基于“調(diào)肺養(yǎng)心”理論探討小兒心肌損害的病機及對藥的應(yīng)用

劉遠歐 李園 王俊宏

小兒心肌損害是由多種原因引起的以心肌酶、心電圖等檢查存在不同程度異常,但未達到心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的一類疾病,臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、長嘆氣等。心肌損害可由多種致病因素引起,如輪狀病毒、柯薩奇病毒、細(xì)菌及肺炎支原體感染,其發(fā)生機制涉及病原體對心肌細(xì)胞的直接損害,導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、變性、壞死,以及病原體誘發(fā)人體產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng),進一步加重心肌損傷[1]。近年來,呼吸道感染所致心肌損害的患兒在臨床中愈發(fā)多見,特別是在新型冠狀病毒感染及流行性感冒后,引起兒科醫(yī)生的高度重視。心肌損害初起常因癥狀隱匿而致延誤診斷,日久失治可引發(fā)心肌炎、心力衰竭,甚至死亡。目前,本病的西醫(yī)治療以抗感染、營養(yǎng)心肌為主,同時結(jié)合對癥治療。團隊傳承兒科名家劉弼臣教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗,以劉弼臣教授的“調(diào)肺養(yǎng)心”理論為指導(dǎo),結(jié)合小兒生理、病理特點,從不同角度認(rèn)識心肌損害的病機演變,善用對藥治療本病,療效確切。本文闡釋“調(diào)肺養(yǎng)心”理論內(nèi)涵,探討小兒心肌損害的核心病機,結(jié)合病程發(fā)展,歸納總結(jié)團隊治療本病的常用對藥,旨在進一步豐富小兒心肌損害的治療思路與臨證經(jīng)驗。

1 “調(diào)肺養(yǎng)心”理論內(nèi)涵

“調(diào)肺養(yǎng)心”理論是劉弼臣教授基于多年臨床經(jīng)驗提出的學(xué)術(shù)觀點,對于小兒心系疾病的治療具有重要指導(dǎo)意義。錢乙以《內(nèi)經(jīng)》之五臟分證為基礎(chǔ),結(jié)合小兒特點,創(chuàng)立了兒科五臟辨證體系。劉弼臣教授作為近代中醫(yī)兒科領(lǐng)域中四大學(xué)派之一“調(diào)肺派”的創(chuàng)始人,認(rèn)為錢乙的學(xué)術(shù)理論受到歷史條件與個人經(jīng)驗的限制,尚有進一步拓展之處,因此在治療中重視肺與五臟疾病之間的關(guān)系[2],提出并確立了“從肺論治”的辨治思路,將其應(yīng)用于小兒心系疾病中,形成“調(diào)肺養(yǎng)心”的理論思想[3]。

在小兒五臟之中,肺臟最為重要[4]。肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)與肅降,調(diào)節(jié)全身氣機之升降出入。在生理上,小兒肺常不足,肌腠未固,加之肺為華蓋,其位最高,故外邪或從皮毛、或從口鼻苗竅而入,肺臟首當(dāng)其沖。在病理上,小兒發(fā)病容易、傳變迅速,具有“肺為嬌臟,難調(diào)易傷”的特點[5],肺臟受邪極易發(fā)生傳心、犯脾、侵肝、傷腎之變[6]。因此,在小兒疾病的治療中應(yīng)當(dāng)“突出調(diào)肺”。

心藏神,作為五臟六腑之大主,心掌管人體一切的精神、意識、思維活動。心又主血脈,《靈樞·決氣》記載血乃“中焦受氣取汁,變化而赤”,脈乃“壅遏營氣,令無所避”,心氣推動血液運行,調(diào)控血液的輸布與脈道的舒縮,榮養(yǎng)臟腑、筋脈、苗竅,維持脈道通利[7]?！端貑枴の迮K生成篇》曰:“諸血者皆屬于心,諸氣者皆屬于肺?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系……其直者,復(fù)從心系卻上肺?！毙呐c肺同居上焦,二者通過經(jīng)脈相連,合主一身之氣血。氣為血之帥,血為氣之母,心血的運行依賴肺氣以推動,而肺氣敷布于周身亦需心血之承載。外邪初犯肺衛(wèi),繼而侵心,痹阻心脈,擾動心神,耗傷心血,引發(fā)心系疾病。

