多學(xué)科協(xié)作風(fēng)險(xiǎn)管控預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的效果觀察

The effect of multi-disciplinary team risk management on prevention of PICC associated venous thrombosis in cancer patients

Keywords multi-disciplinary team;prevention;cancer;peripherally inserted central cathete，PICC;venous thrombosis；nursing

摘要 目的：探討多學(xué)科協(xié)作（MDT）風(fēng)險(xiǎn)管控預(yù)防腫瘤病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)性靜脈血栓的效果。方法：選取2020年6月—2022年6月在本院留置PICC的腫瘤病人190例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各95例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予MDT風(fēng)險(xiǎn)管控護(hù)理，比較兩組PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量、相關(guān)性靜脈血栓及腋下靜脈最大血流速度（Vmax），平均血流速度（Vmean）情況。結(jié)果：觀察組PICC一次穿刺成功率、維護(hù)質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組護(hù)理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于護(hù)理前，觀察組護(hù)理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為2.11%，低于對(duì)照組的11.58%（Plt;0.05）。結(jié)論：MDT風(fēng)險(xiǎn)管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量，改善腋下靜脈循環(huán)，有利于改善PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。

關(guān)鍵詞 多學(xué)科協(xié)作；預(yù)防；腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈血栓；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.020

化療是惡性腫瘤常用的治療手段，可改善病人病情及延長(zhǎng)生存時(shí)間，但化療藥物的毒性較強(qiáng)，會(huì)刺激靜脈血管，加之反復(fù)穿刺靜脈給藥，會(huì)進(jìn)一步加重病人靜脈血管負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不耐受，從而影響臨床效果［1］。而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathete，PICC）是一種可減輕藥物刺激、避免反復(fù)給藥的導(dǎo)管，已逐漸被應(yīng)用于化療藥物給藥中，其臨床效果已被認(rèn)可，但在PICC的臨床應(yīng)用中，其會(huì)引起并發(fā)癥，其中靜脈血栓是危害最大的，可引起肢體壞死、肺栓塞等，嚴(yán)重者可致死，故如何有效預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床意義重大［2-3］。而多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）是一種新型的護(hù)理模式，可為病人提供多學(xué)科的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，有利于提高疾病管理效果［4］，但關(guān)于其在預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓中的效果尚有待探究。對(duì)此，本研究對(duì)留置PICC的腫瘤病人給予MDT風(fēng)險(xiǎn)管控護(hù)理，探討其對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月本院留置PICC的腫瘤病人190例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理檢查為肺、食管、胃腸、乳腺等惡性腫瘤；2）年齡gt;18歲；3）需留置PICC行化療且預(yù)計(jì)時(shí)間gt;3個(gè)月；4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有凝血功能障礙或靜脈血栓病史；2）孕產(chǎn)婦或哺乳期女性；3）PICC維護(hù)期間有轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等情況；4）有不可控糖尿病、高血壓等疾??；5）有精神病病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為：X22XYY20038720。觀察組中，男55例，女40例；初中及以下32例，高中36例，?？萍耙陨?7例；肺癌28例，食管癌14例，胃癌22例，腸癌18例，乳腺癌13例；年齡為32～74（51.82±6.27）歲；對(duì)照組中，男52例，女43例；初中及以下30例，高中40例，?？萍耙陨?5例；肺癌26例，食管癌17例，胃癌24例，腸癌16例，乳腺癌12例；年齡為34～72（52.72±6.53）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理，由護(hù)士向腫瘤病人介紹PICC注意事項(xiàng)，由穿刺者及維護(hù)者按科室流程和規(guī)范的PICC穿刺及維護(hù)操作，留置PICC后1 d內(nèi)換藥（此后7 d換藥1次），科室根據(jù)護(hù)理部制定的PICC維護(hù)及監(jiān)測(cè)表格進(jìn)行護(hù)理，并指導(dǎo)病人PICC的日常維護(hù)和監(jiān)測(cè)操作及進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，以預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予MDT風(fēng)險(xiǎn)管控護(hù)理。1）成立MDT小組。由科室護(hù)士長(zhǎng)（擔(dān)任MDT組長(zhǎng)）牽頭主治醫(yī)師及超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等成立MDT小組，每個(gè)月以會(huì)議形式組織團(tuán)隊(duì)成員制定關(guān)于預(yù)防留置PICC腫瘤病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，并明確各個(gè)學(xué)科人員的職責(zé)和分工。2）護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)組內(nèi)成員進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診、組織多學(xué)科會(huì)議及動(dòng)態(tài)評(píng)估導(dǎo)管情況、處理并發(fā)癥等，并根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月檢查PICC導(dǎo)管的穿刺及維護(hù)情況；由2名有PICC?？谱C書且有本科學(xué)歷、工作滿5年的?？谱o(hù)士擔(dān)任穿刺者（加強(qiáng)PICC穿刺操作的技能培訓(xùn)，評(píng)估血管條件，盡量選擇貴要或正中靜脈，且穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，避免長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)穿刺，防控PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素）及維護(hù)者（加強(qiáng)PICC維護(hù)操作的技能培訓(xùn)，評(píng)估病人疾病、治療內(nèi)容、導(dǎo)管直徑、材質(zhì)、固定情況等對(duì)血栓形成的影響，監(jiān)測(cè)PICC管道及病人血管、皮膚的變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)登記表做好日常監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理、上報(bào)），負(fù)責(zé)PICC穿刺及維護(hù)操作，并對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育、心理支持等。3）超聲科。由熟悉PICC知識(shí)的超聲科醫(yī)生擔(dān)任，評(píng)估和篩查血管條件差及置管困難的情況，指導(dǎo)穿刺血管的判定。4）血管外科及血液科。由熟悉PICC知識(shí)的血管外科、血液科醫(yī)生擔(dān)任，協(xié)助進(jìn)行PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防及處理。5）藥劑科。由熟悉PICC知識(shí)的藥劑科醫(yī)生擔(dān)任，對(duì)特殊藥物進(jìn)行審核，對(duì)藥物性質(zhì)進(jìn)行指導(dǎo)，為醫(yī)療人員、病人提供藥物的咨詢及指導(dǎo)。6）放射科。由熟悉PICC知識(shí)的放射科醫(yī)生擔(dān)任，對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，對(duì)導(dǎo)管異位提出調(diào)整方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PICC穿刺

