《血證論》從臟腑辨治淋證探析

王萌萌 董艷麗 遲敬 孫雪英 王超眾

淋證是以小便頻數(shù),淋瀝刺痛,欲出未盡,小腹拘急,或痛引腰腹為主癥的病證[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的尿路感染、前列腺炎、尿路結(jié)石、尿道綜合征等疾病具有上述表現(xiàn)者多從淋證進(jìn)行中醫(yī)辨治[2]。中醫(yī)多認(rèn)為淋證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。根據(jù)淋證的不同特殊表現(xiàn),將其分為熱淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋、勞淋等進(jìn)行辨證,按照淋證的類(lèi)別、虛實(shí)、寒熱遣方用藥。

唐宗海是清代著名醫(yī)家,代表醫(yī)籍為《血證論》,書(shū)中“陰陽(yáng)水火氣血”理論[3]1,是其治療血證的基本觀點(diǎn),同樣運(yùn)用該理論闡釋了諸多內(nèi)科疾病,其中對(duì)淋證辨證施治有其獨(dú)特的方法。《血證論·淋濁》曰“淋者小便短數(shù),淋瀝不通之謂也”[3]124,并在醫(yī)籍中提出了“分別臟腑施治”的淋證辨證角度[3]124,對(duì)不同臟腑的病理機(jī)制、治法方藥進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的論述。從臟腑辨治在指導(dǎo)現(xiàn)代中醫(yī)治療淋證上具有其特色,值得研究探討。

1 淋證辨治溯源

先秦兩漢時(shí)期,醫(yī)家對(duì)淋證的認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為代表的醫(yī)籍之中,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中記載“小便黃赤,甚則淋”[4]70,指出淋證為小便淋瀝不暢之病證?！端貑?wèn)·氣厥論篇》認(rèn)為淋證的病機(jī)為膀胱熱[5]?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》稱(chēng)淋證為“淋秘”,曰“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”[6],指出熱在下焦為其病機(jī),在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中對(duì)該病癥狀加以描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”[6]

兩晉南北朝時(shí)期,《中藏經(jīng)》首次從淋證的臨床表現(xiàn)不同分類(lèi)辨證,將淋分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種[7]。其辨證要點(diǎn)分別是,冷淋為“小便數(shù)而色白如泔也”,熱淋為“小便澀而色赤如血也”,氣淋為“臍腹?jié)M悶,小便不通利而痛也”,勞淋為“小便淋漓不絕,如水之滴漏而不斷絕也”,砂淋為“小便中下如砂石之類(lèi),有大者如皂子,或赤或白,色澤不定”,虛淋為“謂腎與膀胱俱虛,而精滑夢(mèng)泄,小便不禁者也”,實(shí)淋為“經(jīng)絡(luò)閉澀,水道不利,而莖痛腿酸者也”[8]。

隋唐時(shí)期,諸多醫(yī)家延續(xù)了《中藏經(jīng)》中按照淋證癥狀特點(diǎn)分類(lèi)的方法,如《諸病源候論·淋病諸侯》中巢元方亦從淋證臨床特點(diǎn)辨證,分別為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種,并統(tǒng)稱(chēng)為“諸淋”,將病機(jī)“諸淋者,由腎虛而膀胱濕熱故也”歸為腎虛為本,膀胱濕熱為標(biāo)。孫思邈的《千金要方》和王燾的《外臺(tái)秘要》均將淋證分為石、氣、膏、勞、熱五淋。

兩宋時(shí)期,《濟(jì)生方》中嚴(yán)用和大致繼承《千金要方》《外臺(tái)秘要》的淋證分類(lèi),將淋證分為氣、石、血、膏、勞五種?！稘?jì)生方》中對(duì)淋證分類(lèi)的不同在于血淋與熱淋的有無(wú),辨證的角度并無(wú)差異。

