腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染評(píng)估工具研究進(jìn)展

Progress in the assessment tools for PICC catheter associated bloodstream infections in oncology patients

Keywords peripherally inserted central catheter，PICC;central line associated bloodstream infections，CLABSI;cancer patients;risk forecasting models;review

摘要 總結(jié)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）腫瘤病人發(fā)生中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的研究現(xiàn)狀，提出有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型或可成為臨床早期評(píng)估腫瘤病人發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染（PICC-CLABSI）的有效客觀工具，建議臨床進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI的危險(xiǎn)因素評(píng)估探索，通過(guò)預(yù)測(cè)模型補(bǔ)充腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI客觀評(píng)估手段的不足。

關(guān)鍵詞 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染；腫瘤病人；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.009

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅影響治療及預(yù)后，還會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若感染不能及時(shí)處理，不僅會(huì)導(dǎo)致病人非計(jì)劃拔管［1-2］，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌在全身播散，引發(fā)全身嚴(yán)重感染，進(jìn)而導(dǎo)致感染性休克甚至死亡［3］。因此，應(yīng)早期評(píng)估病人發(fā)生PICC相關(guān)CLABSI（PICC-CLABSI）的風(fēng)險(xiǎn)因素以降低其發(fā)生率。隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究偏向于腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析［4-6］，期望通過(guò)早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的策略來(lái)降低腫瘤病人PICC-CLABSI的發(fā)生率，以縮短其住院時(shí)間，進(jìn)一步降低死亡率。也有研究開(kāi)始嘗試構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但尚處于起步階段，目前研究對(duì)象主要集中于透析病人、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人和老年病人，但對(duì)腫瘤病人來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有PICC-CLABSI評(píng)估工具未考慮其存在的特異危險(xiǎn)因素，且已有的研究對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI的可靠性的認(rèn)知尚不統(tǒng)一，因此需根據(jù)腫瘤病人的疾病特點(diǎn)做進(jìn)一步深入研究。本研究旨在分析腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI早期評(píng)估的困境及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在此方面的應(yīng)用，綜述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估腫瘤病人發(fā)生PICC-CLABSI的價(jià)值。

1 PICC-CLABSI的研究現(xiàn)狀

1.1 PICC-CLABSI感染發(fā)生率的研究現(xiàn)狀

國(guó)外，關(guān)于PICC-CLABSI的研究主要集中分析ICU病人［7-9］和血液腫瘤病人［10-13］的危險(xiǎn)因素。有研究表明，該并發(fā)癥是ICU病人死亡的主要原因之一，也是發(fā)病率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的重要因素［7］。Scrivens等［14-16］的研究結(jié)果顯示，CLABSI在血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人中的導(dǎo)管日發(fā)病率為0.50/1 000～0.74/1 000；Bertoglio等［17］的研究結(jié)果顯示，CLABSI導(dǎo)管日感染率為0.95/1 000；Lee等［18］的研究結(jié)果顯示，PICC- CLABSI導(dǎo)管日感染率為2.31/1 000。而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中，PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率的常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括例數(shù)感染率和導(dǎo)管日感染率，腫瘤病人PICC-CLABSI例數(shù)感染率為0.60%～7.53%，導(dǎo)管日感染率為0.05/1 000～0.75/1 000。我國(guó)發(fā)布的《護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》［19］及2021年《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》［20］中均采用千分率表示，即每千導(dǎo)管日發(fā)生CLABSI的例數(shù)，計(jì)算公式為：CLABSI例數(shù)/同期病人中心靜脈導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)/1 000［21］。

1.2 病人因素對(duì)PICC-CLABSI影響的研究

我國(guó)關(guān)于腫瘤病人PICC-CLABSI的研究大多數(shù)集中于危險(xiǎn)因素的研究，但各自得出的危險(xiǎn)因素差別較大。如腫瘤化療病人免疫力低下［22］，機(jī)體抵抗感染能力弱，導(dǎo)致病人容易受到病原菌的侵襲，從而增加感染機(jī)會(huì)［23-24］。

