重復外周磁刺激作用于上肢不同位置對亞急性期腦卒中患者腕關(guān)節(jié)運動功能的影響：一項隨機對照試驗

謝勇，林嘉莉，劉燕平，蔡揚帆，連曉文，丁鈴，賈杰，3，5*

1.350005 福建省福州市，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

2.350003 福建省福州市，福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院

3.200040 上海市，復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科

4.201399 上海市浦東醫(yī)院康復醫(yī)學科

5.350200 福建省福州市，國家區(qū)域醫(yī)療中心 復旦大學附屬華山醫(yī)院福建醫(yī)院 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（濱海院區(qū)）

腦卒中是一種由于腦部血管破裂或阻塞導致血液不能進入大腦而引起腦組織損傷的疾病。目前腦卒中是全球第三大死亡原因，僅次于冠心病和癌癥，而在中國腦卒中已成為死亡的主要原因［1-2］。此外，腦卒中具有高致殘的特點，多數(shù)患者在經(jīng)歷急性期后常會遺留許多功能障礙。有研究顯示，85%的患者存在不同程度的運動功能障礙，并且55%～75%的患者出現(xiàn)上肢運動功能障礙，上肢運動功能障礙對日常生活能力會造成嚴重的影響，給照護者、家庭及社會帶來了沉重的負擔［3］，其中，上肢的腕關(guān)節(jié)在提高手的實用性方面有著重要作用，因此提高腕關(guān)節(jié)運動能力能夠有效提高患者的日常生活參與程度［4］。重復外周磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS）是一種創(chuàng)新的非侵入性治療方法，用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)［5］。rPMS在一定程度上類似于神經(jīng)肌肉電刺激，可以誘導運動軸突的動作電位，引起患者的肌肉收縮［6］。雖然rPMS的臨床效果已經(jīng)在多項隨機對照試驗中進行了探討，并證實對腦卒中后的各種功能障礙有積極的促進作用，然而，目前尚無統(tǒng)一標準來確定rPMS的作用部位、參數(shù)設(shè)定和治療時間，臨床上通常根據(jù)康復師的經(jīng)驗進行選擇，缺乏客觀評價指標來驗證不同作用位點下rPMS的療效差異。因此，本研究旨在探討rPMS分別作用于伸腕肌與橈神經(jīng)的療效差異，證實rPMS作用于不同位點對腦卒中后腕關(guān)節(jié)運動功能的影響，為提高腦卒中患者上肢運動功能和日常生活能力提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，選取2022年10月—2023年10月在福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院住院治療且存在腕關(guān)節(jié)運動功能障礙的亞急性期腦卒中患者60例作為研究對象。

納入標準：（1）年齡45～80歲，男女不限；（2）發(fā)病時間15 d～2個月，意識清晰，生命體征穩(wěn)定；（3）首次發(fā)生單側(cè)半球腦卒中；（4）存在上肢運動功能障礙，Brunnstrom上肢、手分期Ⅲ～Ⅴ期；（5）患者或其家屬理解并簽署知情同意書。

排除標準：（1）患有嚴重的心、肺、腎功能不全者；（2）存在認知障礙、失語等不能理解治療師的指令；（3）癲癇病史；（4）既往有其他疾病導致的上肢運動功能障礙者；（5）治療部位有金屬植入物或開放性創(chuàng)傷的患者；（6）對rPMS恐懼，不耐受者；（7）患者性情不穩(wěn)定，依從性不好。

脫落及剔除標準：（1）中途擅自退出；（2）患者拒絕配合數(shù)據(jù)采集；（3）研究過程中因腕部損傷導致治療中斷者。

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院倫理委員會論證審批及備案（2023KY-004-01），治療前已詳細告知患者及家屬治療過程、試驗方法，征得同意后簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（20例）、肌肉刺激組（20例）和神經(jīng)刺激組（20例）。

