毛以林教授運用經(jīng)絡(luò)辨證治療項痹經(jīng)驗

譚雄 郭睿 董朝陽 賓曉芳 毛以林

本文引用： 譚? 雄， 郭? 睿， 董朝陽， 賓曉芳， 毛以林. 毛以林教授運用經(jīng)絡(luò)辨證治療項痹經(jīng)驗[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 44（4）： 664-668.

〔摘要〕 經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)學(xué)辨證理論體系中重要的辨證方法。毛以林教授臨床善于運用經(jīng)絡(luò)辨證治療各種復(fù)雜病證，認為項痹的經(jīng)絡(luò)辨證多與足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及督脈密切相關(guān)?；静C主要有寒侵太陽、營衛(wèi)凝遏;少陽氣郁、氣血失和;腎虛失養(yǎng)、髓減骨空;督陽不振，筋懈骨惰。治療上以祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛;和解氣郁、疏利經(jīng)氣;補腎壯骨、填精益髓;溫振督陽、益腎補督。隨證治之，療效頗佳。

〔關(guān)鍵詞〕 項痹;經(jīng)絡(luò)辨證;祛風(fēng)散寒;和解氣郁;填精益髓;溫振督陽;毛以林

〔中圖分類號〕R255.6? ? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.023

MAO Yilin's experience in treating cervical spondylosis based on

pattern differentiation of meridians

TAN Xiong1， GUO Rui2， DONG Zhaoyang2， BIN Xiaofang1， MAO Yilin1*

1. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410000， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Abstract〕 Pattern differentiation of meridians is an important part of the TCM theoretical system of pattern identification. Professor MAO Yilin， who is adept in dealing with all kinds of complicated diseases and patterns by pattern differentiation of meridians， holds that cervical spondylosis is closely related to the bladder meridian of foot-Taiyang， the small intestine meridian of hand-Taiyang， the gallbladder meridian of foot-Shaoyang， the Sanjiao meridian of hand-Shaoyang， the kidney meridian of foot-Shaoyin， and the Du meridian. Its basic pathogenesis mainly involves obstruction of Wei-defensive qi and Ying-nutrient blood caused by the pathogenic cold attacking the Taiyang meridians， disharmony of qi and blood due to qi stagnation in the Shaoyang meridians， reduced marrow and unfilled bones resulting from the deficient kidney failing to nourish them， and inactivity of sinews and bones owing to yang deficiency of the Du meridian. The treatment methods include dissipating wind and cold， and warming the meridians to relieve pain; harmonizing and relieving stagnant qi， and smoothing the meridian qi; tonifying the kidney to strengthen the bones， as well as supplementing essence to replenish the marrow; warming and invigorating yang of the Du meridian， as well as tonifying the kidney， which possess good efficacy when they are selected based on pattern differentiation.

〔Keywords〕 cervical spondylosis; pattern differentiation of meridians; dissipating wind and cold; harmonizing and relieving stagnant qi; supplementing essence to replenish the marrow; warming and invigorating yang of the Du meridian; MAO Yilin

項痹屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“眩暈”等范疇，其臨床表現(xiàn)主要為頸項酸僵疼痛、活動不利，連及肩背部，可出現(xiàn)肢體麻木疼痛、運動障礙，兼有眩暈頭痛、惡心嘔吐、失眠多夢、耳鳴耳聾、心悸氣短等癥狀，與西醫(yī)的頸型、神經(jīng)根型等多型頸椎病、頸肩綜合征、頸椎間盤源性疼痛、頸椎間盤突出等有密切聯(lián)系[1-3]。病因病機多因感受風(fēng)、寒、濕等邪氣，或年老體弱、精血虧虛，或先天、久病氣血不足，復(fù)感外邪;或長期伏案工作、跌仆外傷以至頸部筋骨勞損等，導(dǎo)致頸項部經(jīng)絡(luò)痹阻，經(jīng)氣不利，氣血不暢所致。故治療項痹，實者不外乎祛風(fēng)、散寒、除濕、化瘀等;虛者不外乎益氣、養(yǎng)血、補肝、益腎等，虛實夾雜則多法并用[1，4]。

