腺癌好發(fā)于絕經(jīng)期前后，同時伴有體內(nèi)激素水平紊亂，乳腺癌睡眠障礙患者辨證屬于心腎不交證[4]。本研究團隊前期發(fā)現(xiàn)，磁珠貼壓耳郭相應穴位可以有效減輕乳腺癌睡眠障礙[5]。單一的治療技術難以徹底解決乳腺癌患者圍手術期失眠，有研究表明，認知行為療法、音樂療法等非藥物治療可作為干預措施[2]。

低阻抗意念導入療法（thought induction psycho?therapy， TIP）睡眠調(diào)控技術，是汪衛(wèi)東教授將吐納呼吸導引、軀體放松訓練與心理學上的認知行為療法融合起來的一種針對睡眠障礙的復合治療技術[6]，是一種現(xiàn)代中醫(yī)心理治療方法。研究顯示，TIP睡眠調(diào)控技術對老年患者慢性失眠有較好的效果[7]。為提高乳腺癌患者圍手術期睡眠質量，我們將TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療干預乳腺癌圍手術期失眠的患者，觀察患者主觀睡眠質量、中醫(yī)證候積分、焦慮抑郁情緒和術后早期恢復質量情況。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

按照優(yōu)效性試驗設計，文獻報道耳穴磁珠治療有效率為63%[5]，前期小樣本TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合磁珠治療有效率為85%，考慮臨床有意義界值為14%，設定α=0.05（單側）、檢驗效能1-β=80%的條件下，試驗組和對照組按照1∶1入組，利用PASS 11.0軟件計算后，納入江蘇省中醫(yī)院2021年4月—2021年12月行乳腺癌手術的心腎不交型失眠患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為研究組和對照組，每組30例。研究組年齡（50.3±8.2）歲，化療人數(shù)為25例，圍絕經(jīng)期18例，臨床分期（Ⅱ/Ⅲ期，22/8例），教育程度（初中/高中/大學，5/12/13例）;對照組年齡（51.9±9.3）歲，化療人數(shù)24例，圍絕經(jīng)期20例，臨床分期（Ⅱ/Ⅲ期，20/10例），教育程度（初中/高中/大學，7/10/13例）。兩組患者在年齡、化療人數(shù)占比、圍絕經(jīng)期人數(shù)比例、腫瘤分期、受教育程度等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會批準（2021NL-032-02），并與患者簽署知情同意書。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫(yī)診斷標準? 參照《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南（2022版）》[8]制定本次乳腺癌的診斷標準，且符合乳腺癌Tis或T1-2N0-1M0分期標準。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標準? 參照《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》[9]不寐（心腎不交證）的診斷標準。主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢;次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)。

1.3? 納入標準

（1）符合上述中西醫(yī)診斷標準，并接受手術治療。（2）對睡眠質量不滿意，伴有≥1項下列癥狀：入睡困難;睡眠維持困難，主要表現(xiàn)為覺醒頻次增加或醒后難以再入睡;早醒，不能再次入睡。（3）手術方式為單純?nèi)榉壳谐忧吧诹馨徒Y活檢，預期住院時間>7 d。（4）能理解和正確回答調(diào)查問卷。（5）愿意接受心理學療法，依從性較好。

1.4? 排除標準

（1）服用抗精神病藥物者;（2）已使用其他治療失眠的藥物;（3）對磁珠或膠布過敏者;（4）心臟起搏器植入患者。

1.5? 治療方法

1.5.1? 對照組? 接受常規(guī)圍手術期護理，包括術前、術后健康宣教，麻醉及手術方式的簡單介紹和康復護理;跟蹤了解患者心理狀態(tài)，觀看乳腺癌相關診治流程及康復視頻。耐心解答患者的問題，減輕患者的思想負擔，配合手術治療。手術前1 d選取神門、心、腎、皮質下、交感5個耳穴。用75%乙醇消毒耳郭局部皮膚，選擇相應穴位并用探針定位敏感點，磁珠安放在0.6 cm×0.6 cm膠布中間，對準穴位貼敷。囑患者自行按壓并保證壓力適度，每日按壓3～5次，單穴持續(xù)5 min，每分鐘按壓30～40次，以耳郭有發(fā)熱、脹痛的感覺為佳[5]，3 d后更換磁珠貼，雙耳交替進行。