明代,《景岳全書(shū)·淋濁》中張介賓從寒熱虛實(shí)辨治,并提出“凡熱者宜清,濕者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門(mén)”淋證的治療原則[9]?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·外感·火類(lèi)》中李梴從濕熱蘊(yùn)結(jié)辨證為:“淋皆屬熱,間有冷者,外因當(dāng)風(fēng)取涼冒暑,濕熱郁滯胞內(nèi),痿痹神不應(yīng)用……濕熱下流膀胱。”[10]《醫(yī)宗必讀·淋濁遺精門(mén)》中李中梓從脾腎虧虛辨證為:“勞淋,有脾勞腎勞之分,多思多慮,負(fù)重遠(yuǎn)行,應(yīng)酬紛擾,勞于脾也?！盵11]

清代,唐宗?！堆C論》辨治淋證中,繼承了《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中淋證多為濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī),亦采納張介賓淋證從寒熱虛實(shí)辨證論治的方法。在此基礎(chǔ)上,從肺、心與小腸、脾、肝、腎與膀胱分別辨別寒熱虛實(shí)以施治,提出與前代醫(yī)家治療淋證的不同角度,豐富了古代淋證的辨治方法。

2 首辨臟腑定病位

臟腑具有其各自的生理功能與病理變化,淋證的病變臟腑不同,也會(huì)出現(xiàn)不同的證候表現(xiàn)?！堆C論》認(rèn)為淋證在于肺,心與小腸、脾、肝、腎與膀胱,這些臟腑發(fā)生病變,生理功能出現(xiàn)異常。

2.1 肺失制節(jié)

唐宗海提出“肺主制節(jié),下調(diào)水道,肺痿則津液不流,氣不得下,而制節(jié)不達(dá)于州都,是以小便不利”[3]124,這里指肺的生理功能異常,導(dǎo)致小便不利。在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中“肺主治節(jié)”是指肺對(duì)氣、血、津液具有治理與調(diào)節(jié)作用[12],其中的治節(jié)之意應(yīng)與《素問(wèn)·刺法論篇》記載的“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”[4]89中的治節(jié)語(yǔ)義相同。

筆者認(rèn)為《血證論》中的“制節(jié)”是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肺主通調(diào)水道的功能,“肺之氣下輸膀胱,轉(zhuǎn)運(yùn)大腸,通調(diào)津液,而主制節(jié)”[3]124是唐宗海進(jìn)一步說(shuō)明肺氣的宣發(fā)和肅降對(duì)人體內(nèi)水液的輸布和排泄具有疏通和調(diào)節(jié)作用。通過(guò)肺氣的肅降,水液下輸于腎,再通過(guò)腎的氣化作用,生成尿液,經(jīng)膀胱排出體外。筆者考慮肺氣失于宣發(fā)肅降,導(dǎo)致肺主行水功能失常,因此除小便不利外,還應(yīng)有咳嗽、氣喘的癥狀。

2.2 心火下移小腸

《血證論·淋濁》認(rèn)為“心遺熱于小腸,不能泌別清濁”,是指心火下移小腸,小腸失于泌別清濁導(dǎo)致淋證。關(guān)于小腸的生理功能記載于《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！盵13]可以看出小腸清濁不分、水液吸收障礙、尿的來(lái)源減少則見(jiàn)小便短少等癥。

筆者認(rèn)為心與小腸的聯(lián)系在于經(jīng)脈絡(luò)屬,查閱《經(jīng)絡(luò)考》中心手少陰之脈的循行為“起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸”[14],心與小腸經(jīng)脈相互絡(luò)屬,構(gòu)成表里關(guān)系。再結(jié)合《蒼生司命》中論述“如心有火,炎灼日久必遺熱于小腸,則成小便淋秘”[15],心火亢盛,通過(guò)經(jīng)脈下移于小腸,使小腸熱盛,小腸泌別清濁功能失常,出現(xiàn)“小便赤短淋瀝”尿少、尿赤澀刺痛、尿血等淋證表現(xiàn)[16],該理論與唐宗海從心與小腸辨淋證的觀點(diǎn)一致。