毛以林教授為湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)臨證40余年，學(xué)驗俱豐，治療項痹獨辟蹊徑。毛以林教授認為項部為足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及督脈等經(jīng)絡(luò)的匯經(jīng)之處，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證學(xué)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的辨治原則，力主提倡運用經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合痹證的常規(guī)辨治治療項痹。毛以林教授根據(jù)項痹患者主癥、兼癥表現(xiàn)，頸項部循行經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)部位以及經(jīng)脈屬絡(luò)臟腑的特有癥狀確定病位病機，從而分經(jīng)辨治，隨證處方[5]，療效俱佳。筆者隨師多年臨床，領(lǐng)悟受益，現(xiàn)就毛以林教授運用經(jīng)絡(luò)辨證治療項痹臨床經(jīng)驗報道如下。

1 從經(jīng)絡(luò)辨治項痹的理論基礎(chǔ)

1.1? 足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)與項痹

太陽主一身之表，為人身之藩籬。營衛(wèi)二氣資化于中焦，肝司營血，肺司衛(wèi)氣，營衛(wèi)分領(lǐng)于肝、肺，受統(tǒng)于太陽之一經(jīng)，故太陽宣發(fā)衛(wèi)陽，抗御病邪，為受邪之首沖。毛以林教授認為，邪侵太陽經(jīng)絡(luò)，壅滯經(jīng)脈，營衛(wèi)氣血凝遏，不通則痛，故可見項部連及頭、肩、脊、背等太陽經(jīng)循行部位疼痛不適之癥。《靈樞·經(jīng)脈》言：“（足太陽膀胱經(jīng)）是動則病，沖頭痛……項如拔，脊痛。”又言：“（手太陽小腸經(jīng)）是動則病……肩似拔，臑似折?！泵粤纸淌谡J為此正與《素問·刺腰痛篇》所述的“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀”及《素問·厥論篇》中的“手太陽厥逆……項不可以顧”相互印證，足以說明足太陽膀胱經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)的病變可以引起項部僵硬疼痛，活動受限，以及頭、肩、背、臂等部位困重、疼痛等不適。

1.2? 足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)與項痹

少陽居半表半里，分系膽與三焦。膽為出陰入陽之樞，三焦主司氣化，合為氣機升降出入之樞紐。毛以林教授提出，經(jīng)絡(luò)為運行氣血之路徑，將精微營養(yǎng)物質(zhì)輸送至全身各組織，內(nèi)達臟腑，外布皮毛，又對濡養(yǎng)筋骨、疏利關(guān)節(jié)起到重要作用，而少陽為促進氣血津液輸布全身之樞紐，故少陽之樞即為經(jīng)脈之樞?！鹅`樞·根結(jié)》云：“樞折，即骨繇而不安于地?！鄙訇栔鹘?，筋以束骨，“樞折”則骨節(jié)氣弛，關(guān)節(jié)失于約束而產(chǎn)生“骨繇”的骨節(jié)病變。毛以林教授據(jù)此類推，針對《靈樞·厥論》中的足少陽膽經(jīng)“少陽厥逆，機關(guān)不利，機關(guān)不利者……項不可以顧”，從經(jīng)絡(luò)辨證的角度考慮，為少陽樞紐異常，經(jīng)絡(luò)運行氣血不利，導(dǎo)致筋骨失于濡養(yǎng)、關(guān)節(jié)失于滑利，項部等諸多關(guān)節(jié)為之病變。正如《靈樞·經(jīng)脈》云：“（足少陽膽經(jīng)）是主骨所生病者……及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用。”“（手少陽三焦經(jīng)）是主氣所生病者……耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”由此可見，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)的病變，可引起頸項以及肩、臂臑、肢末部分關(guān)節(jié)等部位疼痛及活動不利。