1.2 研究方法

三組均進行常規(guī)康復訓練，其中對照組僅進行常規(guī)康復訓練，主要包括神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、上肢作業(yè)療法訓練、電子生物反饋、針灸等，而肌肉刺激組、神經(jīng)刺激組則在進行常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)部位的rPMS。

1.2.1 對照組：常規(guī)康復訓練主要包括以下內(nèi)容，（1）神經(jīng)肌肉促進技術(shù)：利用Bobath技術(shù)，通過控制大拇指和肩峰等關(guān)鍵點做上肢前屈位下的伸腕伸指動作；利用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF技術(shù)）進行上肢的對角線和螺旋形主動或抗阻力運動；1次/d，40 min/次，5次/周，連續(xù)2周。（2）上肢作業(yè)療法訓練：以任務(wù)為導向指導患者做包括肩關(guān)節(jié)外展外旋及前屈，前臂旋前旋后及肘、腕關(guān)節(jié)屈伸，手指抓握、伸展及對指在內(nèi)的各關(guān)節(jié)動作；1次/d，40 min/次，5次/周，連續(xù)2周。（3）電子生物反饋訓練：將電極放置于前臂伸腕肌的體表，讓患者根據(jù)圖像和聲音提示，在電刺激輔助下做伸腕的動作；1次/d，20 min/次，5次/周，連續(xù)2周。（4）針灸：給予常規(guī)的針刺治療，取百會、風池、內(nèi)關(guān)、三陰交、委中等為主穴，上肢取穴為肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、陽池，下肢取穴為足三里、太沖、環(huán)跳、懸鐘等；1次/d，留針30 min/次，5次/周，連續(xù)2周。訓練內(nèi)容不分前后順序。

1.2.2 肌肉刺激組和神經(jīng)刺激組：在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上增加相應(yīng)點位的rPMS，采用型號為Magstim Rapid2的磁刺激儀器（英國magstim公司）及匹配的8字線圈進行干預(yù)。

肌肉刺激組：刺激部位選擇橈側(cè)伸腕肌肌腹，定位方法是讓患者用力做伸腕動作，找到肌肉收縮最明顯的位置。受試者坐在有扶手的靠背椅上，伸肘位，前臂旋前，手指自由放松，通過觀察受試者腕關(guān)節(jié)伸展動作驗證刺激成功。刺激參數(shù)為25 Hz，1.2 rMT，共5 000脈沖，刺激5 s，間隔15 s，干預(yù)時間為15 min/次，1次/d，5 d/周，共2周。

神經(jīng)刺激組：刺激部位選擇橈神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)上方表淺的走行處，定位方法是肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肘橫紋橈側(cè)末端上方約1 cm處。受試者坐在有扶手的靠背椅上，伸肘位，前臂旋前，手指自由放松，通過觀察受試者腕關(guān)節(jié)伸展動作驗證刺激成功。刺激參數(shù)為25 Hz，1.2 rMT，共5 000脈沖，刺激5 s，間隔15 s，干預(yù)時間為15 min/次，1次/d，5 d/周，共2周。

1.3 評價指標

采用盲法分別在治療前、治療10次后由同一不參與治療、經(jīng)過培訓、對分組不知情的人員對3組患者進行以下評估，對患者患側(cè)伸腕肌表面肌電的積分肌電值（integrated electromyography，iEMG）、均方根植（root mean square value，RMS）和中位頻率（median frequency，MF）進行采集，同時依據(jù)Fugl-Meyer評定量表上肢部分［7］（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，F(xiàn)MA-UE）、手臂動作調(diào)查測試［8］（Action Research Arm Test，ARAT）、改良Barthel指數(shù)［9］（Modified Barthel Index，MBI）進行患側(cè)上肢功能評估。