2.3 脾土不化

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾”[4]83,說(shuō)明若脾失健運(yùn),則運(yùn)化水液作用減退,水液的吸收、輸布障礙,必然導(dǎo)致水液停滯,若留滯的水液彌漫體內(nèi)則生水濕之邪,導(dǎo)致“小水不利”。這與唐宗?！堆C論·淋濁》中記載“脾土不化,亦能壅濕,使小水不利”,脾失健運(yùn),水濕壅滯的觀點(diǎn)相同。

筆者認(rèn)為脾土不化應(yīng)更多表現(xiàn)為腹?jié)M、便溏、厭食等癥,而脾虛內(nèi)傷又外感病邪,內(nèi)外相引易為淋證,如《濕熱論》記載:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”[17],這里的“太陰內(nèi)傷”與《血證論》中“脾土不化”的主要病變?yōu)槠⒌臍鈾C(jī)阻滯,從所用方劑五苓散可以看出唐宗海亦遵循“氣化則濕亦化”的治療原則[18]。該方劑具有利水滲濕,溫陽(yáng)化氣之功效。以方測(cè)證,脾土不化導(dǎo)致的淋證病機(jī)為水濕內(nèi)盛,膀胱氣化不利。

2.4 肝失疏泄

唐宗海提出“前陰屬肝,肝火怒動(dòng),莖中不利,甚則割痛,或兼血淋”[1]124,肝火旺盛,影響肝主疏泄功能,疏泄不及,肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)循行部位氣滯血瘀,出現(xiàn)莖中不利、割痛,肝經(jīng)火旺,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,表現(xiàn)為血淋。這與《格致余論》中論述肝主疏泄功能密切相關(guān),“司疏泄者,肝也”[19]。肝能夠疏通調(diào)暢全身氣機(jī),促進(jìn)精血津液的運(yùn)行,肝主疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,津血運(yùn)行暢通無(wú)阻。

筆者考慮肝與前陰關(guān)系密切亦在于經(jīng)脈絡(luò)屬,《靈樞·經(jīng)脈》記載肝足厥陰之脈循行部位經(jīng)過(guò)前陰“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,上循足跗上廉……循股陰,入毛中,環(huán)陰器,抵小腹”[20]91,肝經(jīng)循行部位包括前陰和小腹,《靈樞·海論》亦云“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”[20]211,說(shuō)明經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通表里上下的功能?！端貑?wèn)·大奇論篇》載:“肝壅,兩胠滿(mǎn)……不得小便?！盵4]45因經(jīng)脈絡(luò)屬,故肝與淋證的關(guān)系密切。

2.5 腎與膀胱氣化不利

從腎與膀胱論治淋證多辨腎與膀胱氣化不利,水液代謝障礙,如“腎為水臟,膀胱為水腑”[3]124。腎主水,膀胱貯藏、排泄尿液?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》曰:“腎者水臟,主津液?！盵4]34腎臟通過(guò)蒸騰氣化作用,升清降濁,水液之清者上升,濁者為尿液下輸膀胱?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》謂“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[4]13,膀胱的貯尿、排尿功能主要依賴(lài)腎的氣化作用,腎氣旺盛,固攝有權(quán),氣化正常,則膀胱開(kāi)闔有度,若腎氣不固,氣化失司,則膀胱不利,出現(xiàn)“小便不化”的癥狀。

隋代巢元方在《諸病源候論》中亦將淋證的病變部位歸屬于腎與膀胱,提出“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,雖在臟腑功能異常導(dǎo)致淋證的核心論述相同,但將石淋、氣淋、膏淋、勞淋、血淋、寒淋都?xì)w為一臟一腑,筆者認(rèn)為相較之下《血證論》中從多臟腑辨淋證眼界更為開(kāi)闊。