1.3? 足少陰腎經(jīng)與項痹

少陰居于蟄守，為藏精之處。《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合，骨也?！惫菫榱⑸碇鞲桑顬楦街诠羌肮枪?jié)之組織。腎藏精化髓，髓注于骨腔則為骨髓，腎精充足則骨髓充盛，筋骨得以濡養(yǎng)而運動矯健?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……上股內(nèi)后廉，貫脊?！鳖i項筋骨主要有支撐負重人體、保護脊髓血脈以及關(guān)節(jié)運動等功能，依賴于腎精化髓充養(yǎng)，故腎有異，頸項為之變。毛以林教授分析項痹患者的年齡、職業(yè)、發(fā)病誘因、病史、癥狀等認為，腎精是維持骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的重要營養(yǎng)物質(zhì)，且腎之經(jīng)絡(luò)循于脊項，故項痹者多有腎虛，腎精虧虛是本病的一大關(guān)鍵病理基礎(chǔ)或病機演變環(huán)節(jié)。具體言之，患者或稟賦不足，或年老體弱，或久坐曲頸，或勞力過度，或本病、他病日久，皆可致腎精虛損，髓減骨空，筋骨失于充養(yǎng)而發(fā)為項痹。故《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主腎所生病者……脊、股內(nèi)后廉痛、痿厥?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“（足少陰經(jīng)筋）其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋……主癇瘈及痙，在外者不能俯，在內(nèi)者不能仰?！庇纱丝梢?，足少陰腎經(jīng)的異常，可以出現(xiàn)頸項部的僵硬、酸痛、厥冷，俯仰受限等項痹的典型表現(xiàn)。項痹日久亦可累及于腎，損傷少陰氣血，致使腎虛骨損，加重病情。

1.4? 督脈與項痹

督脈循行人身之背脊正中，從經(jīng)絡(luò)循行分析，其與手足三陽經(jīng)、陽維脈相交會，故可督領(lǐng)、統(tǒng)帥全身陽經(jīng)之血氣。毛以林教授認為，督脈既有總領(lǐng)諸陽的地位，又依賴全身陽經(jīng)氣血濡養(yǎng)，且督脈貫脊，循脊骨而行，絡(luò)腦，頸項位于其循行之所過，因而督脈陽氣隆盛，氣血流和，頸項諸多筋骨關(guān)節(jié)自然骨正筋柔。對于督脈病變，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折?！辈⑻岢龆矫}病變，其“治在骨上”的理論?！肮恰睘榧贡彻茄ǎ肮巧稀奔炊矫}循過的脊骨，毛以林教授認為其指明了督脈與項痹在病理上的密切關(guān)系，正如《靈樞·經(jīng)脈篇》所言：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上，下當(dāng)肩胛左右……入貫膂，實則脊強，虛則頭重?！鳖i項為督脈經(jīng)絡(luò)循行之處，督脈有變，氣血不利，累及頸項關(guān)節(jié)及循行部位，故見頸項、頭部、背脊等不適諸癥。

2 據(jù)癥定經(jīng)，以經(jīng)衍證

2.1? 寒侵太陽，營衛(wèi)凝遏

毛以林教授認為，項痹多有寒邪侵犯太陽經(jīng)者，以至太陽經(jīng)氣不利，營衛(wèi)凝遏，因風(fēng)為六淫之首，故多以風(fēng)寒相夾為患?！秱摗ぬ柮}證》有云：“太陽之為病……頭項強痛而惡寒。”毛以林教授指出，“項強痛”即為項痹的主癥，病機實為寒凝太陽經(jīng)絡(luò)，太陽經(jīng)氣運行受阻，營衛(wèi)氣血凝滯，不通則痛。若風(fēng)寒驟襲，衛(wèi)陽被遏，營陰受阻，腠理失闔而開泄，可見惡寒發(fā)熱，腦后或全身汗出;風(fēng)寒循經(jīng)入太陽腑，導(dǎo)致膀胱氣化失司，津液不化，聚而成涕，出現(xiàn)鼻流清涕等典型表證。舌脈象多為舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩。此外，毛以林教授還認為寒侵太陽的項痹有邪氣偏客于手太陽經(jīng)、足太陽經(jīng)之不同而產(chǎn)生具體癥狀的區(qū)別?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……上額交巔，……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂。”“其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中?！薄捌渲д摺瓌e下貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后廉下合腘中，以下貫踹內(nèi)?！憋L(fēng)寒之邪客于足太陽經(jīng)脈，寒邪收引凝滯，經(jīng)氣不暢，除見頸項強痛，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利外，還可見巔頂、背脊、腰骶、股側(cè)后、腘窩、脛后等經(jīng)絡(luò)循行部位拘急疼痛、活動受限?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側(cè)上腕……直上循臂骨下廉……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上……其支者，從缺盆循頸上頰?！惫曙L(fēng)寒之邪客于手太陽經(jīng)，凝滯經(jīng)絡(luò)氣血，除可以出現(xiàn)頸項強硬疼痛，活動受限外，還可出現(xiàn)肩、臂、肘、小指麻木冷痛拘急[6]。此外，手太陽小腸經(jīng)“抵胃，絡(luò)小腸”，寒邪循經(jīng)入腑，影響胃腸受納、泌別清濁及傳導(dǎo)功能，可見脘腹冷痛、腹瀉清稀等癥狀;舌脈象多為舌苔白潤，脈弦或沉緊。