由此可見,心系疾病的發(fā)生與肺竅關(guān)系密切。“調(diào)肺養(yǎng)心”理論旨在統(tǒng)領(lǐng)肺臟與其他臟腑之間的關(guān)系[8],調(diào)外以治內(nèi)。治療上強調(diào)以調(diào)利肺竅為首,不僅可以在疾病初期遏制邪毒萌發(fā),還能夠清除病邪,減少變證滋生,養(yǎng)護心體,恢復(fù)心藏神與心主血脈的功能,同時在后期補肺固衛(wèi),避免機體反復(fù)感邪[9]。

2 肺衛(wèi)失司,邪毒侵心為小兒心肌損害的核心病機

古代醫(yī)籍中無“心肌損害”病名,根據(jù)本病的癥狀表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。心肌損害的產(chǎn)生是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果,在內(nèi)小兒先天稟賦不足、素體正氣虧虛,在外感受風(fēng)溫、濕熱邪毒侵襲,心絡(luò)受損,故成本病。團隊基于“從肺論治”的學(xué)術(shù)思想,以肺與心為病位切入點認(rèn)識小兒心肌損害,闡釋本病的病機演變。

2.1 肺衛(wèi)不固,邪毒侵心

明代醫(yī)家萬全基于朱丹溪的學(xué)術(shù)思想提出小兒“三有余,四不足”的生理病理學(xué)說,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,五臟六腑在形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能方面的發(fā)育均未臻完善?！端貑枴の迮K生成篇》曰:“肺之合皮也,其榮毛也,其主心也?！薄端貑枴た日撈芬嘣?“皮毛者肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?！狈螝獬渥?肺臟衛(wèi)外功能正常,則皮毛得榮,機體能夠抵御外邪侵襲。小兒肺常不足,肺葉嬌嫩,肌腠未固,肺衛(wèi)失司,風(fēng)溫、濕熱邪氣乘虛而入,繼而侵犯心脈,氣血運行不利,心脈痹阻不通,心神被擾,發(fā)為心肌損害。

故臨床常見小兒在發(fā)病前有外感病史,起病之初可有不同程度的呼吸道癥狀,如咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏等,繼而出現(xiàn)心悸、胸悶、長嘆氣、氣短之表現(xiàn)。若感受風(fēng)熱之邪,小兒表證明顯,可見咳嗽、咳痰、咽喉腫痛、鼻塞流涕,或有發(fā)熱,望診可見咽部充血、雙側(cè)扁桃體腫大、鼻腔分泌物增多,舌尖紅,苔薄白或白膩,脈浮數(shù)。若感受濕熱之邪,三焦為濕熱所困阻,可見小兒頭昏困倦、肢重酸楚、胸部憋悶、腹脹納呆、惡心欲嘔、口中黏膩或有異味,大便黏膩或溏稀,小便短赤,望診見小兒面色黃暗,舌質(zhì)紅,苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)。

2.2 余邪未盡,心脈受損

小兒心常有余,心氣雖相對充盛,然心之發(fā)育仍未成熟,易為邪氣所傷,故邪氣內(nèi)舍于心,稽留不去,心之體用俱損。在表之邪毒漸去,仍有余邪留滯,心脈不利,則見心悸、胸悶、胸前區(qū)疼痛。感邪日久,陰血為之耗傷,心氣不足,血行滯澀,瘀血內(nèi)生,患兒可見心前區(qū)刺痛,面色晦暗,唇色青紫或暗紅,舌邊尖見瘀點,舌下絡(luò)脈迂曲,脈弦澀或結(jié)代。

濕熱之邪困脾,肺竅不利,加之小兒平素喜食肥甘厚味,敗傷脾胃,水液之運化與輸布均受影響,水濕聚而成痰,日久化熱,痰熱膠著,黏膩難化,阻滯三焦氣機,故小兒胸前區(qū)憋悶,伴脘腹脹滿,喜吐痰涎,形體偏胖。肺與大腸相表里,在上痰熱蘊肺,在下腑氣不通,故大便質(zhì)干,數(shù)日一行,小兒排便困難,排便時間過長。痰熱上擾心神,更見小兒多夢易醒、眠中流涎、磨牙等。