伸腕肌肌電圖采集：采用型號為SA7550的表面肌電刺激測試分析系統(tǒng)（加拿大FlexComp Infiniti公司）進行采集，電極片沿前臂橈側(cè)伸腕肌肌纖維走行方向平行貼于肌腹，在受試者完全放松后，觀察受試者的肌電圖波形較為穩(wěn)定，無異常干擾信號之后，給予受試者簡短的發(fā)力指令，使受試者盡可能用力伸腕，在此過程中受試者的手腕與前臂保持不動，做最大等長收縮運動。待肌電圖波形較為穩(wěn)定之后，囑受試者保持5 s左右的用力，記錄下這段時間的肌電信號。每組動作重復測量3次，3次之間的間隔時間為10 s，休息期間受試者肢體處于放松狀態(tài)，iEMG、RMS、MF分別取3次的平均值。

FMA-UE：該表為量化評價指標，上肢運動功能評價分為0、1、2分3個層次，滿分66分，共33項，包括腱反射、共同運動、分離運動、協(xié)調(diào)和準確性等方面評估，評分越高，表示功能越接近正常。

ARAT：用于評估由于大腦皮質(zhì)受到持續(xù)損傷而導致肢體功能癱瘓的個體上肢功能具體變化的指標，包括19項評估內(nèi)容，分成4個子測試，每一個項目的表現(xiàn)通過0、1、2、3分共4個等級進行評價。得分越高，表示功能越接近正常。

MBI：包括10項內(nèi)容，根據(jù)幫助的程度分為5個等級（完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立），滿分100分，分值越高，表示日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。計量資料組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

干預(yù)期間由于主動要求退出試驗、被迫終止試驗等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失2例，其中肌肉刺激組脫落1例、神經(jīng)刺激組脫落1例，最終納入亞急性期腦卒中伴腕關(guān)節(jié)運動功能障礙患者共58例，對照組20例、肌肉刺激組19例、神經(jīng)刺激組19例。58例患者中男43例，女15例；年齡45～80歲，平均年齡（62.4±9.4）歲；腦卒中病程15～60 d，平均腦卒中病程（33.6±14.4）d。三組患者性別、年齡、腦卒中病程、癱瘓側(cè)別、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of subjects in the three groups

2.2 治療前、后伸腕肌表面肌電圖的參數(shù)比較

治療前三組患者伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后三組患者伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中治療后肌肉刺激組、神經(jīng)刺激組患者伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；神經(jīng)刺激組患者伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF高于肌肉刺激組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者治療后伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF均高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療前、后伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF比較（±s）Table 2 Comparison of iEMG，RMS，and MF of the wrist extensor muscle before and after treatment in the three groups

表2 三組患者治療前、后伸腕肌表面肌電的iEMG、RMS、MF比較（±s）Table 2 Comparison of iEMG，RMS，and MF of the wrist extensor muscle before and after treatment in the three groups

注：a表示與對照組比較P＜0.05，b表示與肌肉刺激組比較P＜0.05；iEMG=積分肌電值，RMS=均方根植，MF=中位頻率。

iEMGRMSMF治療前治療后t配對值P值治療前治療后t配對值P值治療前治療后t配對值P值對照組20124.02±26.27155.35±22.98-10.690＜0.00130.81±14.0836.51±13.98-7.786＜0.001107.12±24.91116.89±24.51-6.588＜0.001肌肉刺激組19123.33±30.08175.43±32.70a-12.585＜0.00124.38±13.8947.13±14.02a-21.292＜0.001105.19±20.06133.86±23.92a-15.750＜0.001神經(jīng)刺激組19126.99±23.27199.51±28.69ab-15.373＜0.00128.72±14.3257.53±17.44ab-21.699＜0.001105.70±23.31150.37±25.93ab-19.530＜0.001 F值0.10111.8651.0499.3050.0378.885 P值0.904＜0.0010.357＜0.0010.963＜0.001組別例數(shù)

