藥物涂層球囊在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用效果分析

馬蘇林

（北京核工業(yè)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 102413）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在冠心病的治療中十分常用。支架和球囊作為介入治療中最常用的器械，近年來發(fā)展迅速[1]。器械的結(jié)構(gòu)和特性決定了其性能，在實際使用中，醫(yī)生會根據(jù)不同類型器械的特點采取不同的策略和技術(shù)。臨床診療工作中，支架、球囊等器械的選擇主要是根據(jù)靶血管病變的特點，操作者可以根據(jù)器械的性能做出綜合判斷[2]。每種器械都有自己的特點，因此臨床介入醫(yī)生面臨著復(fù)雜的器械選擇問題。熟悉器械并有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，能夠在很大程度上提高介入治療的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。介入治療的發(fā)展離不開這些重要器械的改革[3]。隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈介入治療已從開始的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)發(fā)展到藥物洗脫支架置入術(shù)，能夠減少冠狀動脈再狹窄的發(fā)生[4]。如今，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中，支架是使用最普遍的醫(yī)療器械，通常由不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金制成。心臟支架最初出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，經(jīng)歷了裸金屬支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）和生物可吸收支架（BVS）等技術(shù)演變。每一次技術(shù)升級都在一定程度上彌補了前一代技術(shù)的不足，藥物洗脫支架可謂是介入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最大革新和亮點。但藥物洗脫支架置入術(shù)仍有一定的再狹窄概率[5]。另外，臨床尚未形成統(tǒng)一、科學(xué)地處理冠狀動脈分叉病變、小血管病變的方法[6]。近幾年來，藥物涂層球囊導(dǎo)管受到了廣泛的研究和討論。該技術(shù)是一種新型的技術(shù)手段，它利用球囊作為藥物載體，球囊膨脹期間能夠迅速轉(zhuǎn)移抗細(xì)胞增殖藥物，作用于靶病變血管，使冠狀動脈快速吸收藥物，有效預(yù)防血管再狹窄的發(fā)生[7]。而與藥物洗脫支架相比，這種方法不需要在血管中預(yù)留永久性植入物，減少了后續(xù)冠狀動脈的正性重塑，并可預(yù)防炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8]。采用這一方法可以擴大冠心病的診斷范圍并選擇更有效的治療手段。本文就藥物涂層球囊在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用效果進行探討分析[9]，現(xiàn)詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

于2019 年1 月至2020 年12 月期間抽取冠心病患者60 例。這些患者均接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，各30 例。對照組中包括16 名男性和14 名女性，年齡在42 ～79 歲之間，平均年齡為（60.93±1.46）歲。觀察組中包括17 名男性和13 名女性，年齡在42 ～80 歲之間，平均年齡為（60.93±1.51）歲。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

患者入院后，口服300 mg 阿司匹林和300 mg 氯吡格雷，之后每日服1 次阿司匹林（100 mg/次）、1 次氯吡格雷（75 mg/次）。手術(shù)時，使用普通肝素（劑量100 U/kg）抗凝，手術(shù)過程中每小時追加肝素1000 U，同時對活化凝血時間進行測定，指導(dǎo)調(diào)整肝素用量。所有患者均采取橈動脈穿刺，取常規(guī)體位開展冠狀動脈造影，了解病變冠狀動脈的具體情況。對照組：采用普通球囊（Sprinter 快速交換球囊）擴張冠狀動脈，按1:3 比例稀釋造影劑，為球囊充氣加壓，控制初次充盈的時間為30 s，壓力為8 個大氣壓，逐漸增加充氣時間和壓力，最終達(dá)到90 s，在排空球囊后將其撤出。研究組：采用藥物涂層球囊（Vesselin）擴張冠狀動脈，使用高親脂性紫杉醇進行涂層，球囊直徑2 ～3 mm，先用普通球囊對靶病變位置進行擴張，當(dāng)內(nèi)膜未出現(xiàn)明顯撕裂、夾層時送進藥物涂層球囊，直到靶病變位置，完成擴張，擴張速度1 atm/5 s，漸漸增加到6 atm，直至達(dá)到最大壓力并維持此狀態(tài)30 ～60 s，同時確保球囊兩側(cè)均超過病灶區(qū)域至少3 mm 的長度。術(shù)后兩組均持續(xù)隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較兩組治療后動量冠狀動脈造影結(jié)果，包括血管（右冠狀動脈、回旋支、前降支）病變段直徑、血管長度 。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月的病變段最小管腔直徑 。（3）比較兩組晚期管腔丟失情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后定量 冠狀動脈造影結(jié)果

治療后定量冠狀動脈造影結(jié)果顯示，兩組的血管直徑、血管長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療后定量冠狀動脈造影結(jié)果（mm，±s）

表1 兩組治療后定量冠狀動脈造影結(jié)果（mm，±s）

組別 例數(shù) 血管直徑 血管長度觀察組 30 2.51±0.03 13.18±0.91對照組 30 2.52±0.02 12.86±0.81 t 值 1.519 1.439 P 值 0.134 0.156

2.2 兩組手術(shù)與隨訪數(shù)據(jù)

術(shù)前，兩組的最小管腔直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻及術(shù)后6 個月，觀察組的最小管腔直徑均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組晚期管腔丟失小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)與隨訪數(shù)據(jù)（mm，±s）