3 次以“陰陽(yáng)水火氣血”理論辨病性

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,臟腑的病理變化可以由陰陽(yáng)平衡失調(diào)來(lái)詮釋?！堆C論》中唐宗海以“陰陽(yáng)水火氣血”理論,在辨淋證所在臟腑后,進(jìn)一步闡述其所在臟腑的病理機(jī)制?！堆C論》中“陰陽(yáng)水火氣血”理論的核心內(nèi)容是“人之一身,不外陰陽(yáng),而陰陽(yáng)二字,即是水火,水火二字,即是氣血,水即化氣,火即化血”[3]1,是指人的生命活動(dòng)在于陰陽(yáng)消長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)變化,水火是陰陽(yáng)的具體表現(xiàn),而水火氣血相互資生。人的陰陽(yáng)水火氣血運(yùn)行化生異常會(huì)導(dǎo)致疾病,若水與氣化生失常,導(dǎo)致水氣不行;火化太過(guò),不能生血,或迫血妄行;血病可兼水病,水病亦可累血[21]。這些病理變化可以導(dǎo)致肺失制節(jié),腎失蒸化,心肝火旺,脾土不化,膀胱氣化不利,而出現(xiàn)小便淋瀝不暢,形成淋證。唐宗海認(rèn)為水火氣血與五臟的關(guān)系密切,將兩者概括為:“血生于心火而下藏于肝,氣生于腎水而上主于肺,其間運(yùn)上下者,脾也?！笨梢?jiàn)心、肝、腎、肺、脾在水火氣血中的作用,在生理上互相協(xié)調(diào),在病理上相互影響。

3.1 肺脾腎虛,氣陰不足

從肺論治淋證多辨肺津虧虛,肺失制節(jié),如“血家病淋,多是肺痿”[3]124?！堆C論·咳血》中論述肺痿病機(jī)為“肺中陰液不足,被火克刑,則為肺痿”[3]124,認(rèn)為水陰不足,津液枯竭不能濡養(yǎng)肺陰,出現(xiàn)津枯肺燥[23]。從脾論治淋證多辨脾氣虛,脾失健運(yùn),水濕壅滯,如“脾土不化,亦能壅濕,使小水不利”[3]124。從腎論治淋證多辨腎陽(yáng)不足,或腎陰虧虛。

《血證論》曰:“臍下者,腎與膀胱,水所歸宿之地也。此水不自化為氣,又賴(lài)鼻間吸入天陽(yáng),從肺管引心火,下入于臍之下,蒸其水使化為氣?！盵3]1說(shuō)明膀胱中的水液需要腎氣的蒸騰才能完成氣化過(guò)程,氣化水流于下,水道暢通而為溺。從原文可以看出,除腎的蒸騰作用,肺的肅降和心陽(yáng)的溫煦作用亦使水轉(zhuǎn)化為氣。津血同源,血病而水津虛損,肺無(wú)水以濟(jì),肺燥津虧而至痿,肺氣不利,肺失宣肅;水津虛損亦損腎陰,水源枯竭,小便不化,陰損及陽(yáng),腎陽(yáng)虛,腎失氣化[22]。

3.2 心肝火旺,血虛失養(yǎng)

從肝論治淋證多辨肝經(jīng)火旺,肝失疏泄,氣血津液運(yùn)行失常,如“前陰屬肝,肝火怒動(dòng),莖中不利,甚則割痛,或兼血淋”[3]124?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血》中論述心陰虛病機(jī)為:“如或血虛……心失所養(yǎng),火旺而益?zhèn)?是血病即火病矣”[1]1,認(rèn)為陰血虛,血不養(yǎng)心,陰血不足,心陽(yáng)偏亢,陰陽(yáng)失調(diào),出現(xiàn)心火亢盛。