2.3 治療前、后上肢運動功能比較

治療前三組患者FMA-UE評分和ARAT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后三組患者FMA-UE評分和ARAT評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中治療后肌肉刺激組、神經(jīng)刺激組患者FMA-UE評分和ARAT評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；神經(jīng)刺激組患者FMA-UE評分和ARAT評分高于肌肉刺激組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者治療后FMA-UE評分和ARAT評分均高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療前、后FMA-UE評分和ARAT評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE and ARAT scores before and after treatment in the three groups

表3 三組患者治療前、后FMA-UE評分和ARAT評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE and ARAT scores before and after treatment in the three groups

注：a表示與對照組比較P＜0.05，b表示與肌肉刺激組比較P＜0.05；FMA-UE=Fugl-Meyer評定量表上肢部分，ARAT=手臂動作調(diào)查測試。

組別例數(shù)FMA-UE評分ARAT評分治療前治療后t配對值P值治療前治療后t配對值P值對照組2032.05±13.0338.40±12.61-8.261＜0.00122.45±8.0428.70±8.28-7.709＜0.001肌肉刺激組1932.26±13.4646.26±12.97a-12.544＜0.00123.68±8.8635.16±9.84a-10.495＜0.001神經(jīng)刺激組1934.10±10.7254.47±8.55ab-15.662＜0.00122.74±9.2841.48±8.00ab-19.884＜0.001 F值0.1589.3990.10610.421 P值0.854＜0.0010.900＜0.001

2.4 治療前、后日常生活活動能力比較

治療前三組患者MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后三組患者MBI評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中治療后肌肉刺激組、神經(jīng)刺激組患者MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；神經(jīng)刺激組患者MBI評分高于肌肉刺激組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者治療后MBI評分高于組內(nèi)治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者治療前、后MBI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI before and after treatment in the three groups

表4 三組患者治療前、后MBI評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI before and after treatment in the three groups

注：a表示與對照組比較P＜0.05，b表示與肌肉刺激組比較P＜0.05；MBI=改良Barthel指數(shù)。

組別例數(shù)治療前治療后t配對值P值對照組2050.60±18.5756.80±17.96-7.366＜0.001肌肉刺激組1952.16±19.2268.21±18.82a-11.393＜0.001神經(jīng)刺激組1954.21±17.0379.58±14.24ab-21.272＜0.001 F值0.1908.608 P值0.827＜0.001

3 討論

皮質(zhì)重組是中樞性運動功能障礙恢復的基礎(chǔ)之一，根據(jù)“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理念，通過對癱瘓肢體的外周干預(yù)強化感覺與運動控制模式對中樞的正性反饋與輸入，結(jié)合中樞干預(yù)直接激活功能腦區(qū)，從而促進腦功能的重塑［10-11］。有研究顯示，rPMS后額頂葉回的激活和皮質(zhì)運動興奮性的增加是影響皮質(zhì)可塑性的一個關(guān)鍵因素［12］，其機制被認為是rPMS能促使更多的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體激活（軸突末端的高頻去極化）以觸發(fā)長期的增強效應(yīng)，從而促進皮質(zhì)和感覺運動網(wǎng)絡(luò)重組來增強選擇性運動控制，從而對大腦可塑性發(fā)揮積極作用［13-14］。因此如何將外周干預(yù)的效果最大化，治療的方法和部位選擇尤為重要。rPMS作為比較便捷的一種外周干預(yù)手段，其作用機制與電刺激有著相似之處［15］，電刺激在治療部位的選擇及療效方面，臨床證據(jù)較多，而rPMS的相關(guān)研究較少。rPMS的概念是1965年由BICKFORD等報道［16］，POLSON等［17］經(jīng)過研究初步證實了神經(jīng)干磁刺激的可行性，并具有無痛、無創(chuàng)刺激深部神經(jīng)的優(yōu)勢，而LOTZ等［18］發(fā)現(xiàn)磁刺激較電刺激的延伸度更廣、不容易引起皮膚的疼痛感，并且磁刺激所產(chǎn)生的有效生物電場要比電刺激高，這就避免了皮膚感受器以及痛覺（Ⅲ、Ⅳ類）纖維的激活［19］。由于磁場可以穿透各種組織而不會明顯減弱，因此與電刺激相比，不需要附加電極或脫掉衣服，且rPMS可以到達更深層的肌肉，引發(fā)更明顯的肌肉收縮［20］。