CLABSI的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，Gao等［25-26］的研究結(jié)果顯示，老年病人發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕病人，這可能是與老年病人依從性低和并發(fā)多種慢性疾病相關(guān)。Kang等［27］研究表明體質(zhì)指數(shù)（BMI）gt;25 kg/m2被證明是PICC-CLABSI的重要危險(xiǎn)因素。劉冰艷等［24，28］于2015年已指出導(dǎo)管移動(dòng)、PICC留置時(shí)間、化療次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并糖尿病是腫瘤病人PICC-CLABSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；韓如慧等［29］回顧分析了血液腫瘤病人CLABSI的影響因素，研究表明血液腫瘤種類(lèi)會(huì)影響PICC-CLABSI的發(fā)生率。王琴等［30-31］分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病是重要影響因素。此外，血清淀粉樣蛋白A（SAA）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）作為感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，均與PICC-CLABSI的發(fā)生呈正相關(guān)［32］。由此可知，上述諸多研究主要是針對(duì)PICC-CLABSI的影響因素進(jìn)行多角度的分析，但在研究過(guò)程中并未提出有針對(duì)性且有效的預(yù)防措施方案。

1.3 治療因素對(duì)PICC-CLABSI影響的研究

除了關(guān)注病人自身原因外，也有研究開(kāi)始關(guān)注治療因素對(duì)腫瘤病人PICC-CLABSI的影響，Lee等［18］研究表明相關(guān)危險(xiǎn)因素包括化療、抗生素和導(dǎo)管管腔數(shù)。尚新芳等［33］研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是CLABSI的危險(xiǎn)因素，置管時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使得纖維蛋白聚集于導(dǎo)管表面，從而導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成［34］，感染風(fēng)險(xiǎn)越大。韓如慧等［29］同樣得出導(dǎo)管留置時(shí)間也是重要的影響因素。有研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)可能與CLABSI有關(guān)，CLABSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)被證明隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而迅速增加［5-6］。王琴等［30，35］研究結(jié)果顯示，輸注化療和營(yíng)養(yǎng)藥物、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管穿刺次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)周期延遲、導(dǎo)管異位和多腔導(dǎo)管是相關(guān)因素。而在另一項(xiàng)研究中，在危險(xiǎn)因素方面與PICC-CLABSI顯著相關(guān)的是發(fā)紅、非膿性分泌物和膿性分泌物等局部癥狀［4］，而多次外周中心靜脈導(dǎo)管插入不是CLABSI的危險(xiǎn)因素；王錦寧［36］發(fā)現(xiàn)，操作人員由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)薄弱和經(jīng)驗(yàn)缺乏加之無(wú)菌觀念薄弱，發(fā)生CLABSI風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。

2 PICC-CLABSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究

2.1 急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分系統(tǒng)研究

國(guó)內(nèi)關(guān)于預(yù)測(cè)模型在PICC-CLABSI的應(yīng)用研究最早出現(xiàn)的是評(píng)價(jià)量表，王擂等［37］研究指出APACHE Ⅱ是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，評(píng)分＞15分表示導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)CLABSI發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但其納入的研究對(duì)象均為ICU病人，對(duì)腫瘤病人不適用，由于該評(píng)分系統(tǒng)關(guān)注病人自身因素，所以不能全面預(yù)測(cè)CLABSI的發(fā)生，表明此研究的臨床意義有限。

2.2 其他評(píng)分系統(tǒng)研究

文亞坤等［38］對(duì)APACHE Ⅱ評(píng)分、序貫性臟器衰竭評(píng)價(jià)（SOFA）評(píng)分和簡(jiǎn)化急性生理（SAPSⅡ）評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)評(píng)估病人發(fā)生CLABSI 1周與4周的預(yù)后價(jià)值，得出感染前24 h評(píng)分優(yōu)于感染24 h評(píng)分；感染4周內(nèi)，SOFA評(píng)分優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分及SAPS Ⅱ評(píng)分。此外，劉正偉［39］制定的《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)》主要預(yù)測(cè)置管前留置中心靜脈導(dǎo)管的住院病人發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)性，研究對(duì)象包括了中心靜脈導(dǎo)管和PICC成年置管者，但是置管部位、導(dǎo)管管腔數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、糖尿病、免疫抑制等風(fēng)險(xiǎn)因子未予分析探究。這2項(xiàng)研究都屬于評(píng)分系統(tǒng)的研究，而評(píng)分過(guò)程本身很大程度受研究者主觀判斷的影響。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)價(jià)系統(tǒng)研究