唐宗海認(rèn)為火為血制,血病可以導(dǎo)致火病,如血虛可以出現(xiàn)心肝陰虛火旺,“血虛,則肝失所藏,木旺而愈動(dòng)火,心失所養(yǎng),火旺而益?zhèn)盵3]3。肝主藏血,肝血虛而致肝陰虛,肝體陰而用陽(yáng),肝失陰血濡養(yǎng),故肝火上炎;“火為陽(yáng)而生血之陰,即賴(lài)陰血以養(yǎng)火,故火不上炎而血液下注,內(nèi)藏于肝,寄居血海,由沖、任、帶三脈行達(dá)周身,以溫養(yǎng)肢體”[3]2。心主血,心火在陰血的涵養(yǎng)下才能平而不亢,血虛心失所養(yǎng),故心火旺盛[15]。心火下移小腸,肝火怒動(dòng),肝經(jīng)濕熱則小便短赤淋漓。

3.3 膀胱濕熱,蘊(yùn)結(jié)下焦

《血證論》提出:“汗出過(guò)多則傷血,下后亡津液則傷血,熱結(jié)膀胱則下血,是水病而累血也?！盵3]3津液虛損會(huì)導(dǎo)致血虛,濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱會(huì)出現(xiàn)尿血。血病亦可兼水病,“若病血而又累及于水,則上而喘咳,外而腫熱,下而淋濁,均不能免”[3]124。由此筆者認(rèn)為,雖唐宗海與歷代醫(yī)家均從膀胱濕熱論淋證,而唐宗海所論深度不同。眾醫(yī)家從熱結(jié)膀胱,邪熱破血妄行,而出現(xiàn)血淋;唐宗海從血淋繼續(xù)討論,血淋可導(dǎo)致血病,即血虛,津血同源,陰血不足,不能濡養(yǎng)肺陰,肺燥津虧而喘咳,陰虛生內(nèi)熱,脾失濡養(yǎng)運(yùn)化失常則腫脹,故外而熱腫,陰虛內(nèi)熱又會(huì)導(dǎo)致氣化不利,加重膀胱濕熱,從而出現(xiàn)上中下三焦俱病。說(shuō)明膀胱濕熱會(huì)導(dǎo)致血家病淋不易治療。水病累血,病機(jī)復(fù)雜,在治療上宜治血理水,調(diào)和陰陽(yáng),左右逢源[24]。

4 補(bǔ)虛泄實(shí)分臟腑

依據(jù)《血證論》中辨淋證的不同病變臟腑,從津枯肺燥、心火熱下移小腸、脾土不化、肝經(jīng)濕熱、腎陰虧虛、腎陽(yáng)不足、膀胱氣化不利辨證施治,根據(jù)不同臟腑的寒熱虛實(shí)的病理性質(zhì),補(bǔ)虛泄實(shí),平衡陰陽(yáng)。從臟腑辨治不僅為中藥性味功效的運(yùn)用提供依據(jù),更使中藥的歸經(jīng)有的放矢。

4.1 甘寒潤(rùn)肺清火熱

針對(duì)肺燥津枯出現(xiàn)的淋證,唐宗海治以滋陰潤(rùn)肺,利水通淋,具體用藥“宜生地、百合、天花粉、知母、杏仁、桑白皮、滑石、桔梗、豬苓、阿膠、甘草梢治之”[3]124,生地、知母味甘性寒,清熱瀉火,滋陰潤(rùn)燥;百合、天花粉味甘性微寒,歸肺經(jīng),養(yǎng)陰潤(rùn)肺;杏仁、桔梗味苦,歸肺經(jīng),宣降肺氣;阿膠味甘性平,歸肺經(jīng),補(bǔ)血止血,滋陰潤(rùn)肺;桑白皮、滑石、豬苓、甘草梢性味甘寒,歸肺經(jīng)、膀胱經(jīng),利水滲濕、利尿通淋。用甘寒之品清肺熱、養(yǎng)肺陰,味苦之品肅降肺氣,甘淡之品利水滲濕,使肺熱得清,津液得生,小便得通。

