短期留置導(dǎo)尿管拔管策略的研究進展

Research progress on short-term indwelling catheterization and extubation strategies

Keywords indwelling catheterization;extubation;pain;review

摘要 從不同拔管操作的不同研究結(jié)果，對拔管前是否需要夾管訓(xùn)練進行綜述，回顧了夾管訓(xùn)練及開放引流的優(yōu)缺點，總結(jié)了如何降低拔管過程中的疼痛，旨在得出目前對于臨床護理減少拔管過程中的疼痛，降低拔管后尿潴留率，減少尿路感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 留置導(dǎo)尿；拔管；疼痛；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.010

短期留置導(dǎo)尿是指導(dǎo)尿管留置時間在14 d以內(nèi)［1］。外科術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，留置時間大多在14 d以內(nèi)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管能夠幫助觀察病人尿液的色、質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。外科病人中80%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染由留置導(dǎo)尿引起［2］。拔除尿管病人常因疼痛出現(xiàn)排尿困難，甚至形成尿潴留，很多病人不得不重插導(dǎo)尿管，增加了泌尿系統(tǒng)感染的風險，因此，緩解拔管時造成的疼痛，降低拔管后尿潴留的發(fā)生率，成為目前需要解決的護理問題。前列腺增生的病人尿管通過狹窄時會引起疼痛，影響拔管的疼痛，因此本研究排除前列腺增生病人［3］。目前臨床同時存在夾管訓(xùn)練與開放引流2種操作，本研究通過分析總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)研究評價，為后續(xù)研究導(dǎo)尿管拔除方式對病人拔管后排尿情況的影響提供理論。通過查閱文獻，不同研究者從不同方面對是否需要夾管進行研究，具體研究如下。

1 夾管訓(xùn)練

1.1 訓(xùn)練式拔管

訓(xùn)練式拔管最初在1936年由Lowsley提出的，其理論基礎(chǔ)是該措施通過模擬正常排尿過程中膀胱的充盈和排空，來避免拔管后尿潴留發(fā)生［4］。研究方法是每隔2 h夾閉開放導(dǎo)尿管，直至醫(yī)生開具拔除尿管的醫(yī)囑后，夾閉尿管待病人主訴膀胱充盈并有尿意時先開放尿管排空膀胱后拔除尿管。在理論上可以通過模擬正常的排尿循環(huán)維持肌肉的力量和彈性，以促進拔管后膀胱生理功能的恢復(fù)。Reuvers等［5］研究比較了訓(xùn)練式拔管對病人尿路感染發(fā)生率的影響，研究表明，訓(xùn)練式拔管與開放引流對于尿路感染的發(fā)生結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。洪麗等［6］的研究采用訓(xùn)練式夾管來訓(xùn)練膀胱功能，研究結(jié)果顯示：觀察組膀胱功能恢復(fù)有效例數(shù)高于開放引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。許婷婷等［7］研究病人均采取膀胱功能訓(xùn)練，觀察組在拔管時采取訓(xùn)練式拔管，對照組采取隨機狀態(tài)下進行拔管，研究表明，導(dǎo)尿管夾閉增加了排尿成功率，降低尿潴留發(fā)生率，但夾管組病人尿路刺激征發(fā)生率高于非夾管組，表明夾閉導(dǎo)尿管存在一定的風險。目前，臨床大多長期留置導(dǎo)尿病人拔管前仍采用訓(xùn)練式拔管方式［8-9］，來幫助病人膀胱功能恢復(fù)。

1.2 充盈式拔管

排尿過程是通過膀胱括約肌以及盆底肌的收縮和舒張來控制。研究方法是在病人自感有尿意時，堅持憋尿15 min開始放尿，放尿的同時提醒病人做排尿動作，放尿后再次夾閉尿管。如此反復(fù)，直至醫(yī)生停保留導(dǎo)尿醫(yī)囑后，待病人膀胱充盈并主訴有尿意時先開放尿管排空膀胱后再拔除尿管。此時膀胱內(nèi)壓增高，膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮，在此狀態(tài)下拔管符合膀胱順應(yīng)性，有利于病人恢復(fù)正常排尿反射。賈宇等［10］研究在病人術(shù)后返房后即刻開始進行充盈式夾管訓(xùn)練，觀察組采用術(shù)后即刻夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，對照組采取開放引流，研究結(jié)果顯示，觀察組排尿順利病人39例，對照組19例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第1次排尿后觀察組主觀感受正常病人26例，對照組15例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。閆麗華等［11］研究觀察組術(shù)后第1天開始充盈式拔管訓(xùn)練，對照組持續(xù)開放引流，研究結(jié)果表明，拔管后尿潴留率、尿路感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。蘇晚英等［12］的研究，觀察組采取的方式是病人術(shù)后返回病房未夾閉導(dǎo)尿管，醫(yī)生停留置導(dǎo)尿管醫(yī)囑后先放空尿袋，夾畢導(dǎo)尿管，當病人有尿意時，打開尿管開關(guān)，觀察尿袋內(nèi)尿液是否有250 mL以上。尿量250～450 mL時則引起排尿反射，可拔除尿管；如果尿袋內(nèi)尿液＜250 mL，繼續(xù)予以夾管，研究結(jié)果顯示觀察組的首次排尿成功率高以及首次排尿時間短均有統(tǒng)計學(xué)意義。胡曉昀等［13］的研究，觀察組在拔管當天采取充盈式拔管，訓(xùn)練2次后夾閉尿管，當病人再次有尿意時，拔管。陳淑珠等［14］研究在拔管前24 h對病人進行充盈式夾管訓(xùn)練；3項研究的對照組一直開放引流直至拔管，研究結(jié)果均顯示，觀察組自主排尿時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在尿路感染發(fā)生率以及重新置管率這2個方面，該研究差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充盈式拔管模擬膀胱括約肌規(guī)律性收縮和舒張，病人通過模擬正常排尿反射過程，循序漸進恢復(fù)正常排尿反射意識。顧玥［15］的研究從首次排尿時間及首次排尿情況表明充盈式拔管情況比訓(xùn)練式拔管好。