PICC置入后，記錄PICC一次穿刺成功情況（在未穿破血管壁、無(wú)需探刺皮下血管及更換穿刺部位下，PICC一次即可刺入血管，并成功置入導(dǎo)管的外套管）。

1.3.2 PICC維護(hù)質(zhì)量

維護(hù)者采用自制的《腫瘤病人PICC維護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表》評(píng)估PICC置管期間的維護(hù)質(zhì)量，共20個(gè)條目，各條目計(jì)1～5分，總分90～100分計(jì)“優(yōu)”，71～89分計(jì)“良”，60～70分計(jì)“中”，lt;60分計(jì)“差”。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.891，信效度系數(shù)為0.845。

1.3.3 PICC相關(guān)性靜脈血栓

每周由超聲科醫(yī)師采用衡水康瑞科技的DW-PF580彩色多普勒血流顯像儀篩查病人置管側(cè)上肢情況，參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［5］中PICC相關(guān)性靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)血栓發(fā)生情況（靜脈管腔增大、見血栓回聲；探頭加壓血管時(shí)，血管不能被壓陷或不變形，血流信號(hào)繞行或充盈缺損或不顯示）。

1.3.4 腋下靜脈最大血流速度（Vmax）、平均血流速度（Vmean）

由超聲科醫(yī)師在護(hù)理前（PICC留置前）、護(hù)理后（PICC取出后）采用大為醫(yī)療（江蘇）的DW-T6彩色多普勒超聲儀檢測(cè)腋下靜脈Vmax、Vmean，測(cè)3次取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量（見表1）

2.2 腋下靜脈Vmax、Vmean（見表2）

2.3 PICC相關(guān)性靜脈血栓（見表3）

3 討論

3.1 PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量對(duì)靜脈血栓的影響

靜脈血栓是留置PICC的腫瘤病人常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與靜脈損傷、病人自身狀態(tài)有關(guān)，如PICC穿刺過(guò)程中不可避免地會(huì)對(duì)靜脈造成機(jī)械性損傷，PICC的留置及其維護(hù)會(huì)持續(xù)刺激靜脈血管內(nèi)膜［6-7］，加之病人受自身疾病影響，會(huì)增加血液在血管和導(dǎo)管壁之間的通過(guò)難度，使血液形成凝塊，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成血栓［8-9］。由此可見，PICC穿刺、維護(hù)與靜脈血栓的發(fā)生存在密切聯(lián)系，因此如何提高PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量對(duì)預(yù)防靜脈血栓的臨床意義重大。