rPMS可通過兩種途徑誘導強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺輸入，第一種途徑是通過順向、逆向直接刺激感覺運動傳入神經(jīng)纖維。有研究結(jié)果表明，在脊髓水平施加的磁刺激可以激活腿部肌肉，并引起健康個體和脊髓損傷患者H反射的長期神經(jīng)調(diào)節(jié)作用［21］。外周神經(jīng)的磁刺激主要是在高頻率下進行，目前已有報道證明高頻周圍神經(jīng)磁刺激可以激活額葉和頂葉［22］。OKUDERA等［23］在25名健康受試者中以20 Hz頻率的rPMS刺激非支配手的橈神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)在刺激后上肢靈活性得到了改善，且這種改善至少持續(xù)15 min。NEYROUD等［24］在使用磁刺激進行神經(jīng)肌肉評估時發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)干必須可接近線圈，否則可能無法產(chǎn)生刺激，這意味著磁刺激作用于外周神經(jīng)時受到神經(jīng)干所處位置深淺和體位影響較大。第二種途徑是直接刺激肌肉產(chǎn)生收縮、放松和振動以達到間接興奮機械感受器的目的［22］。當rPMS作用于肌肉時，能夠在較低強度且不引起皮膚本體感覺的情況下引起肌肉的強烈收縮，由于磁刺激不會激活淺表的皮神經(jīng)，因此其產(chǎn)生的本體感覺輸入幾乎都來自肌肉收縮［22，25］，BEAULIEU等［26］發(fā)現(xiàn)rPMS及由rPMS引起的肌腱振動能夠有效地推動M1區(qū)的可塑性和感覺運動功能的改善，這可能是通過產(chǎn)生大量“純”本體感覺信息的流入導致的。在動物實驗中，已證明磁刺激可改善急性期的肌纖維特性，并對急性肌肉萎縮有明顯的預(yù)防和改善作用［27］。此后在健康受試者試驗中發(fā)現(xiàn)，rPMS可能在無疼痛的情況下引起更大強度的肌肉收縮［28］，并可誘導一定程度的肌肉形態(tài)變化，增加肌肉的血流量，能對肌肉刺激組織產(chǎn)生一定的軟化作用［29］，而由rPMS產(chǎn)生的最大肌肉收縮程度會受到皮下脂肪厚度和肌肉橫截面大小的影響［30］。

目前rPMS誘導神經(jīng)可塑性的最佳參數(shù)及其作用機制尚不明確。有隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，5 Hz的rPMS能降低脊髓神經(jīng)肌肉的興奮性，并且T反射的振幅有所下降［31］，而25 Hz和50 Hz的rPMS能在不改變脊髓回路興奮性的前提下增加目標區(qū)域的皮質(zhì)興奮性［32］，并且持續(xù)時間能達到60 min以上，其可能原因是25 Hz和50 Hz類似于肌梭的輸入放電頻率，可能會增加感覺運動皮質(zhì)的信號，這類的感覺輸入可以有效地增強大腦皮質(zhì)的興奮性。對于單次干預(yù)時間而言，在該系列的另一個實驗中發(fā)現(xiàn)誘導這些可塑性變化所需的干預(yù)時間至少為15 min，而在更早的研究中發(fā)現(xiàn)，10 Hz的周圍神經(jīng)刺激可誘導運動誘發(fā)電位（MEP）增加，但干預(yù)時間需要超過2 h［33］。關(guān)于單次rPMS刺激總數(shù)有各種各樣的報道，從1 200～16 000個脈沖，在某項針對上肢癱瘓的病例對照研究中，報道了每日總刺激數(shù)為5 000個脈沖的rPMS治療的有效性［34］，而NITO等［32］根據(jù)實驗數(shù)據(jù)得出能引起MEP可塑性變化所需的刺激數(shù)量應(yīng)＞6 000個脈沖。目前還沒有更多關(guān)于rPMS最佳治療的劑量效應(yīng)的報道。在刺激強度的選擇上，刺激強度應(yīng)當高于M波的運動閾值（MT），而MT的確定是在5個連續(xù)試驗中至少3個單脈沖刺激能誘發(fā)出M波的最小刺激強度，因此將rPMS刺激強度設(shè)置在120% MT，預(yù)期可在引起最小疲勞的情況下對皮質(zhì)興奮性有促進作用。