2 開放引流

2019年《中國泌尿外科和男性疾病診斷治療指南》［16］明確提出，拔管前無需夾閉尿管，而且有研究［17-18］認為，拔管前夾閉導(dǎo)尿管可能會帶來相應(yīng)的風險，比如膀胱過度充盈、尿道不適及其他一些并發(fā)癥。勾楨楠等［19-20］的研究表明，相對于夾管訓(xùn)練，開放引流首次排尿時間相對較長，首次下床活動時間較短，病人下腹部墜脹感及疼痛感明顯減輕；護士及病人滿意度方面，開放引流也優(yōu)于夾管訓(xùn)練。鄒平英等［21-22］研究夾管訓(xùn)練導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率明顯高于自然引流，結(jié)果提示，夾管訓(xùn)練并未觀察到對膀胱功能恢復(fù)的明顯作用，反而可能會增加殘余尿量及導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風險。盧芳燕等［23］的研究表明短期留置導(dǎo)尿病人，夾管訓(xùn)練不能降低拔管后重置尿管數(shù)量，同時夾管訓(xùn)練增加醫(yī)護人員與病人的負擔，降低病人滿意度。鄭小燕等［24］研究表明夾管訓(xùn)練與尿潴留、血尿、循環(huán)衰竭等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至若夾閉期間未及時開放可能會導(dǎo)致膀胱過度充盈，不利于膀胱功能恢復(fù)；夾閉期間不利于觀察尿液的色、質(zhì)、量；同時該操作增加了陪護及護理人員的工作負擔。田彩霞等［25］的研究也表明短期留置導(dǎo)尿病人在拔管前是否進行夾管訓(xùn)練，在拔管后首次排尿時間、首次排尿量、尿路感染、再置管率、尿潴留率方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能原因是短期留置導(dǎo)尿病人的首次排空時間和首次排尿量是由機體主觀生理控制，不論是否夾閉導(dǎo)尿管，病人都會自覺感受到尿意［26］。王穎等［27］對夾管訓(xùn)練與開放引流等文獻進行分析，分析結(jié)果均表明夾管訓(xùn)練對于降低尿路感染發(fā)生率證據(jù)不足，考慮到文獻的樣本量不夠，仍需要更多的數(shù)據(jù)以及統(tǒng)一的觀察指標來標準與客觀評價。Wang等［28］研究證明與自由引流相比，通過夾住留置導(dǎo)尿管進行膀胱訓(xùn)練可增加尿路感染的發(fā)生率，并延長留置導(dǎo)尿管病人首次排尿的時間，該研究對象是導(dǎo)尿管使用持續(xù)時間為≤7 d。然而，夾管訓(xùn)練對留置導(dǎo)尿管使用持續(xù)時間為gt;7 d的病人的影響尚不清楚。留置導(dǎo)尿期間的開放引流在一定程度上減少了尿液對膀胱的刺激性，降低尿路感染率，增加病人的舒適度，病人精神放松、情緒穩(wěn)定，心理上的良好狀態(tài)進而促進膀胱尿道生理功能的恢復(fù)。對于是否短期留置導(dǎo)尿病人拔管是否需要進行夾管訓(xùn)練，目前仍有著不同的看法，首先，關(guān)于夾管訓(xùn)練開始訓(xùn)練時間不一致；其次，實驗的研究結(jié)果觀察指標也不同，沒有得到統(tǒng)一，并且部分觀察指標比較主觀。對于這方面的研究，目前還需要更客觀、更專業(yè)的觀察指標，來規(guī)范這方面的研究。