另外，有研究引入其他的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行更具科學(xué)性研究。黃華勇等［40］采用德?tīng)柗品ㄔ贑LABSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，利用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理和瑞士奶酪模型為基本框架，通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)，形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，并進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，對(duì)量表相關(guān)條目進(jìn)行篩選，形成ICU病人CLABSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具最終版，使CLABSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具科學(xué)性。俞荷花等［41］在文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上編制了《中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)篩查表》，在降低CLABSI發(fā)生率的同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量，并使病人安全得到了保障，為早期評(píng)估CLABSI的發(fā)生提供了工具，且該篩查表具有較好的信效度，靈敏度和特異度較高，能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估CLABSI的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，但研究對(duì)象僅限于研究醫(yī)院的ICU病人，研究對(duì)象選擇具有單一性。因此，該研究具有一定的局限性。張?chǎng)┱涞龋?2］根據(jù)相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)對(duì)血液透析護(hù)士版CLABSI預(yù)防知信行量表進(jìn)行初步修訂，再通過(guò)德?tīng)柗品ㄗ罱K形成包括3個(gè)維度、58個(gè)條目的血液透析護(hù)士版CLABSI預(yù)防知信行量表。但由于德?tīng)柗品ù嬖谥饔^性，需進(jìn)一步證明該量表的科學(xué)性和可靠性。

2.4 Cox回歸分析預(yù)測(cè)模型研究

除了評(píng)價(jià)量表和風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)價(jià)系統(tǒng)在PICC-CLABSI的應(yīng)用研究外，有越來(lái)越多的研究開(kāi)始使用數(shù)學(xué)公式來(lái)估計(jì)特定個(gè)體當(dāng)前患有某病或未來(lái)發(fā)生該疾病的概率。國(guó)外關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究，始于Herc等［43］采用Cox回歸方法進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，通過(guò)分析48所醫(yī)院的23 088例病人，開(kāi)發(fā)了密歇根PICC相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（the Michigan PICC-CLABSI Score，MPC）。MPC是首個(gè)PICC-CLABSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定PICC-CLABSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可在懷疑PICC-CLABSI時(shí)提供監(jiān)測(cè)，雖然該研究是在多中心、大樣本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的，但未對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證、未見(jiàn)MPC推廣使用的報(bào)告，分析原因可能與研究納入的危險(xiǎn)因素不夠全面有關(guān)。Safiri等［44］評(píng)論該模型僅關(guān)注受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC），不能有效指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)模型的臨床實(shí)際應(yīng)用意義有限，給出了使用凈收益評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能的建議。

2.5 Logistic回歸模型研究

隨著研究的深入，鮑珍等［45-46］采用Logistic回歸模型開(kāi)展回顧性分析研究，通過(guò)采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選CLABSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建CLABSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并提出預(yù)防管理對(duì)策。王力紅等［46］在Logistic回歸模型研究的基礎(chǔ)上引入AUC和決策曲線評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)效能，通過(guò)計(jì)算每個(gè)閾值概率下的凈收益的方法，評(píng)估該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)未來(lái)的研究以及臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，但該模型的研究數(shù)據(jù)來(lái)源于同一所醫(yī)院，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，因此，模型的預(yù)測(cè)效能還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2.6 復(fù)合模型研究