小兒肝常有余,肝火易盛,氣機失于疏泄,郁滯不通,心脈不暢,故心悸、胸悶、胸痛等癥狀常于生氣或情緒激動后加重,可伴兩脅脹痛,平素小兒性格急躁,做事欠缺耐心,甚至與同伴交往時易發(fā)生沖突,舌尖紅,脈弦。

邪熱擾心,小兒心火亢盛,心火上炎則見心胸?zé)?口舌生瘡,口中異味明顯,眠少且入睡困難。心火下移于小腸,則見小便短赤,甚則尿頻、尿熱、尿痛,口唇色紅,舌尖紅,苔白或黃,脈數(shù)。

2.3 邪去正虛,氣血兩虧

經(jīng)過治療,邪毒已去,正氣亦虛。心氣不足,心血耗傷,無以充養(yǎng)心脈,心神怯弱不安,故小兒心悸、長嘆氣癥狀纏綿難愈,夜間多夢易醒,翻身頻繁,平素膽小易驚,或怕黑、不敢獨處,口唇色淡,舌淡苔白,脈弦細(xì)。小兒嬌肺遭傷不易愈,久病肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,小兒氣短、自汗,平素體力不佳,稍活動則疲乏,面色淡白,易反復(fù)外感,寒溫不適則見咳嗽、咽痛、流涕等癥狀。小兒脾常不足,病至后期,脾胃俱虛,若久服寒涼之品更易敗傷脾胃,中焦運化不及,水谷精微難于吸收,故小兒食欲不佳,偏食,食后易腹脹,面色黃暗,易困倦、乏力,夜間磨牙,晨起口中有異味,排便不規(guī)律,舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)緩。

3 調(diào)肺養(yǎng)心為小兒心肌損害的治療關(guān)鍵

目前臨床中治療心肌損害多選用銀翹散、生脈飲、炙甘草湯等經(jīng)典方劑[10],治療大法不離清熱活血、益氣養(yǎng)陰。既往從心治心的治法具有一定的局限性,肺竅在心系疾病全程中的重要性往往被忽視,“調(diào)肺”之法未能體現(xiàn)于治療始終,時常難獲滿意療效。

鼻為肺之竅,喉乃肺之門戶,鼻和咽喉通過經(jīng)絡(luò)與五臟相聯(lián)系,五臟病變可累及鼻咽,并通過鼻咽部的顏色、形、態(tài)反映出來,鼻咽不利亦會導(dǎo)致五臟失和[11-12]。邪毒外襲,最先客于鼻咽部,進而侵犯肺臟,引起肺氣失宣,氣血運行不利,心脈受損。因此,根據(jù)小兒肺臟嬌嫩的生理特點與肺臟受邪、易于傳變的病理特點,結(jié)合肺與心、氣與血在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用,團隊在治療小兒心肌損害時尤為重視調(diào)肺,把握肺之苗竅作為人體第一道防線的重要性,通過調(diào)利肺竅以調(diào)和肺與其他臟腑之間的關(guān)系,榮養(yǎng)心之體,恢復(fù)心之用,明確“從肺論治”的實質(zhì)即調(diào)肺養(yǎng)心復(fù)脈[13],實現(xiàn)“治心不止于心,調(diào)理他臟以治心”,使小兒心系疾病的辨治思路更加完善。

小兒心肌損害初期從肺論治,重點在于宣肺通竅,清熱解毒以祛邪外出,控制鼻咽部病灶,肺竅清利則邪無所依,同時切斷邪毒由肺傳心的途經(jīng),保護君主之官的安和。中期邪氣漸衰,心肺仍有邪毒稽留,清解余邪的同時也應(yīng)重點兼顧心的癥狀,謹(jǐn)防邪毒進一步傳變。病程日久,邪去正虛,諸臟之氣血不足,此時若未能及時培補,小兒極易反復(fù)感邪,導(dǎo)致疾病纏綿難愈,體質(zhì)愈虛。因此,病程后期調(diào)肺,重點在于補益肺氣,增強小兒抵御外邪的能力,肺氣充旺則心脈通,氣血生,疾病不易復(fù)發(fā)。