3.2 MDT風(fēng)險(xiǎn)管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量

MDT模式是近年發(fā)展的新型醫(yī)療模式，由多個(gè)學(xué)科專家成員組建團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病提供規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可使各學(xué)科相互融合，減少單一學(xué)科在疾病管理中可能發(fā)生的片面認(rèn)知和紕漏［10-11］。本研究對(duì)留置PICC的腫瘤病人給予MDT風(fēng)險(xiǎn)管控護(hù)理，發(fā)現(xiàn)觀察組一次穿刺成功率、維護(hù)質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組，表明該護(hù)理可提高PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量。王進(jìn)榮等［12］研究顯示，MDT護(hù)理可提高疾病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本相似。分析原因可能是本研究MDT風(fēng)險(xiǎn)管控中，除護(hù)理人員參與外，還組織超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等參與其中，從多學(xué)科角度對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓制定相應(yīng)的預(yù)防方案，不同學(xué)科成員各司其職、功能互補(bǔ)［13-14］，如穿刺者尖端定位知識(shí)有限，但通過(guò)熟悉PICC知識(shí)的超聲科醫(yī)生指導(dǎo)穿刺血管的判定，可有效提高穿刺質(zhì)量，若仍無(wú)法判定，可通過(guò)熟悉PICC知識(shí)的放射科醫(yī)生注射造影劑，進(jìn)一步準(zhǔn)確判定PICC尖端位置，從而提高一次穿刺成功率；維護(hù)者對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓監(jiān)測(cè)及預(yù)防知識(shí)有限，但通過(guò)主治醫(yī)師及熟悉PICC知識(shí)的血管外科、血液科、藥劑科醫(yī)生協(xié)助，可提高PICC導(dǎo)管異常情況處理效果，有利于提前發(fā)現(xiàn)靜脈血栓發(fā)生前兆，采取相應(yīng)的預(yù)防性措施，從而提高PICC維護(hù)質(zhì)量。

3.3 MDT風(fēng)險(xiǎn)管控可改善腫瘤病人腋下靜脈循環(huán)及PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果

有研究報(bào)道，PICC的尖端位置變化與靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)，若穿刺或維護(hù)不當(dāng)，尖端易異位于腋下、鎖骨下等靜脈，不僅增加靜脈血管損傷，還會(huì)引起血液循環(huán)障礙，增加靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（約50%的PICC尖端異位者發(fā)生靜脈血栓）［15-16］。而本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于護(hù)理前，觀察組護(hù)理后腋下靜脈Vmax、Vmean快于對(duì)照組，觀察組PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，表明MDT風(fēng)險(xiǎn)管控可改善腫瘤病人腋下靜脈循環(huán)及PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。這可能是由于本研究MDT風(fēng)險(xiǎn)管控中，護(hù)理人員與其他學(xué)科共同協(xié)作，由護(hù)士主導(dǎo)，主治醫(yī)師及超聲科、血管外科、血液科、藥劑科、放射科醫(yī)生等承擔(dān)不同的職責(zé)，在治療方法、理念上達(dá)成共識(shí)，制定了規(guī)范性、針對(duì)性的PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防方案［17-18］，提高了護(hù)理人員對(duì)靜脈血栓發(fā)生、預(yù)防、處理的認(rèn)識(shí)水平，如在PICC穿刺、維護(hù)中，除護(hù)理相關(guān)的穿刺、維護(hù)外，護(hù)理人員還考慮了導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管材質(zhì)、尖端位置等，提升了對(duì)血管解剖、放射影像學(xué)、血管超聲、送管困難處理方法等認(rèn)知，深化了靜脈血栓的預(yù)防內(nèi)涵，進(jìn)一步提高了PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量，使PICC導(dǎo)管尖端在留置過(guò)程中盡可能地處于最佳位置，有利于減少PICC置管對(duì)靜脈的刺激與損傷，降低了PICC置管對(duì)腋下靜脈循環(huán)的不良影響，從而更有效地預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生［19-20］。

4 小結(jié)

綜上所述，MDT風(fēng)險(xiǎn)管控可提高腫瘤病人PICC穿刺、維護(hù)質(zhì)量，改善腋下靜脈循環(huán)，有利于改善PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防效果。本研究也有局限性，如為單中心、小樣本研究，且MDT在腫瘤病人PICC管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，其作用還需長(zhǎng)期觀察，今后還需進(jìn)行更深入的研究。

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