腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)經(jīng)預防性回腸造口部位取標本的可行性及對造口還納的影響

王文浩，張耀明

（1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514000；3.廣東醫(yī)科大學梅州臨床醫(yī)學院，廣東 梅州 514000）

直腸癌術(shù)后吻合口瘺是近年來臨床面臨的主要難題，除增加患者痛苦及降低生活質(zhì)量外，還不利于術(shù)后康復[1]。預防性造口的應用對于解決此問題可起到一定作用，在有效防控并發(fā)癥的同時，有助于肛門功能恢復及傷口愈合[2]。此外，預防性回腸造口能夠為取標本提供渠道，避免做腹部輔助切口，不會對機體造成二次傷害，但目前對其實踐價值還存在爭論[3]。部分學者認為該方法可縮短手術(shù)時間，也有學者認為該方法存在增加并發(fā)癥的可能性。為采集標本提供便利條件、減輕機體創(chuàng)傷、防控并發(fā)癥是預防性造口得以推廣應用的關(guān)鍵，但以往相關(guān)研究多未體現(xiàn)其能夠降低造口相關(guān)并發(fā)癥，還需開展大量研究提供足夠證據(jù)支持[4]。為此，本研究對60 例行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的患者開展分組對照觀察，探究經(jīng)預防性回腸造口部位取標本的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021 年5 月—2023 年10 月期間院內(nèi)收治的行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的患者60 例為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為研究組、對照組，各30 例。兩組基線資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。納入標準：（1）符合2017.V1 版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》[5]中關(guān)于直腸癌的診斷標準；（2）擇期行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)；（3）年齡≥18 歲；（4）簽署書面知情同意書。排除標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級＞3 級；（2）慢性腎功能衰竭；（3）免疫抑制。

1.2 方法

研究組：預防性造口取標本，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)完成吻合及充氣試驗后，開展傳統(tǒng)回腸造口手術(shù)，環(huán)切皮膚、皮下組織，切開腹直肌的前后鞘、腹膜，以兩手指寬為宜，通過該孔提出造口回腸，取出直腸切除標本。常規(guī)環(huán)周縫合造口腸管，腸管黏膜外翻，確保腸系膜或腸管不發(fā)生扭轉(zhuǎn)，盡可能將口側(cè)回腸袢置于患者尾側(cè)，佩戴造口袋。

對照組：另做切口，下腹部縱行或橫行切口，切開皮膚與皮下組織，進入腹腔，應用切口保護套，取出切除直腸標本與腹腔內(nèi)紗條，近端乙狀結(jié)腸提出腹壁，在乙狀結(jié)腸斷端縫合，植入吻合器。

回腸造口還納術(shù)：術(shù)區(qū)消毒，以可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉回腸造口，沿造口做梭形切口，切開腹部進腹，裁剪回腸系膜，以直線切割閉合器行功能性端端吻合，以可吸收線間斷加固吻合口，關(guān)閉回腸系膜，逐層縫合關(guān)腹。

1.3 觀察指標

（1）圍術(shù)期指標：統(tǒng)計術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間。（2）造口還納指標：包括造口還納時間、還納手術(shù)時間、還納術(shù)中出血量、造口大小、延遲還納率。（3）肛門功能：以Wexner 量表評估，分值0 ～4 分，評分越高說明肛門功能越差。（4）術(shù)后并發(fā)癥：包括造口旁疝、造口水腫、造口粘連等。（5）生活質(zhì)量：應用健康調(diào)查簡表-36（SF-36）評估，總分100 分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標對比

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異不顯著（P＞0.05）。研究組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后排氣時間（d） 術(shù)后住院時間（d）研究組 30 242.16±23.34 64.26±4.26 1.02±0.24 7.15±1.35對照組 30 283.25±25.48 65.62±6.05 1.03±0.27 8.79±1.02 t 值 6.513 1.007 0.152 5.309 P 值 ＜0.001 0.318 0.880 ＜0.001

2.2 兩組造口還納指標對比

兩組延遲還納率差異不顯著（P＞0.05）。研究組造口還納時間、還納手術(shù)時間均短于對照組，還納術(shù)中出血量低于對照組，造口大于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組造口還納指標對比

2.3 兩組術(shù)后肛門功能評分對比

研究組術(shù)后肛門功能總分與各項目評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后肛門功能評分對比（分，±s）