此外,小兒的生理、病理特點有別于成人,其并非成人簡單的縮影,在遣方用藥上亦需特別留意,不可一味仿照成人治法。目前臨床中關(guān)于小兒心肌損害的中藥用藥經(jīng)驗總結(jié)不足,特別是針對心肌損害各病程階段的用藥指導(dǎo)仍有待完善。因此,歸納總結(jié)具有兒科特色、契合小兒生理與病理特點的經(jīng)典對藥成為中醫(yī)兒科臨床診療的重點。團隊多年來致力于小兒心肌損害的診療,基于經(jīng)典古籍和臨證體會,結(jié)合現(xiàn)代社會兒童的發(fā)育特點,形成別具特色的用藥經(jīng)驗,用藥種類豐富,臨床療效確切。

4 匯集經(jīng)驗,巧用對藥治療小兒心肌損害

4.1 調(diào)利肺竅,解毒利咽

4.1.1 玄參、板藍根——解毒祛邪 初期從肺論治,旨在祛邪清利咽喉,小兒體質(zhì)嬌嫩,此時不宜急投苦寒之品以求清熱速效,用藥宜精宜專,直達咽喉要位。玄參、板藍根為清熱利咽的經(jīng)典藥對,團隊將其廣泛應(yīng)用于肺系疾病、心肝系疾病、腎系疾病見咽喉癥狀之時。玄參味甘、苦、咸,性微寒,入肺、胃、腎經(jīng),質(zhì)潤多液,具有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)之效。《本草正義》記載玄參“味苦歸心,故上之則療胸膈心肺之熱邪,下之則清膀胱肝腎之熱結(jié)。能制君相浮溢之火,療風(fēng)熱之咽痛”[14]50-51。板藍根清熱解毒,涼血利咽消腫,尤擅治療喉痹、痄腮、溫毒發(fā)斑等。現(xiàn)代藥理研究表明,玄參不僅具有抗炎功效,還可舒張血管、抗心肌纖維化、抑制心肌細(xì)胞凋亡[15],板藍根則被證實具有抗病毒、抗菌、調(diào)節(jié)免疫的作用[16]。兩者配伍,清熱并解心肺之邪毒,利咽以通肺之外竅,為初期調(diào)肺利竅之要藥。對于小兒心肌損害初期伴見咽紅、咽痛、扁桃體腫大、咽部異物感明顯的患兒,可用玄參10 g、板藍根10 g。

4.1.2 桔梗、生甘草——清肺利咽 桔梗味苦、辛,因其性主升浮,為諸藥之舟楫,可引藥入肺。桔梗宣肺利咽,祛痰排膿,善利肺氣以療咽喉、胸肺之疾,《本草正義》曰:“則桔梗溫通之功,又不獨內(nèi)行于五臟六腑,而并能外達于孔竅肌膚”。并進一步說明桔梗主“胸脅痛如刀刺者,即氣滯寒凝,或飲邪阻塞之胸痹證”[14]21-23。甘草清熱解毒、祛痰止咳,又可補益脾氣、調(diào)和諸藥,因此桔梗與甘草配伍,直達肺臟以清邪毒,宣通肺竅以利咽喉。兩藥藥性平和,無寒涼敗傷脾胃之慮,于心肌損害病程各階段均可選用,臨床見患兒出現(xiàn)咽干、咽痛、咳嗽、喜清嗓子等癥狀,常用桔梗10 g、生甘草6 g。

4.2 清解余邪,活血通絡(luò)