4.2 苦寒清心養(yǎng)陰津

心陽(yáng)偏亢,心火下移小腸導(dǎo)致淋證,治以滋陰清心、通利小便,具體方藥為“導(dǎo)赤飲加炒梔子、車(chē)前子、黃連、白芍、燈芯”[3]124。古籍中載有“導(dǎo)赤飲”的方書(shū)中組成略有差異,筆者認(rèn)為《思濟(jì)堂方書(shū)》所用方藥更為貼切,書(shū)中該方劑應(yīng)用范圍、用法用量記錄為:“導(dǎo)赤飲,治心經(jīng)有熱,小便短赤者;生地三錢(qián),赤苓、木通、麥冬各二錢(qián),去心;引燈心五分,用長(zhǎng)流水煎服。”[25]導(dǎo)赤飲用于治療心經(jīng)有熱,小便短赤者,有清心火、利小便之功。生地、麥冬味甘性寒,歸心經(jīng),清心養(yǎng)陰生津;炒梔子、黃芩味苦性寒,歸心經(jīng),清熱瀉火,增強(qiáng)清心瀉火之功效;木通味苦性寒,燈芯草味甘淡性微寒,兩藥均歸心與小腸經(jīng),既能清除心火又能利尿通淋;茯苓、車(chē)前子味甘,甘淡滲濕,利尿通淋;白芍味苦酸,屬補(bǔ)血藥之類(lèi),有養(yǎng)血之功,補(bǔ)益陰血,以制心陽(yáng)偏亢。以甘寒之品養(yǎng)心陰,苦寒之品清心熱,苦酸之品養(yǎng)陰血,使陰陽(yáng)平衡,心火得清,小便通利。

4.3 甘淡健脾利水濕

在從脾治療淋證方面,唐宗海認(rèn)為在辨病位后應(yīng)該辨濕邪病性,寒濕之邪“五苓散治之”;濕熱之邪予五苓散去桂枝,加茵陳蒿、防己、黃柏、炒梔子。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血》曰:“且水邪不去則水陰亦不能生,故五苓散去水邪。”[3]1五苓散藥物組成豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。方中澤瀉味甘淡,歸腎、膀胱經(jīng),功能利水滲濕;豬苓、茯苓味甘淡性平,健脾利濕,增強(qiáng)澤瀉利水滲濕之功;白術(shù)味甘、苦性溫,益氣健脾,運(yùn)化水濕;依據(jù)《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》所載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！盵4]13膀胱的氣化依賴(lài)于陽(yáng)氣蒸騰,桂枝味辛性溫,溫陽(yáng)化氣利水。唐宗海治療寒濕之邪運(yùn)用甘溫之品,通陽(yáng)化氣。唐宗海亦繼承葉天士“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”的學(xué)術(shù)思想,對(duì)于“濕中挾熱者”清熱燥濕利小便,其中五苓散去辛溫助熱之桂枝,加入味苦性寒之茵陳、梔子清熱利濕;黃柏清熱燥濕,防己利水祛濕。以苦寒之品清除濕熱,甘淡之品通利小便。

4.4 甘溫養(yǎng)肝辨虛實(shí)