2.2? 少陽氣郁，氣血失和

少陽為氣機之樞，益調(diào)暢而忌郁滯?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽之脈……循臑外上肩……其支者……上項?！庇盅裕骸澳懽闵訇栔}……上抵頭角，下耳后，循頸……至肩上……其支者……下頸?！泵粤纸淌谕ㄟ^將手少陽經(jīng)、足少陽經(jīng)循行理論及自身經(jīng)驗結(jié)合，臨證指出少陽經(jīng)氣不利所致的項痹，其基本病機是少陽氣郁，氣血失和，并提出其辨證要點主要為：項部或頸側(cè)疼痛而脹，活動、轉(zhuǎn)側(cè)不利。手少陽經(jīng)“遍屬三焦”，為水液運行之通路，津液疏泄之樞紐，少陽不利，津液布散失常，津不上承，故可見口干口苦、咽干。手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)“其支者，從耳后入耳中，出走耳前”（《靈樞·經(jīng)脈》）。少陽經(jīng)氣郁滯，輕則耳鳴、耳堵、耳脹，日久化熱化火，火、氣相煿，循經(jīng)上擾，重則可見耳周、耳內(nèi)疼痛而灼。足少陽膽經(jīng)“上抵頭角”，火熱氣逆上攻，可出現(xiàn)頭角、頭側(cè)跳痛暴作。手少陽三焦經(jīng)“布膻中，散絡(luò)心包”，足少陽膽經(jīng)“循胸，過季脅”，少陽氣郁，經(jīng)氣滯于胸脅，擾心煩神，故可見胸脅煩悶，性情急躁，失眠等。此外，毛以林教授認為少陽經(jīng)氣不利?？衫奂岸?jīng)經(jīng)絡(luò)循行肢節(jié)。足少陽膽經(jīng)“其直者……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前……入小趾次趾之間;其支者……循大指歧骨內(nèi)，出其端”（《靈樞·經(jīng)脈》）。手少陽三焦經(jīng)“起于小指次指之端……出臂外兩骨之間……循臑外上肩”（《靈樞·經(jīng)脈》）。“運血者，即是氣”《血證論·陰陽水火氣血論》。少陽經(jīng)氣不利，氣機失于調(diào)暢，易導(dǎo)致氣血不和，累及近遠端肢體血運而出現(xiàn)氣滯血瘀，故可出現(xiàn)下肢外側(cè)連及足背外側(cè)，以及足大趾、次趾、小趾等部位，或（和）上臂外側(cè)、肘部、前臂外側(cè)，以及小指、無名指等部位脹痛、麻木，導(dǎo)致功能障礙[6];舌脈象多為舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