4.2.1 紫花地丁、連翹——清解余邪 心肌損害發(fā)展至中期,邪氣漸衰,此時應(yīng)繼續(xù)清解在心之余邪,防止邪毒復(fù)盛或進一步傳至它臟。紫花地丁功擅清熱解毒,入心、肝二經(jīng),常用于外科之疔瘡腫毒、癰疽發(fā)背諸證?，F(xiàn)代藥理研究表明紫花地丁具有抑菌、抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等多種作用,應(yīng)用于小兒心系疾病中正是取其解毒之效以清解未盡之邪[17]。連翹乃瘡家圣藥,歸心、肺、小腸經(jīng),《本草衍義》稱連翹“治心經(jīng)客熱最勝,尤宜小兒。[18]”其性微寒,故常用于兒科疾病見熱證者。兩藥配伍,直入心經(jīng)清除余邪,并解心經(jīng)之客熱,常用紫花地丁10 g、連翹10 g。后期熱毒已去,患兒熱象不顯,應(yīng)酌情減量或停用。

4.2.2 丹參、苦參——活血止痛 丹參、苦參為團隊治療小兒心系疾病最具特色、最為經(jīng)典的藥對,醫(yī)家運用丹參治療心系疾病者屢見不鮮,但將其與苦參相配者甚少。丹參活血祛瘀,清心除煩,苦參清熱燥濕,祛風(fēng)殺蟲。《本經(jīng)疏證》記載苦參“主心腹結(jié)氣”[19]321,丹參“主心腹邪氣”,且丹參“惟能致生氣于寒熱積聚中……葉必相對,且皺而有文有毛,是其內(nèi)引肝脾所統(tǒng)所藏之血,一歸心之運量,敷布于兩兩相對之經(jīng)脈,且外及乎皮毛”[19]143?，F(xiàn)代藥理研究表明,丹參具有抗凝血、抗炎、抗氧化以及保護心臟的作用[20],而苦參中的主要成分不僅可以抗心肌細(xì)胞凋亡與纖維化,更能抗心律失常、抗心肌缺血[21]。兩藥合用,使?jié)駸岫拘暗们?瘀血阻滯之心脈得通,胸悶、胸痛則愈。臨床中凡屬邪毒侵心之小兒心系疾病均可使用丹參10 g、苦參10 g,以達到榮養(yǎng)心體的作用。

4.2.3 忍冬藤、雞血藤——和血通絡(luò) 藤類藥在心肌損害中的應(yīng)用是中醫(yī)“取象比類”思想在臨床中的體現(xiàn)?！侗静荼阕x》曰:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)[22]90?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多將藤類藥用于成人痹證、皮膚病、腎臟病的治療,較少論及其在小兒心系疾病中的妙用。小兒心絡(luò)受邪,痹阻不通,藤類藥不僅清熱以祛邪,更能如藤蔓般伸展,疏通經(jīng)絡(luò)。忍冬藤清熱解毒,疏風(fēng)通絡(luò),為清經(jīng)活絡(luò)良藥,其“凌冬不凋……又其味甘,而入血以和之,是本至陰之性以除熱,稟陰中之陽以達氣,具五味之主以和血,更乘風(fēng)升之力以透經(jīng)”[23]。雞血藤溫通散寒,補血活血通絡(luò),兩藥寒溫并用,攻補兼施,剔除心絡(luò)之余邪,活血而不傷正,補血而不滋膩,尤適用于心肌損害中期見胸悶、胸痛者,常用忍冬藤10 g、雞血藤10 g。

4.2.4 瓜蔞、竹茹——化痰通絡(luò) 小兒得病,最易夾痰,痰濁阻于心脈,既有礙于邪毒的祛除,又會加重經(jīng)脈之痹塞不通。瓜蔞清熱滌痰,寬胸散結(jié),可導(dǎo)痰濁下行而治胸痹心痛、胸膈痞滿,張錫純稱其“能開胸間及胃口熱痰,故仲景治結(jié)胸有小陷胸湯,瓜蔞與連、夏并用;治胸痹有瓜蔞薤白等方,瓜蔞與薤、酒、桂、樸諸藥并用。[24]”瓜蔞又擅潤燥滑腸,因其藥性不至過于苦寒,故為兒科常用之通便藥。竹茹清熱化痰,又可治虛煩,止噦嘔,本品甘寒入血,故在清化痰濁之余亦能涼血。兩藥配伍,直達心胸之位以祛痰濁,使胸膈開,心脈暢,同時借其質(zhì)潤多脂之性以助潤腸通便。臨床治療心肌損害患兒兼痰證者,常用瓜蔞10 g、竹茹10 g。若患兒大便干燥,或干結(jié)成球,數(shù)日不行,排便困難,可增瓜蔞用量至15 g。