在從肝治療淋證方面,與從脾辨治相同,唐宗海在辨病位后應(yīng)該辨淋證虛實(shí)病性,辨病機(jī)為實(shí)證者宜龍膽瀉肝湯加肉蓯蓉,辨病機(jī)為虛證者予地黃湯加肉蓯蓉、黃柏、車(chē)前子治之,兼有血淋者加地榆、蒲黃。對(duì)于實(shí)證治以清利肝經(jīng)實(shí)火,方中龍膽草大苦大寒,歸肝經(jīng),瀉肝經(jīng)實(shí)火;黃芩、梔子苦寒瀉火;澤瀉、木通、車(chē)前子利水滲濕,導(dǎo)熱下行;當(dāng)歸、生地滋養(yǎng)肝血;柴胡味苦微寒,歸肝經(jīng),疏肝解郁,調(diào)暢肝氣,引諸藥歸肝經(jīng);甘草調(diào)和諸藥。以苦寒之品,清肝經(jīng)實(shí)熱。在治療肝陰虛火旺的淋證虛證中,地黃湯出自《圣濟(jì)總錄》,具有養(yǎng)血止血之功效,方中方中當(dāng)歸味甘性溫,歸肝經(jīng),養(yǎng)血補(bǔ)血,為方中主藥;生地、黃芩涼血止血;地榆、側(cè)柏葉清熱涼血、收澀止血;艾葉溫經(jīng)止血,伏龍肝溫中收澀止血;蒲黃化瘀止血;生姜調(diào)和藥性。以甘溫之品補(bǔ)益肝血,平衡陰陽(yáng)。唐宗海不論虛證實(shí)證,在治療上都給予肉蓯蓉,溫補(bǔ)腎陽(yáng),重視腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用;強(qiáng)調(diào)清除濕熱,龍膽瀉肝湯在瀉肝膽實(shí)火的同時(shí)具有清利肝經(jīng)濕熱的作用,因地黃湯無(wú)清利濕熱之功,故加黃柏、車(chē)前。

4.5 苦甘益腎化氣津

唐宗海認(rèn)為不論腎陰不足或是腎陽(yáng)虧虛都可以導(dǎo)致腎的蒸騰氣化失常,在辨淋證病位在腎與膀胱后再辨陰陽(yáng),在治療上:“腎中陰虛,水源枯竭,則小便不化,知柏地黃湯少加肉桂以反佐之。若是陽(yáng)虛不能化水者,金匱腎氣丸治之。”[3]124知柏地黃湯的藥物組成是六味地黃丸加知母、黃柏,金匱腎氣丸是六味地黃丸加桂枝、附子。知柏地黃湯中知母、黃柏,味苦性寒,歸腎經(jīng),清瀉腎火,滋補(bǔ)腎陰;金匱腎氣丸中肉桂、附子辛甘、大熱,歸腎經(jīng),溫補(bǔ)腎陽(yáng)。六味地黃丸中六味中藥組成三補(bǔ)三瀉,肝脾腎三陰并補(bǔ),偏補(bǔ)腎陰。唐宗海在補(bǔ)腎陰時(shí),以苦寒之品滋陰瀉火,反佐少量肉桂陽(yáng)中求陰;補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí),用大辛大熱之品補(bǔ)火助陽(yáng)。

5 結(jié)語(yǔ)

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》對(duì)淋證病名和病機(jī)的初步認(rèn)識(shí),到《中藏經(jīng)》中根據(jù)淋證特征表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi),在之后的隋唐、兩宋時(shí)期都在沿用《中藏經(jīng)》中對(duì)淋證的分類(lèi)方法,在具體分類(lèi)數(shù)量和種類(lèi)上略有區(qū)別外,辨證論治的角度并無(wú)太大差異。明代《景岳全書(shū)》《醫(yī)宗必讀》從寒熱虛實(shí)辨治,提出熱者宜清,虛者宜補(bǔ)的治療原則。清代唐宗海繼承張景岳淋證治則的基礎(chǔ)上,在《血證論》中進(jìn)一步提出“分別上中下,而又各區(qū)臟腑以施治,尤為精細(xì)”。根據(jù)不同臟腑的病理變化辨證施治,并且給予具體的方藥。淋證在實(shí)際的臨床過(guò)程中往往反復(fù)發(fā)作、病情遷延,所涉及的不僅僅為一臟一腑,病機(jī)亦多虛實(shí)錯(cuò)雜,在紛繁的病情中抽絲剝繭方能觀其全貌。然而這并非首診初治便能把握,就需要醫(yī)者根據(jù)每一次的病證變換視角遣方用藥,《血證論》從臟腑辨治淋證作為新的辨證思路為臨床提供參考和借鑒。