2.3? 腎虛失養(yǎng)，髓減骨空

毛以林教授通過臨證總結(jié)，認為腎精不足，髓減骨空是項痹患者的基本病機之一。中老年人年過四十而陰氣自半，腎精不足;腎藏精舍志，過勞、思慮、久病之人耗傷腎精，均可致頸部筋骨失養(yǎng)而為痹;項痹日久不愈，或復(fù)感風(fēng)寒邪氣，亦可導(dǎo)致腎精虧虛。正所謂《素問·痹論篇》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”皆以腎精不足為發(fā)病之內(nèi)因[7]?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足少陰之正，至腘中……直者，系舌本，復(fù)出于項，合于太陽?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足少陰之筋……膂里挾脊，上至項，結(jié)于枕骨?！泵粤纸淌趽?jù)此認為，項、枕骨、脊、腘為足少陰經(jīng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)循行之所過，腎虛則所過筋骨失養(yǎng)，多表現(xiàn)為頸部酸痛，俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)等活動乏力，并有腰膝酸軟、頭痛如空、眩暈耳鳴等腎虛癥狀。此外，毛以林教授還提出腎虛辨證當(dāng)根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，辨分腎陰、腎陽虛衰之側(cè)重而隨證治之。《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小趾之下……出于然谷之下……以上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊……絡(luò)膀胱?！蹦I陽虧虛者，經(jīng)絡(luò)循行之處失于陽氣溫煦，故可見畏寒肢冷，腰背酸軟冷痛，足、脛、股等循行部位畏寒;腎陽不足，膀胱虛寒，氣化失司，封藏失職，故可見小便清長、大便稀溏?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足少陰之筋……循陰股，結(jié)于陰器?！蹦I系生殖之本。元陽虧虛，男子宗筋弛縱，可見陽痿早泄、遺精滑精;女子胞宮失煦，可見白帶清稀量多、經(jīng)血淡少。舌脈多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細等腎陽虧虛之象。《靈樞·經(jīng)脈》認為，足少陰腎經(jīng)“邪走足心”“其直者……循喉嚨，挾舌本”。腎陰虧虛者，水不涵陽而變生虛火，循經(jīng)上炎，火熱傷津，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，可見手足煩熱、口熱舌干、咽干嗌腫、骨蒸潮熱等癥狀;足少陰腎經(jīng)“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”，虛火上擾心肺，兼見胸中煩悶、失眠不安等癥;舌脈多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)等腎陰虧虛之象。

2.4? 督陽不振，筋懈骨惰

毛以林教授根據(jù)眾多臨證驗案總結(jié)得出，項痹患者屬督陽不振，筋懈骨惰者，其病機基礎(chǔ)多有腎陽不足，故以腎督陽虛多見?；颊叨啾憩F(xiàn)為頸項連及背腰酸硬疼痛，綿綿不休，兼有全身畏寒怕冷，神疲乏力，手足不溫等陽虛表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)頭暈頭痛、胸悶心悸等不適，舌脈象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅或胖嫩，苔薄白，脈細弱。《素問·骨空論篇》言及：“督脈者……貫脊屬腎……上額交巔……還出別下項，循肩髆，內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”督脈與腎具有連屬、絡(luò)屬關(guān)系。腎主藏精，是一身元陽之來源，項痹之先天稟賦不足或后天失養(yǎng)者，腎精虧虛，命門火衰，而督脈循行人身之背，總督諸陽，以通為用[8]，對全身陽經(jīng)脈氣起總督、統(tǒng)率之作用?！妒慕?jīng)發(fā)揮·奇經(jīng)八脈篇》謂之“陽脈之?！薄ＤI陽系人身之陽氣之本源，腎陽虛衰則陽氣生化乏源，無以溫養(yǎng)督脈，致使督陽不振，經(jīng)氣不利，故見頸項、背腰等循行部位酸硬疼痛。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，榮則養(yǎng)筋?！倍疥柌徽駝t四肢筋脈失于溫煦，故見畏寒怕冷、手足不溫?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者……并于脊里……入屬于腦?！蹦X為元神之府，督陽不振則腦絡(luò)失養(yǎng)，故見頭暈、頭痛，且多以后項、前額及巔頂為主;督脈“上貫心”，督陽不振則心氣、心陽行血不暢，節(jié)律不齊，心臟舒縮無力，心脈痹阻，心神不寧，故見胸悶、心悸;舌質(zhì)淡紅或胖嫩，苔薄白，脈細弱為督陽不振之表現(xiàn)。