4.2.5 柴胡、枳殼——理氣通絡(luò) 現(xiàn)代社會學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重,學(xué)習(xí)壓力增加,部分父母要求嚴(yán)苛,小兒常處于緊張、焦慮之中;也有部分家庭過度嬌慣子女,小兒的需求稍未得到滿足便任性哭鬧、急躁易怒,情志問題成為兒科診療中不容忽視的因素。柴胡歸肝、膽、肺經(jīng),辛散苦泄,為疏肝解郁之要藥,其“稟春氣以生升,轉(zhuǎn)旋樞機……味苦寒而輕舉,通調(diào)上下……木郁達之,疏土?xí)掣紊⒔Y(jié)氣[22]29-30”。枳殼理氣寬中,行滯消脹,其作用較枳實緩和,故《本草求真》指出:“氣在胸中,則用枳殼;氣在胸下,則用枳實。氣滯則用枳殼,氣堅則用枳實。[25]”柴胡、枳殼同用,既借鑒四逆散疏肝之法,又包含柴胡疏肝散調(diào)達氣機之義,疏散合用。團隊在診療中重視望診,家長與患兒在診室中共處的時間雖短暫,但小兒的精神狀態(tài)、情緒表現(xiàn)、家庭的氛圍與相處模式都被醫(yī)生盡收眼底。心肌損害患兒伴肝郁氣滯證者,常有胸膈、脅肋脹痛及多種情志問題,因小兒臟氣清靈,隨撥隨應(yīng),故疏肝貴在調(diào)暢氣機,而非峻猛破氣。臨床常用柴胡10 g、枳殼10 g。

4.2.6 梔子、淡豆豉——清心除煩 梔子與淡豆豉之配伍,出自《傷寒論》所載梔子豉湯,“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之”[26]。邪熱郁于胸膈,故心胸中煩滿而不得眠。梔子能瀉三焦火邪,淡豆豉苦、辛而涼,既能解表發(fā)汗而透散外邪,又擅宣發(fā)胸膈之郁熱,兩者配伍,一清一宣,辛開苦降,使邪熱郁火得以清解宣散,胸膈暢,心神安,煩滿自除。小兒心肌損害見心胸郁熱者,不宜一味苦寒清瀉,應(yīng)少佐清宣之品以助郁火透達,臨床常用梔子6～10 g,淡豆豉6～10 g。

4.3 固肺健脾,養(yǎng)心安神

4.3.1 黃芪、太子參——益氣固肺 病程后期,小兒虛象漸顯,此時應(yīng)酌減清熱解毒之品,重視肺氣的培補。此時肺氣稍有不足,未至氣脫、氣陷,加之小兒臟氣清靈,不需人參、紅參等大補元氣之品。黃芪、太子參為兒科補氣要藥,黃芪味甘微溫,實肺衛(wèi)而御玄府。太子參味甘、微苦而平,益氣之余又可生津潤肺。兩藥同用,溫補肺脾之氣,益氣而不溫燥,養(yǎng)陰而不生濕,恰合小兒陽常有余、陰常不足的生理特點。對于長嘆氣、乏力、困倦、自汗、易反復(fù)外感的患兒,常用黃芪10 g、太子參10 g。

4.3.2 阿膠、當(dāng)歸——滋陰養(yǎng)血 心之體用均需血液的濡養(yǎng),病至后期,陰血為邪毒所煎熬,小兒常見心悸、面唇淡白、眠淺易醒、脈細(xì),此時應(yīng)加溫潤滋補之品以養(yǎng)心血。阿膠乃血肉有情之品,能夠補血滋陰、潤燥止血。當(dāng)歸補血活血,“補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也”[27]1220。兩者均為養(yǎng)血之要藥。小兒用藥與青壯年、老年患者不同,心血之補養(yǎng)宜輕靈,使心血得養(yǎng),心脈得通,而不宜亂投名貴滋補、溫燥厚重之品,徒增心臟負(fù)擔(dān),難于運化。臨床對于心肌損害后期見陰血虧虛的患兒常用阿膠10 g、當(dāng)歸10 g。