針對(duì)Logistic回歸模型研究過(guò)程中出現(xiàn)的不足，也有研究嘗試多種模型復(fù)合化、比較化開(kāi)展研究，其中Lee等［18］使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型和對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)的Kaplan-Meier生存分析法分析了PICC與CLABSI之間的關(guān)系；陶雍等［47］引用列線圖模型，實(shí)現(xiàn)了Logistic回歸分析結(jié)果的可視化、圖形化；回顧性分析2017年1月—2019年12月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院血管通路護(hù)理門(mén)診進(jìn)行PICC置管、維護(hù)并拔管的11 901例腫瘤病人資料，用Logistic回歸分析發(fā)生CLABSI的危險(xiǎn)因素，基于危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。由于列線圖模型具有可視化的優(yōu)點(diǎn)，能直觀反映結(jié)局事件發(fā)生的概率，研究顯示該模型的校準(zhǔn)度和區(qū)分度較好，可預(yù)測(cè)CLABSI發(fā)生率，有利于臨床篩查CLABSI高危病人并及時(shí)采取有效的預(yù)防措施以降低CLABSI的發(fā)生，但是該研究為回顧性研究，存在數(shù)據(jù)收集不足等缺點(diǎn)。此外，唐倩蕓等［48］通過(guò)回顧性研究方法分析了931例PICC病人，采用Logistic回歸分析篩選PICC-CLABSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明區(qū)分度和校準(zhǔn)度較好，且與實(shí)際發(fā)生感染的平均絕對(duì)誤差為0.017，具有較高的預(yù)測(cè)效能。然而，單中心回顧性研究具有研究因素的信息缺失等局限性。

2.7 其他預(yù)測(cè)模型研究

除此之外，也有研究者嘗試開(kāi)發(fā)新的臨床疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型以達(dá)到更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)效果，F(xiàn)igueroa-Phillips等［49］于2020年開(kāi)發(fā)了急診科兒童CLABSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型雖能夠識(shí)別危險(xiǎn)因素，但未進(jìn)行驗(yàn)證，需在未來(lái)研究中通過(guò)驗(yàn)證。Rahmani等［50］研究表明，機(jī)器學(xué)習(xí)算法可能是評(píng)估ICU病人CLABSI風(fēng)險(xiǎn)的有效臨床決策工具，但該算法尚不成熟，現(xiàn)有研究?jī)H依賴(lài)于電子健康記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)病人CLABSI的可能性。

3 小結(jié)

針對(duì)PICC-CLABSI是由多病因共同作用而引發(fā)的感染，契合了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是以多種因素相互作用而導(dǎo)致的疾病為基礎(chǔ)建立起來(lái)的統(tǒng)計(jì)模型的特征，因此越來(lái)越多的研究圍繞PICC-CLABSI的危險(xiǎn)因素開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，以早期識(shí)別高危人群，進(jìn)而采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，以降低其發(fā)生率。但目前的研究中，PICC-CLABSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在模型的驗(yàn)證及更新方面存在不足。同時(shí)，越來(lái)越多的研究也表明，可靠客觀的評(píng)價(jià)系統(tǒng)及預(yù)測(cè)模型應(yīng)建立于內(nèi)部驗(yàn)證與外部驗(yàn)證上，其中內(nèi)部驗(yàn)證是利用建模的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，以減少模型的過(guò)度擬合，使模型的評(píng)估結(jié)果更加可靠；而外部驗(yàn)證主要是利用不同的數(shù)據(jù)進(jìn)行模型的驗(yàn)證，通過(guò)建模組和驗(yàn)證組的比較評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)性能，為優(yōu)化模型和模型的臨床應(yīng)用意義奠定基礎(chǔ)。未來(lái)PICC-CLABSI模型預(yù)測(cè)研究建議依賴(lài)于多中心、大樣本數(shù)據(jù)，分析研究已有模型的優(yōu)缺點(diǎn)，采用高質(zhì)量構(gòu)建模型的方法開(kāi)發(fā)新的模型，通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能和實(shí)用性等進(jìn)行全面評(píng)估，從而更加科學(xué)地量化危險(xiǎn)因素，便于提前采取有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施以降低PICC-CLABSI的發(fā)生。

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