表4 兩組術(shù)后肛門功能評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 不能控制固體類便不能控制液體類便不能控制氣體類便 生活方式改變 需要止瀉藥 需要衛(wèi)生墊 總分研究組 30 1.46±0.35 1.35±0.25 1.42±0.43 1.62±0.52 1.35±0.24 1.35±0.62 8.55±1.34對照組 30 2.05±0.41 2.15±0.35 2.06±0.28 2.16±0.34 2.15±0.20 2.26±0.37 12.82±1.48 t 值 5.995 10.187 6.831 4.761 14.026 6.903 11.714 P 值 ＜0.001 0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量對比

治療前，兩組SF-36 各維度評分差異不顯著（P＞0.05）。治療后，研究組SF-36 各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表6、表7。

表6 兩組治療前SF-36 評分對比（分，±s）

表6 兩組治療前SF-36 評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康研究組 30 68.26±4.18 69.52±5.16 67.26±3.35 65.24±4.16 66.25±3.28 67.48±4.02 68.26±3.31 67.52±4.18對照組 30 68.42±5.06 68.65±5.32 67.15±4.05 65.31±3.34 65.62±4.08 67.26±3.38 68.42±2.16 67.45±3.28 t 值 0.134 0.643 0.115 0.072 0.659 0.229 0.222 0.072 P 值 0.894 0.523 0.909 0.943 0.512 0.819 0.825 0.943

表7 兩組治療后SF-36 評分對比（分，±s）

表7 兩組治療后SF-36 評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康研究組 30 81.26±3.35 80.24±4.15 80.42±3.26 81.62±3.05 82.52±3.57 82.46±4.18 83.26±3.30 84.25±3.59對照組 30 73.26±4.05 72.15±5.24 73.62±4.15 74.25±3.28 73.62±3.34 74.15±3.05 75.26±4.52 73.62±4.07 t 值 8.337 6.629 7.058 9.013 9.971 8.796 7.830 10.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

預防性回腸造口的核心目的是借助該造口轉(zhuǎn)流糞便，進而發(fā)揮保護吻合口的作用[6-7]。近些年在腹腔鏡直腸癌低位前切術(shù)中，是否可通過預防性造口取標本受到重視，而本研究證實了該方法的可行性。依據(jù)本研究結(jié)果展開分析，首先，研究組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組。腹腔鏡直腸癌低位前切術(shù)中另做切口取標本，需開展二次手術(shù)操作，可延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷，因此患者術(shù)后住院時間較長[8-9]。與其相比，經(jīng)預防性造口取標本無需二次手術(shù)，便于同步操作，進而可縮短手術(shù)時間。此外，本研究中研究組造口還納時間、手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低，但造口大于對照組。本研究中兩組均完成造口還納，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)延遲還納現(xiàn)象，其中經(jīng)預防性造口取標本更有利于早期造口還納。造口還納間隔時間與患者康復質(zhì)量存在密切關(guān)聯(lián)，攜帶造口時間過長不利于造口組織愈合，影響患者的生活質(zhì)量[10]。取出標本后，為預防造口旁疝，常規(guī)縫合部分腹直肌全層，僅可容納兩指，縫合皮膚切口上端部分，使腸造口處在切口縫合下方，以預防排便時分泌物污染切口，同時降低術(shù)后維持造口狀態(tài)的難度。

本研究中，研究組肛門功能總分與各項目評分均低于對照組。腹腔鏡直腸癌低位前切術(shù)后，預防性造口除便于取出標本外，還可為肛門功能的恢復提供良好環(huán)境。吻合口高度、手術(shù)所致局部神經(jīng)損傷、肛門括約肌損傷等是影響肛門功能恢復的主要因素。預防性造口可輔助實現(xiàn)保肛術(shù)治療、減少腸內(nèi)排泄物對吻合口及肛門刺激、促進吻合口愈合，進而起到促進肛門功能恢復的作用[11]。另外，經(jīng)安全性評估未見不同組別并發(fā)癥發(fā)生率具有差異性，但本次研究僅對造口還納相關(guān)并發(fā)癥進行觀察，實際上，預防性造口對直腸癌低位前切術(shù)后吻合口瘺、切口感染、低位前切除綜合征等均具有一定的防控作用。最后，經(jīng)預防性造口取標本可縮短患者恢復周期、減輕痛苦、肛門功能恢復良好等，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，針對腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)患者，通過預防性回腸造口取標本具有可行性，相比另做切口其優(yōu)勢在于降低創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復。