4.3.3 酸棗仁、煅龍骨——寧心安神 《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡撈吩?“血氣者,人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！毙闹餮}是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ),心主神明則是心主血脈的功能體現(xiàn)[28]。心血一虛,心失所養(yǎng),則神明為之不安,故小兒心悸、易驚、虛煩,伴見多種睡眠問題。團隊重視小兒查體的全面性,心肌損害患兒的心、肺聽診是必不可少的,在聽診的過程中通過觸及小兒的胸背、頸項,可以了解小兒出汗的多少,部分患兒胸背、頸后、頭頂潮熱,稍活動則大汗淋漓,甚則汗出濕衣。酸棗仁與煅龍骨均有安神、斂汗之效,酸棗仁側(cè)重養(yǎng)心柔肝,張仲景名方酸棗仁湯正是以此為君藥,用治“虛煩不得眠”,此外在天王補心丹、歸脾湯等治療不寐的經(jīng)典方劑中亦有酸棗仁的應(yīng)用。煅龍骨功擅鎮(zhèn)驚安神,“其氣入肝腎,故能安神志,定魂魄,鎮(zhèn)驚悸”[27]1264。兩藥滋養(yǎng)與潛鎮(zhèn)同用,助陽入陰,使血歸于脾,心脈得養(yǎng),神明得安,五臟調(diào)和。常用炒酸棗仁10 g、煅龍骨15 g。

4.3.4 半夏、陳皮——理脾和胃,燥濕化痰 兒之初生,脾薄而胃弱,不論病久耗傷氣血,或是久服藥物致脾胃受累,均會影響中焦運化,因此在兒科疾病的治療中,顧護脾胃的思想應(yīng)貫穿始終。半夏、陳皮兩藥均有燥濕化痰之效,常相須為用,陳皮善于理氣和中,半夏燥濕之力更勝,又可降逆止嘔,消痞散結(jié)。脾喜燥惡濕,胃以降為順,兩藥相合,散降有序,可使脾氣健運,胃氣和順,濕痰不生,先天之本充盛調(diào)和,則疾病易愈。故疾病后期見小兒食欲不振、偏食、食量過小、面黃肌瘦,或飲食不知饑飽、形體偏胖,伴脘腹痞滿、呃逆、矢氣、惡心欲嘔、喉中有痰涎、口中黏膩、夜間流涎、磨牙等癥狀,應(yīng)及時加入健脾和胃之品,常用法半夏6 g、陳皮10 g。團隊在調(diào)理脾胃治療的同時,尤為關(guān)注家長的喂養(yǎng)問題,特別對于幼年孩童,必定詳細(xì)詢問家長的喂養(yǎng)方式,從進餐次數(shù)、進餐時間、用餐習(xí)慣,到飲食偏嗜、奶量多少,進而指導(dǎo)飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整,只有喂養(yǎng)得當(dāng),藥物治療才能更好地發(fā)揮效果。

5 小結(jié)

小兒心肌損害的治療目前仍是臨床中的重點與難點,亟需豐富、創(chuàng)新的理論與扎實的臨證經(jīng)驗加以指導(dǎo)。本文基于“調(diào)肺養(yǎng)心”理論思想的病機探討與結(jié)合病程發(fā)展的對藥應(yīng)用為小兒心肌損害的治療提供了新的角度,更充實了小兒心系疾病的臨證思路。將中醫(yī)療法與西醫(yī)常規(guī)治療相結(jié)合,在中醫(yī)整體觀、全局觀與辨證論治思想的指導(dǎo)下更能把握病機根本,結(jié)合病程發(fā)展選用契合小兒特點的對藥,配合起居、飲食調(diào)護,可以有效幫助患兒緩解癥狀、恢復(fù)心臟功能,同時減少疾病復(fù)發(fā),提升患兒的生活質(zhì)量。