表2 兩組手術(shù)與隨訪數(shù)據(jù)（mm，±s）

最小管腔直徑組別 例數(shù)晚期管腔丟失術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6 個月觀察組 30 0.81±0.02 2.54±0.01 2.20±0.01 0.32±0.03對照組 30 0.82±0.02 2.51±0.02 1.64±0.02 0.90±0.03 t 值 1.936 4.899 137.171 74.878 P 值 0.058 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是一種通過心導(dǎo)管技術(shù)來擴張狹窄的冠狀動脈以改善心肌血液循環(huán)的方法，包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。介入手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展能優(yōu)化手術(shù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥，為患者提供更大的益處[10]。近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)的發(fā)展，各種新型介入器械層出不窮，其中最常見的器械是球囊和支架。在實際操作過程中，對于冠狀動脈小血管病變患者而言，由于血管管腔相對較小，若使用支架介入治療，可能因為支架膨脹不全而引發(fā)再狹窄[11]。如果僅僅使用普通的球囊擴張，除了彈性回縮外，術(shù)中還可能對血管壁造成撕裂等損傷，后續(xù)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，如急性管腔收縮、管口橫截面損失等[12]。即便術(shù)中沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后2 ～3 個月也極易因內(nèi)膜增生而出現(xiàn)再狹窄，這意味著再次血運重建的可能性無法避免。我們應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡各種治療方案的益處和風(fēng)險，除了要注意血管解剖外，還要考慮患者的臨床情況、技術(shù)因素和現(xiàn)實情況[13]。2014 年，歐洲心臟病學(xué)會指南推薦藥物涂層球囊和新一代DES 作為支架內(nèi)再狹窄（ISR）治療的首選策略[14]。

目前，臨床尚未形成統(tǒng)一、科學(xué)地處理冠狀動脈分叉病變、小血管病變的方法，研究該患者群體冠狀動脈介入治療中采用藥物涂層球囊的效果，能夠進一步優(yōu)化手術(shù)策略，為心血管疾病的治療提供更好的路徑，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善冠心病患者的預(yù)后[15]。與傳統(tǒng)支架相比，藥物涂層球囊具有諸多優(yōu)勢，越來越多的臨床研究證實了它在治療冠狀動脈小血管病變、冠狀動脈分叉病變、冠狀動脈慢性完全閉塞病變和冠狀動脈彌漫性病變等方面的優(yōu)勢[16]。首先，藥物涂層球囊沒有金屬框架，有助于維持涂層藥劑分配的一致性，使得藥劑能在特定血管壁部位實現(xiàn)均衡覆蓋，并且能夠保持初始的血管解剖形態(tài)，避免在治療冠狀動脈小血管病變和分叉病變時對血流造成影響。另外，當(dāng)處理ISR 問題時，藥物涂層球囊能有效規(guī)避需要采用雙層支架進一步縮小血管管腔 的問題，大量試驗已經(jīng)證實ISR 是藥物涂層球囊治療的適應(yīng)證之一。再者，藥物涂層球囊不含聚合物基體，可降低慢性炎癥反應(yīng)與晚期血栓形成的可能性，因此有可能縮短雙重抗血小板治療時間（僅需治療1 ～3 個月）[17]。除了以上提到的患者群體之外，藥物涂層球囊相較于支架，更適用于那些高出血風(fēng)險患者，如血友病、有出血病史、消化道潰瘍或嚴(yán)重腎功能損傷群體。對于正在服用抗凝劑或近期接受過手術(shù)治療的患者，如心房顫動患者、人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者、血管內(nèi)皮功能異?；蚨唐趦?nèi)發(fā)生過ISR 的患者，藥物涂層球囊十分適用，同時還適用于不愿意接受支架植入的患者[18]。

基于循證醫(yī)學(xué)，我們應(yīng)為患者制定個體化治療方案，并靈活參考指南。最近幾年，藥物涂層球囊為冠心病的治療開辟了新途徑。藥物涂層球囊攜帶有抗血管內(nèi)膜增生藥物，藥物釋放后可抑制血管內(nèi)膜增生，進而抑制平滑肌細(xì)胞增殖，預(yù)防靶病變血管再狹窄。紫杉醇屬于紫杉烷化合物，具有較高的親脂性，吸附率高，可抑制血管內(nèi)膜增生，對細(xì)胞骨架形成產(chǎn)生抑制，阻斷細(xì)胞有絲分裂，阻止平滑肌細(xì)胞快速增殖，預(yù)防內(nèi)膜炎癥反應(yīng)的發(fā)生[19]。目前，紫杉醇是藥物涂層球囊中最常用的藥物涂層成分，在冠狀動脈介入治療中具有顯著優(yōu)勢。涂層球囊能夠高效釋放藥物，貼近血管壁，確保藥物濃度，使血管迅速吸收，發(fā)揮抗血管內(nèi)膜增生的作用。使用藥物涂層球囊時，藥物釋放比支架的網(wǎng)格梁更均勻，能夠解決藥物釋放不均的問題。特別是在處理分叉病變時，在側(cè)支血管使用藥物涂層球囊可以全面釋放藥物，防止側(cè)支血管開口無藥物覆蓋，預(yù)防血管開口處再狹窄。此外，藥物涂層球囊無需金屬支架支撐，可以保持原始血管的解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防異常血流出現(xiàn)，更適用于冠狀動脈分叉病變和小血管病變的處理。此外，藥物覆蓋的球囊沒有留下任何金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或聚合物基質(zhì)，可以降低因植入異物而引發(fā)血栓的風(fēng)險，從而縮短雙抗治療的時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[20]。

綜上所述，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中使用藥物涂層球囊效果顯著，可有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生。