3 以證論治，隨證譴方

3.1? “散”太陽之風(fēng)寒：祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛

針對寒侵太陽，營衛(wèi)凝遏者，毛以林教授以“散”立法，提出祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛為基本治法。臨證多選用《傷寒論》經(jīng)方之桂枝加葛根湯：桂枝10 g，白芍10 g，葛根30 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗10枚。桂枝加葛根湯歷來為治療項痹之要方，研究表明，桂枝加葛根湯可能通過減輕炎癥反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮和促進纖維環(huán)細胞修復(fù)等作用緩解頸椎病患者的癥狀[9-10]。葛根有生津舒筋之功效，對于后項僵硬疼痛嚴重者，臨證用至60 g，往往覆杯而愈。對于風(fēng)寒夾濕侵犯太陽經(jīng)絡(luò)者，辨證突出濕為陰邪，濕性重濁的特點，《素問·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹。”故可出現(xiàn)項痛如裹，肩、背等太陽經(jīng)循行部位酸痛，以及頭身困重等癥狀，可加羌活、獨活或合用羌活勝濕湯以增強祛濕散寒之力。

3.2? “疏”少陽之氣郁：和解氣郁、疏利經(jīng)氣

毛以林教授針對少陽氣郁，氣血失和者，以“疏”立法，提出“少陽當(dāng)疏”，首當(dāng)以和解氣郁、疏利經(jīng)氣為治。多選用《傷寒論》之小柴胡湯：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，人參10 g，炙甘草10 g。對于項痹之少陽郁熱夾痰濕者，可合用柴芩溫膽湯清熱燥濕化痰。少陽氣機之樞紐，調(diào)暢血液輸布及濡養(yǎng)。《難經(jīng)·二十二難》言：“氣主煦之，血主濡之?！睔鉁t統(tǒng)率失權(quán)，血液運行受阻。毛以林教授認為頸項、肢節(jié)疼痛難忍者，多為氣血失和，經(jīng)脈瘀阻，處方時可在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加蘇木以活血通脈，或合用活絡(luò)效靈丹：乳香、沒藥、丹參以通絡(luò)止痛。乳香、沒藥為燮理氣血、蠲痛化瘀的典型藥對，其治療脈絡(luò)瘀滯、痹阻不通之頑痹療效肯定[11]。

3.3? “補”腎虛之不足：補腎壯骨、填精益髓

對于腎精虧虛，髓減骨空者，毛以林教授以“補”立法，把補腎壯骨，填精益髓作為基本治法。臨證之時常用熟地黃15～30 g，何首烏15～20 g為藥對，益腎填精，必要時加補骨脂、山茱萸、菟絲子各15～20 g，此三味又與熟地黃合為“補腎四味”，組成治療腎精虧虛之項痹的基礎(chǔ)方。其次，針對腎虛偏于元陽者，多用《金匱要略》之腎氣丸加減或《景岳全書》之右歸丸加減以溫腎助陽;對于腎虛偏于元陰者，多用《景岳全書》之左歸丸加減或《醫(yī)宗金鑒》之知柏地黃丸去澤瀉、茯苓、牡丹皮以滋腎降火。

3.4? “溫”督脈之陽弱：溫振督陽、益腎補督

毛以林教授對于督陽不振或腎督陽虛，筋懈骨惰者，以“溫”立法，針對性地提出溫振督陽，益腎補督之法。借鑒湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院劉新祥教授之經(jīng)驗方擬為基礎(chǔ)方，主要由熟地黃、何首烏、補骨脂、山茱萸各10～20 g，仙茅、淫羊藿各10 g組成[5]。方中熟地黃、何首烏、補骨脂、山茱萸益腎補督，仙茅、淫羊藿溫補腎督之陽以散寒，此二者又有祛濕之功，對于腎督陽虛證及腎督陽虛兼寒濕阻滯證者頗為適宜。此外，臨證之時可根據(jù)項部疼痛癥狀酌情加味，如項部酸脹重痛明顯者，可加入葛根舒筋緩急止痛;老年人腎督陽虛不振者，無以化氣和血，癥狀兼有頭重難支、體倦少氣、膝軟乏力，舌淡、脈沉遲或細等表現(xiàn)，可加入黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參等以益氣活血、通絡(luò)止痛。