本研究通過設(shè)置rPMS分別作用于伸腕肌刺激點、橈神經(jīng)刺激點的試驗組和僅給予常規(guī)康復治療的對照組進行觀察，發(fā)現(xiàn)治療之后表面肌電圖的iEMG、RMS、MF及FMA-UE評分、ARAT評分、MBI評分較治療前均有明顯提高，表明無論傳統(tǒng)的常規(guī)康復治療還是常規(guī)康復治療聯(lián)合不同位點的rPMS均能有效改善亞急性期腦卒中患者的腕關(guān)節(jié)運動功能、上肢運動功能以及日常生活能力，并且在療效方面，橈神經(jīng)點位改善最優(yōu)，其次為伸腕肌點位，這兩種干預(yù)方式均優(yōu)于單純的常規(guī)康復治療。其可能的機制是：（1）由于rPMS作用于肌肉時發(fā)生的快速肌肉疲勞會導致rPMS的效應(yīng)被減弱［35］，而這種快速疲勞的部分原因是這些癱瘓的肌肉產(chǎn)生了外周適應(yīng)［36］；（2）正常情況下，運動單元是從最弱和最耐疲勞到最強和最易疲勞的順序激活，而rPMS直接作用于肌肉打亂了這種正常激活順序，由于細胞外直接刺激有助于激活更大直徑的軸突［37］，這些刺激能夠喚醒強而易疲勞的運動單位。此外，在其他條件相同的情況下，最容易被觸發(fā)的軸突是那些距離刺激部位最近的軸突［38］。由于肌肉的神經(jīng)分支高度分布，rPMS僅刺激肌肉的局部可能無法激活整個運動軸突陣列，相比之下，通過刺激神經(jīng)可以同時激活多個軸突，從而使更多肌纖維產(chǎn)生收縮，這更符合運動單元的正常激活順序，使疲勞發(fā)生的情況減少。因此，rPMS作用于神經(jīng)的療效要優(yōu)于肌肉。

4 小結(jié)

本研究探討了rPMS作用于不同點位對亞急性期腦卒中患者腕關(guān)節(jié)、上肢運動功能及日常生活活動功能的影響，結(jié)果證實rPMS作用于神經(jīng)較肌肉能得到更好的治療效果，為治療部位的選擇提供了有效的證據(jù)支持，值得臨床推廣。本研究尚存在局限性，如樣本量較少且來源單一、沒有進行追蹤隨訪、未對治療前后各腦區(qū)變化及受損纖維束修復情況進行影像學評估以及未設(shè)置不同點位聯(lián)合干預(yù)進行觀察比較等，考慮在今后的研究中將努力完善這些方面。

作者貢獻：謝勇提出研究構(gòu)思，負責試驗實施，觀察指標的測量與數(shù)據(jù)收集；林嘉莉、劉燕平、蔡揚帆、連曉文負責試驗實施與評估；謝勇、丁鈴負責論文撰寫與統(tǒng)計學處理；賈杰負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體進行監(jiān)督管理；所有作者確認了論文終稿。

本文無利益沖突。