血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)血透患者透析充分性、鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

田津生，張勉之，張怡靜

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院1.血液凈化中心 2.腎病科 3.急診科，天津 300120）

近年來(lái)隨著血液凈化新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，維持性血液透析（MHD）患者的長(zhǎng)期生存率顯著提高，但透析不充分、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等仍是影響患者預(yù)后的重要因素，因此積極改進(jìn)血液凈化方式，降低以上因素造成的影響，對(duì)于改善MHD 患者預(yù)后有重要的意義。本研究旨在探討血液透析、血液透析聯(lián)合血液灌流兩種不同血液凈化方式對(duì)MHD 患者透析充分性、鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，目的是為臨床提供更好的治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年8 月至2023 年1 月收治的64 例MHD 患者為研究對(duì)象。入選患者按照血液凈化方式不同分為兩組，對(duì)照組32 例，觀察組32 例。對(duì)照組中男性17 例、女性15 例；年齡32 ～70 歲、平均年齡（58.25±10.64）歲；原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎12例、糖尿病腎病11 例、高血壓腎病6 例、多囊腎3 例。觀察組中男性16 例、女性16 例；年齡34 ～72 歲、平均年齡（58.54±9.78）歲；原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎13 例、糖尿病腎病9 例、高血壓腎病7 例、多囊腎3 例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第九版內(nèi)科學(xué)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行規(guī)律血液透析治療3 個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除肺部感染患者；（2）排除精神異常病史患者；（3）排除嚴(yán)重心血管疾病患者；（4）排除惡性腫瘤病史患者；（5）排除應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予血液透析治療，透析1 周3 次，每次透析時(shí)長(zhǎng)4 小時(shí)，使用FX8 透析器（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司），面積1.4 m2。

1.2.2 觀察組 給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，每2 周行一次血液灌流，使用HA130 型灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司），灌流器與透析器串聯(lián)，灌流時(shí)長(zhǎng)為2小時(shí)，待其達(dá)到飽和之后取下灌流器，繼續(xù)行血液透析至4 小時(shí)。

兩組均使用低分子肝素抗凝，血流速200～260 mL/min。對(duì)納入的血液透析患者，研究期間使用的治療藥物不發(fā)生變化，兩組患者均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析充分性 采用尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素下降率（URR）來(lái)評(píng)定兩組患者治療前及治療6 個(gè)月后的透析充分性。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較兩組治療前及治療6 個(gè)月后血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、磷（P）、鈣（Ca）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）濃度。

1.3.3 不良反應(yīng)情況 記錄兩組患者6 個(gè)月治療期間透析低血壓、頭痛、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后URR 及Kt/V 數(shù)值的比較

治療前，兩組患者URR、Kt/V 數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后，觀察組URR、Kt/V 數(shù)值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后URR 及Kt/V 數(shù)值的變化（±s）

表1 兩組治療前后URR 及Kt/V 數(shù)值的變化（±s）

注：與治療前比較，?P ＜0.05。

組別 URR（%） Kt /V治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64.84±3.82 65.02±3.54 1.15±0.22 1.17±0.25觀察組 64.29±3.87 72.42±4.26? 1.16±0.24 1.45±0.55?t 值 0.572 7.558 0.174 2.622 P 值 0.569 ＜0.001 0.863 0.011

2.2 兩組治療前后iPTH、P 及Ca 水平的比較

治療前，兩組患者iPTH、P 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后，觀察組iPTH、P 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組Ca 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后iPTH、P、Ca 水平的變化（±s）

表2 兩組治療前后iPTH、P、Ca 水平的變化（±s）

注：與治療前比較，?P ＜0.05。

組別 iPTH(pg/mL) P(mmol/L) Ca(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 410.75±50.51 390.02±46.12 2.39±0.60 2.15±0.48 2.25±0.21 2.27±0.27觀察組 412.02±49.76 240.42±34.18? 2.40±0.57 1.64±0.41? 2.27±0.18 2.29±0.22 t 值 0.101 14.742 0.068 4.570 0.409 0.325 P 值 0.920 ＜0.001 0.946 ＜0.001 0.684 0.746

2.3 兩組治療前后Hb、ALB、TRF 及CRP 水平的比較

治療前，兩組患者Hb、ALB、TRF 及CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后，觀察組Hb、ALB 及TRF 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），CRP 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Hb、ALB、TRF 及CRP 水平的變化（±s）