4 驗案舉隅

何某，女，52歲，2021年8月13日初診。主訴：反復(fù)頸項及雙臂疼痛10個月余。患者長期伏案工作，10個月余前出現(xiàn)頸項及雙臂疼痛，伴見雙耳后掣痛，多方中西醫(yī)治療未見明顯緩解。其他醫(yī)院完善頸椎CT檢查示：頸椎退行性改變，頸4/5、5/6、6/7椎間盤突出，壓迫第七頸椎神經(jīng)根，頸椎曲度消失、變直?，F(xiàn)癥見：頸項僵痛，轉(zhuǎn)側(cè)彈響，雙上臂外側(cè)麻木、疼痛難忍，雙耳耳后掣痛，時有耳鳴，口干，口苦，納可，寐差，大便基本正常，小便偏黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病;中醫(yī)診斷：項痹，少陽經(jīng)氣痹阻證。治法：疏利少陽，通經(jīng)活絡(luò)。方選：小柴胡湯合活絡(luò)效靈丹加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參20 g，白芍10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，乳香10 g，沒藥6 g，蘇木10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，早、晚溫服。

2021年8月20日二診：患者訴僅服上方1劑后，雙耳耳后掣痛即愈，現(xiàn)頸項、雙臂外側(cè)麻木疼痛減輕，夜寐改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉滑。效不更方，續(xù)服14劑。數(shù)月后患者因他病就診，告知頸項及雙臂疼痛不適已瘥，唯遺留耳鳴偶作。

按：本案患者長期伏案工作以致項痹誘發(fā)，出現(xiàn)頸項僵硬痛，前醫(yī)“見痹治痹”，行祛風(fēng)、活血、通絡(luò)等常規(guī)治法，治療數(shù)月徒勞無功。毛以林教授運用經(jīng)絡(luò)辨證“定病位”，根據(jù)病位所在，經(jīng)絡(luò)所行，臟腑所屬全面分析，將本案患者頸項僵痛、雙耳后掣痛、雙臂外側(cè)麻木疼痛、耳鳴等癥狀進行綜合辨證分析。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽之脈……循臑外，上肩……系耳后，直上出耳上角。”由此得出，此患者癥狀部位正是手少陽三焦經(jīng)經(jīng)脈循行之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“（手少陽三焦經(jīng)）是主氣所生病者，汗出，目銳眥痛，頰痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”癥經(jīng)結(jié)合，病機即明，當(dāng)辨證為手少陽三焦經(jīng)氣痹阻證，結(jié)合患者兼見口干、口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉滑，為少陽樞機郁滯，宜和解之法，治當(dāng)疏利少陽經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)止痛。方以小柴胡湯加減調(diào)和少陽經(jīng)氣?；颊呔貌。现鈧?cè)麻木疼痛，為經(jīng)脈瘀阻，故合活絡(luò)效靈丹加蘇木以通絡(luò)活血止痛。活絡(luò)效靈丹出自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，“治氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”[12]，方中當(dāng)歸活血養(yǎng)血;丹參助當(dāng)歸活血祛瘀，并可補養(yǎng)血分;乳香、沒藥行氣止痛，活血祛瘀，具有活血祛瘀，通絡(luò)止痛之功效，并加蘇木增強行血祛瘀止痛之力。本案疏利少陽與通經(jīng)活絡(luò)并舉，故能取得立竿見影的效果。

5 結(jié)語

項痹為臨床常見病，既往治療上不外乎祛風(fēng)、散寒、活血、除濕、扶正等，然而不少患者癥狀頑固難愈，療效不盡人意。毛以林教授潛心經(jīng)絡(luò)辨證，循“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”（《靈樞·海論》）之理，認為人體的五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官依靠經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)實現(xiàn)生理上的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，以常達變，其病理表現(xiàn)及機制自然也皆囊括于內(nèi)[13]。毛以林教授從經(jīng)絡(luò)辨證理論切入，將項痹主癥及兼癥抽絲剝繭，以癥定經(jīng)，進而歸衍病機，隨證施治，可獲良好的臨床療效。

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〔基金項目〕全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕76號）;湖南省自然科學(xué)基金項目（2020JJ4473）;湖南省中醫(yī)藥管理局重點科研項目（C2022004）;湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新課題立項項目（2023CX50）。

〔通信作者〕*毛以林，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：maoyilin8518@126.com。