1.5.2? 研究組? 在對照組的基礎上輔助TIP睡眠調(diào)控技術，具體治療過程如下：（1）營造“低阻抗狀態(tài)”。通過呼吸放松誘導從而降低患者對治療的阻抗，積極接受治療干預;囑患者進行深而慢的腹式呼吸，調(diào)整呼吸節(jié)律，松弛全身肌肉。音樂放松誘導：根據(jù)心腎不交證型，選擇與心、腎相對應的徵調(diào)或羽調(diào)式樂曲。徵調(diào)曲目選擇古琴曲《流水》，羽調(diào)曲目選擇《二泉映月》。曲目音量均控制在30～40 dB，每次10 min。（2）暗示療法。注重人文關懷，認真傾聽并結合患者的認知信息，根據(jù)患者失眠的心理狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、用藥情況和人格類型等設計導入詞。將患者自身睡眠與發(fā)病當時以及變化的整個病情過程出現(xiàn)的事件、產(chǎn)生的情緒和錯誤的歸因進行剝離，從而疏導情感，釋放不良積壓情緒，每次15 min。（3）睡眠環(huán)境適應技術和睡眠信心增強技術。通過深入交談，讓患者慢慢適應周圍環(huán)境;告知患者其神經(jīng)系統(tǒng)完全正常，可以減輕患者對疾病的顧慮并積極適應環(huán)境，誘導其安心睡眠。（4）喚醒技術。雙手搓臉，對太陽穴、攢竹、承泣穴位進行輕揉按摩，做熱敷雙眼、睜開雙眼的動作，每次10 min。（5）認真傾聽并與患者溝通交流，每次5 min。

每日1次，干預從術前1 d開始至術后3 d結束。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 睡眠質量評價 采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）量表評定患者的睡眠質量。PSQI由主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子組成，每項評分范圍0～3分，總分21分，總分>7分為睡眠障礙[10]。分數(shù)越高，提示睡眠狀況越差。

1.6.2? 中醫(yī)證候積分? 心腎不交型失眠的主癥：心煩不寐、入睡困難、心悸多夢;次癥：頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細數(shù)。根據(jù)癥狀的程度分為無、輕、中、重度，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分，評定癥狀積分，得分越高睡眠質量越差[11]。計算治療前后中醫(yī)證候總積分。

1.6.3? 臨床療效? 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效診斷標準》[12]評價治療后臨床療效。臨床治愈：安然入睡，無間斷睡眠7 h以上，少夢，無乏力;顯效：安然入睡，睡眠5 h以上;有效：睡眠不少于4 h;無效：睡眠時間和深度無明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.4? 焦慮和抑郁情緒? 治療前后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）[13]對患者負性心理和情感進行評估。SAS采用4級評分，12個條目，患者根據(jù)自身情況自評，得分越高提示焦慮情緒越明顯;SDS量表采用4級評分，20個條目，得分越高提示抑郁情緒越明顯。

1.6.5? 術后恢復質量? 采用15項恢復質量評分（quality of recovery-15，QoR-15）量表[14]記錄患者術前1 d及術后1、3 d的恢復質量評分。QoR-15評分由身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持、疼痛和術后惡心嘔吐等方面組成，共包含15個項目，每項評分0～10分，每項分數(shù)相加為最終評分?？偡衷礁?，提示術后恢復質量越好。

1.7? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 28.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料“x±s”表示，組內(nèi)前后采用配對t檢驗，組間采用成組t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析;計數(shù)資料采用Fisher精確性檢驗;臨床療效比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 兩組PSQI評分情況

治療前，兩組PSQI各因子評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的PSQI各因子評分均低于治療前（P<0.001），且研究組的睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙評分下降幅度大于對照組（P<0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組中醫(yī)證候積分情況

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與治療前相比，兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分均顯著降低（P<0.001）;與對照組相比，研究組中醫(yī)證候積分顯著降低（P<0.001）。詳見表2。

2.3? 兩組患者臨床療效情況

治療后，研究組總有效率為93.3%，明顯高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4? 兩組患者的焦慮、抑郁狀態(tài)評分情況

治療前，兩組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組SAS、SDS評分均比治療前顯著降低（P<0.001），且研究組SAS、SDS評分顯著低于對照組（P<0.001）。詳見表4。

2.5? 兩組QoR-15評分情況

與對照組比較，研究組術后1、3 d QoR-15評分升高（P<0.05）;與術前1 d比較，研究組術后1、3 d QoR-15評分降低（P<0.05）;與術后1 d比較，研究組術后3 d QoR-15評分升高（P<0.05）。詳見表5。

3 討論

乳腺癌患者發(fā)病多在絕經(jīng)期前后，患者對傷口愈合情況、自我形象以及放、化療不良反應的擔心是心理應激的重要因素?；颊咝g前存在不同程度的心理壓力，容易誘發(fā)恐懼、焦慮不安等情緒，加重圍手術期失眠[15]。另外，手術傷口疼痛也是強烈的應激因素，手術和麻醉用藥也有可能對機體的晝夜節(jié)律產(chǎn)生影響，影響患者術后睡眠質量。對此類患者需綜合采取健康教育和心理疏導，進行患者主動參與的心理治療，應用多種措施改善患者情緒狀態(tài)和睡眠質量。