3 緩解拔管過程的疼痛

男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16～22 cm，直徑為5～7 mm。女性尿道甚短，長僅2.5～5.0 cm，平均3.5 cm，直徑約為8.0 mm，易于擴張，可達10～13 mm［29］。尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)分布于整個尿道，交感神經(jīng)對切割痛敏感。由于乳膠、硅膠尿管球囊在留置尿管期間持續(xù)負壓作用導(dǎo)致球囊表面形成凹凸不平、硬度較大、不易變形的皺褶［30］，球囊導(dǎo)尿管拔除時因機械性操作容易損傷尿道黏膜，引起尿道疼痛，導(dǎo)致拔管后首次排尿延遲、排尿困難。傳統(tǒng)導(dǎo)尿管拔除方法是采用注射器抽吸球囊內(nèi)的液體后立刻拔除。該拔除方法會導(dǎo)致球囊壁緊貼導(dǎo)體，產(chǎn)生一些縱行褶皺，這類褶皺在拔管過程中損傷尿道黏膜，引起疼痛。疼痛是引起尿潴留的原因之一，研究發(fā)現(xiàn)拔管當日疼痛評分≥3分（中度以上疼痛）是尿潴留重新置管的風險因素［31］。

周美云等［32-33］研究采取在抽盡球囊內(nèi)液體后，用1 mL注射器重新注入生理鹽水0.3 mL來使褶皺消失，結(jié)果顯示觀察組病人的拔管后的尿道刺激性疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。邱美芳［34］研究采用抽盡球囊內(nèi)液體后回注0.5 mL生理鹽水，并且反復(fù)抽吸2次，使液體均勻分布，當病人主訴有尿意時，用尿液沖出尿管，該方法能有效預(yù)防排尿疼痛及尿潴留等并發(fā)癥，減少傳統(tǒng)拔管方法對病人造成的尿道黏膜損傷，順應(yīng)自然的生理排尿過程。高俊平等［35-37］研究在抽盡球囊內(nèi)液體后回注液體和氣體，來減少球囊對于膀胱三角區(qū)的刺激，降低尿道不適感研究結(jié)果顯示病人拔管疼痛率明顯下降。官文玲等［38-40］采取抽盡球囊內(nèi)液體后回注0.5～1.0 mL氣體，研究結(jié)果顯示：拔管后首次排尿紅細胞檢出率觀察組低于對照組。秦秀芳等［41-42］指出回抽球囊內(nèi)注入的液體和空氣，待注射器內(nèi)出現(xiàn)負壓無法再回抽出液體時，更換1 mL注射器，向注水軟閥內(nèi)注入0.3～0.4 mL生理鹽水，囑病人深呼吸，一邊旋轉(zhuǎn)一邊輕拉將尿管拔出。這種方法能有效減少病人拔管疼痛。向球囊內(nèi)回注入生理鹽水至球囊回縮后最佳水量，不僅可以使尿管前端球囊充盈起來的直徑與尿管保持相近，而且球囊表面處于圓滑、柔軟度適中狀態(tài)，減輕了拔管時尿管與尿道間的摩擦力，降低了對尿道黏膜造成的機械性損傷，從而緩解了病人的疼痛感，同時拔管時囑病人配合深呼吸，一是分散其注意力，二是松弛盆底肌肉和尿道平滑肌，減小尿管拔除過程中的阻力，使疼痛程度減輕。季衍麗等［43］研究觀察組采取利用球囊自身回縮力將球囊內(nèi)液體排出，并且在拔管時注意手不得擠壓接頭與分叉之間，防止氣囊內(nèi)的部分生理鹽水被進一步擠出，對照組常規(guī)抽盡球囊內(nèi)液體，研究結(jié)果顯示，觀察組的疼痛評分更低并且首次排尿前段尿液紅細胞陽性率更低，2項研究結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前本科室的操作是開放引流，但是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院層面與教學(xué)層面仍存在著不同的操作與看法。通過文獻檢索，有學(xué)者認為夾管訓(xùn)練能鍛煉拔管后膀胱功能，降低拔管后尿潴留發(fā)生率，但是目前部分國內(nèi)外學(xué)者主張開放引流，研究表明夾管訓(xùn)練會增加尿路感染發(fā)生率，開放引流已經(jīng)納入診療指南中。在閱讀文獻過程中發(fā)現(xiàn)拔管過程中產(chǎn)生的疼痛也是導(dǎo)尿管重置的一方面因素，所以緩解拔管過程造成的疼痛也至關(guān)重要。本科室已對230例導(dǎo)尿管拔除進行觀察，將病人隨機分組，觀察組在拔除導(dǎo)尿管時，抽盡球囊水后回注0.5 mL生理鹽水，病人的疼痛評分均有不同程度的減少，但對于球囊回注水量的多少沒有相關(guān)的研究支持，這將是本科室后續(xù)研究方向。

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