表3 兩組治療前后Hb、ALB、TRF 及CRP 水平的變化（±s）

注：與治療前比較，?P ＜0.05。

組別 Hb(g/L) ALB(g/L) TRF(g/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 90.48±7.66 97.25±7.92? 34.52±4.46 36.55±4.42 2.40±0.18 2.94±0.21? 9.27±3.28 7.09±2.75?觀察組 90.82±7.46 114.55±8.97? 34.35±4.59 39.82±5.22? 2.42±0.17 3.61±0.24? 9.25±3.46 4.61±1.74?t 值 0.180 8.178 0.150 2.704 0.457 11.885 0.024 4.311 P 值 0.858 ＜0.001 0.881 0.009 0.649 ＜0.001 0.981 ＜0.001

2.4 兩組透析期間不良反應(yīng)比較

兩組患者在6 個(gè)月治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

血液透析是通過(guò)彌散作用，對(duì)尿素氮、肌酐等小分子毒素進(jìn)行清除的一種血液凈化方式，其對(duì)iPTH 等中大分子毒素的清除作用有限[1]。血液灌流通過(guò)吸附作用，能夠有效清除中大分子毒素和炎癥介質(zhì)，彌補(bǔ)了血液透析的不足。血液透析聯(lián)合血液灌流，能夠更好地改善MHD 患者的血液凈化效果，提升患者的生存質(zhì)量[2]。

透析充分性對(duì)MHD 患者的生活、生存質(zhì)量有重要影響。透析不充分，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)尿毒癥毒素排泄減少，引起高血壓、心血管疾病等的發(fā)生，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[3]。因此，積極提高透析充分性是改善MHD 患者預(yù)后的重要措施。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6 個(gè)月后，觀察組患者URR、Kt/V 數(shù)值顯著高于對(duì)照組，提示在提高透析充分性方面，血液透析聯(lián)合血液灌流有積極作用，這也與齊雪婷等[4]的研究一致。分析原因：血液透析聯(lián)合血液灌流通過(guò)清除代謝產(chǎn)物，提高了尿素清除率，透析效果改善，同時(shí)鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)不良的改善也促進(jìn)了透析充分性的提高。

鈣磷代謝紊亂在臨床上比較常見(jiàn)。此病可引起心臟、血管及其他軟組織鈣化，增加MHD 患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究表明，治療6 個(gè)月后，觀察組患者iPTH、P 水平顯著低于對(duì)照組，提示血液透析聯(lián)合血液灌流在降低iPTH、糾正鈣磷代謝紊亂方面有重要作用。陳璐[6]的研究也得出了與本研究相一致的結(jié)論。究其原因，HA130 型血液灌流器吸附容量大、吸附快，可有效清除中大分子毒素，延緩了透析患者礦物質(zhì)和骨異常的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)不良是MHD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。此病可導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。營(yíng)養(yǎng)狀況可預(yù)測(cè)透析患者的預(yù)后[8]。本研究的結(jié)果表明，治療6 個(gè)月后，觀察組患者Hb、ALB 及TRF 水平顯著高于對(duì)照組，提示血液透析聯(lián)合血液灌流在一定程度上能夠改善MHD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。該結(jié)論與張菁菁等[9]學(xué)者的研究報(bào)道一致。分析其原因：血液灌流通過(guò)吸附可有效清除中大分子毒素及炎癥介質(zhì)，減少蛋白質(zhì)的分解代謝，提高血紅蛋白濃度，增加蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

進(jìn)一步觀察顯示，治療6 個(gè)月后，觀察組患者CRP 顯著低于對(duì)照組，提示在改善微炎癥狀態(tài)方面，血液透析聯(lián)合血液灌流有積極作用。此外，兩組患者透析期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況并無(wú)差別。血液灌流在終末期腎病治療中安全性良好[10]，可有效避免傳統(tǒng)血液透析治療中各種并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可顯著提高血液透析治療的效果[11]，清除患者體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流可顯著提高M(jìn)HD患者透析充分性，糾正鈣磷代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)MHD 患者生活及生存質(zhì)量的逐步提高，長(zhǎng)期預(yù)后的逐步改善具有重要意義。