情志與失眠存在著密切聯(lián)系。中醫(yī)學認為，失眠多因思愁過多損傷心脾、氣血虧虛、心神失養(yǎng)或因心肝火旺，或心腎不交、陽不入陰所致[16]。乳腺癌患者多是圍絕經(jīng)期女性，大多中年以后發(fā)病，平素肝氣郁結，心肝火旺，時值更年，天癸欲竭，腎氣虧虛，爆然得病，驚恐焦慮，擾亂心神致失眠。耳穴磁療是常用的治療失眠的中醫(yī)療法，通過在耳部特定穴位貼壓磁珠進行刺激，達到激發(fā)經(jīng)氣、平和陰陽、疏通脈絡、調(diào)和臟腑的功效。對于心腎不交型失眠，本研究選取神門、交感、皮質下、心、腎耳穴治療。心主神明，失眠病位在心，取心穴可寧心安神;神門是具有安定心神作用的重要穴位;交感、皮質下能協(xié)同調(diào)節(jié)大腦皮質的抑制或者興奮狀態(tài)，通過協(xié)調(diào)副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)從而穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)大腦皮質與植物神經(jīng)功能，減少大腦皮質興奮;心穴配腎穴，心腎水火相濟，陰陽調(diào)和則神志安寧。研究顯示，耳穴刺激能有效降低睡眠量表得分、提高睡眠質量和睡眠滿意度，緩解患者的焦慮和抑郁情緒[5，14，17]。

TIP睡眠調(diào)控技術將中國導引療法與西方暗示療法結合，重點在實施睡眠-情緒剝離。通過營造低阻抗狀態(tài)，結合言語、行為引導和意念導入，影響被治療者的記憶和內(nèi)隱認知，使患者進入清醒到睡眠過程中的某個中間狀態(tài)[6，18]。在TIP睡眠調(diào)控技術中，呼吸模式干預和音樂放松使所有治療都在低阻抗狀態(tài)下進行。呼吸節(jié)律調(diào)整類似中國古代吐納技術，能降低交感神經(jīng)的張力，減少雜念。根據(jù)五音對五臟的規(guī)律，選取中式徵調(diào)式或羽調(diào)式音樂來調(diào)節(jié)心腎，音頻和節(jié)奏與相應經(jīng)絡產(chǎn)生共振，達到鎮(zhèn)靜安神的效果，合適節(jié)奏和頻率的音樂可以降低PSQI評分，改善睡眠質量[19]。TIP睡眠調(diào)控技術治療慢性頑固性失眠4周后，深睡眠時間增加，PSQI和多導睡眠監(jiān)測指標改善[18]。本研究結果顯示，研究組的PSQI評分、中醫(yī)證候積分、SAS評分、SDS評分降低，QoR-15評分升高，提示患者臨床癥狀減輕、睡眠質量改善、焦慮和抑郁情緒減輕。TIP睡眠調(diào)控技術可調(diào)節(jié)5-羥色胺濃度、改善抑郁癥狀、減少睡眠覺醒次數(shù)，解決患者對睡眠環(huán)境依賴以及睡眠信心降低問題[20-21]。TIP睡眠調(diào)控技術倡導個體化治療，故本次研究在前期了解不同患者的心理狀態(tài)后，個性化地引導患者進入生理的睡眠體驗，增強睡眠信心，對負性情緒起到抑制作用[18]。

乳腺癌患者多伴有不良情緒，而負性意念是導致焦慮抑郁狀態(tài)的重要因素。睡眠障礙和抑郁、焦慮、痛苦情感通常同時發(fā)生在腫瘤患者中，并相互影響，對患者的生活質量產(chǎn)生不良影響[22]。情志護理能夠改善腫瘤患者負性情緒，一定程度上提高睡眠質量和生活質量[23]。本課題組研究結果顯示，研究組SAS和SDS評分下降程度優(yōu)于對照組，提示利用睡眠調(diào)控技術可以更好地減輕患者焦慮和抑郁水平，這可能與睡眠質量和中醫(yī)臨床癥狀的改善相關。在治療過程中，患者會不自覺接受輸入的“理念”，達到減輕患者的抑郁、焦慮等負面情緒，改善睡眠的目的。

QoR-15評分具有足信效度好、高時效性、可解釋性、可接受性和可行性的特點，通過對手術后患者身體恢復情況的全方面評估，包括呼吸、睡眠、飲食、情緒狀態(tài)以及日常身體活動和個人能力等15個問題。研究顯示[24-25]，QoR-15評分能較好評估手術后總體恢復質量，可作為良好的術后恢復質量的評價工具，在手術前使用QoR-15評分問卷作為基線值，術后基于量表報告的結果來評估麻醉手術后恢復質量。本次研究提示，兩組術前QoR-15評分無統(tǒng)計學意義，但術后1、3 d研究組評分高于對照組，提示聯(lián)合TIP睡眠調(diào)控技術可改善患者的身體舒適度、精力和情緒狀態(tài)以及減輕術后疲勞感，從而提高患者術后早期恢復質量。

綜上所述，TIP睡眠調(diào)控技術聯(lián)合耳穴磁療對乳腺癌圍手術期失眠患者具有良好效果，能改善患者的睡眠質量、減輕焦慮和抑郁情緒、提高總體恢復質量，是解決乳腺癌圍手術期失眠的可行方法。

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〔基金項目〕江蘇省中醫(yī)院科技項目（Y2020CX37）。

〔通信作者〕*范海青，女，副主任護師，E-mail：71503252@qq.com。