維持性血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建與應(yīng)用

Construction and application of quality evaluation index system for catheter related infections prevention and nursing in maintenance hemodialysis patients

Abstract Objective：To construct a quality evaluation index system for the prevention of catheter-related infections in maintenance hemodialysis（MHD） patients and explore its application effect.Methods：A research group was established to construct a quality evaluation index system for the prevention and nursing of catheter-related infections in MHD patients through literature review，focus group interviews，and expert inquiries.120 MHD patients admitted to the Department of Nephrology at the Second People′s Hospital of Hefei from August 2021 to October 2022 were selected for the study.They were evenly divided into a control group and an experimental group using a random number table method，with 60 patients in each group.The control group received routine nursing intervention in the dialysis room，while the experimental group optimized the prevention nursing content based on the quality evaluation index system of catheter-related infection prevention nursing.The incidence of catheter-related infections in the two groups of patients was compared.Results：The effective response rates for both rounds of expert inquiry questionnaires were 100.00%.The authority coefficients（Cr） of two rounds of expert inquiry were 0.858 and 0.879，and Kendall′s W values were 0.261 and 0.236（Plt;0.05）;the final determination of the catheter related infections prevention nursing quality evaluation index system for MHD patients includes 3 primary indicators，8 secondary indicators，and 17 tertiary indicators.The application of the constructed indicator system in clinical practice showed that the total incidence of catheter-related infections in the experimental group was significantly lower than that in the control group，and the catheter retention time was significantly longer than that in the control group，with statistical significance（Plt;0.05）.Conclusion：The quality evaluation index system for the prevention and nursing of catheter-related infections in MHD patients has high scientificity and comprehensiveness.Its application in clinical practice can greatly reduce the incidence of catheter-related infections and prolong catheter retention time.

Keywords maintenance hemodialysis，MHD;catheter related infections;quality of nursing;indicator system

摘要 目的：構(gòu)建維持性血液透析（MHD）病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探究其應(yīng)用效果。方法：成立研究小組，通過(guò)文獻(xiàn)查詢(xún)、焦點(diǎn)小組訪談和專(zhuān)家函詢(xún)構(gòu)建MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。選取合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科2021年8月—2022年10月收治的120例MHD病人納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。對(duì)照組實(shí)施透析室常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組基于導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系優(yōu)化預(yù)防護(hù)理內(nèi)容，比較兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況。結(jié)果：兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率均為100.00%。兩輪專(zhuān)家函詢(xún)權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.858和0.879，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.261和0.236（P＜0.05）；最終確定MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、17個(gè)三級(jí)指標(biāo)。將構(gòu)建好的指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐，試驗(yàn)組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和全面性，應(yīng)用于臨床可大大降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析；導(dǎo)管相關(guān)性感染；護(hù)理質(zhì)量；指標(biāo)體系

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.006

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是血液凈化方法之一，主要應(yīng)用于腎衰竭病人的治療，可代替腎臟部分功能，促進(jìn)腎臟排泄，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除血液中毒素［1］。建立血管通路是血液透析的必要條件，血管通路也成了血液透析病人的生命線。目前臨床中MHD病人的血管通路大致分為臨時(shí)性和永久性，對(duì)于需要緊急透析和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未形成的長(zhǎng)期MHD病人，通常通過(guò)建立靜脈留置導(dǎo)管來(lái)維持治療［2］。導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infections，CRI）是血液透析病人常見(jiàn)的管路并發(fā)癥，臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性感染在血液透析病人中的發(fā)生率約20%［3］，感染的具體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病人年齡、合并癥、營(yíng)養(yǎng)狀況以及置管時(shí)間、置管部位、置管次數(shù)等因素相關(guān)［4］。血液透析病人一旦發(fā)生導(dǎo)管感染，則有可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、二次置管、感染癥狀嚴(yán)重、治療難度加大、治療費(fèi)用增加等問(wèn)題出現(xiàn)，對(duì)病人的規(guī)律治療增加額外難度，造成嚴(yán)重影響［5］。因此，對(duì)于血液透析導(dǎo)管留置病人，在臨床護(hù)理工作中開(kāi)展積極有效的導(dǎo)管感染預(yù)防護(hù)理策略，對(duì)消除和降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少感染發(fā)生具有重要意義［6］。目前，臨床中關(guān)于血液透析病人導(dǎo)管感染的預(yù)防護(hù)理已經(jīng)有了初步探究，但多為對(duì)照性研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏預(yù)防護(hù)理的規(guī)范化流程和系統(tǒng)化質(zhì)量評(píng)估［7］。構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)、敏感實(shí)用的MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)提高導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率具有重要指導(dǎo)作用?；诖?，本研究以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建了MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并進(jìn)行了臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)、Google學(xué)術(shù)、the Cochrane Library等，整理歸納MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理內(nèi)容，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系初稿。中文關(guān)鍵詞為：“維持性血液透析”“導(dǎo)管相關(guān)性感染”“導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理”，英文關(guān)鍵詞為：“maintenance hemodialysis”“catheter associated infection”“catheter associated infection prevention nursing”，檢索時(shí)限為2010年1月1日—2022年1月1日，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要判斷是否符合需求并進(jìn)一步查找全文，根據(jù)所選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。排除無(wú)法獲取全文、作者不詳或無(wú)法聯(lián)系、重復(fù)或相似的文獻(xiàn)。由2名成員獨(dú)立篩選并提取文獻(xiàn)中指標(biāo)，提取一致為最終結(jié)果，提取不一致由第3人裁決。對(duì)最終指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)歸納，整理初稿方案。

1.1.2 焦點(diǎn)小組訪談

通過(guò)目的抽樣方法，選取血液透析中心6名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，包括2名血液透析臨床醫(yī)師，工作經(jīng)驗(yàn)10年以上，副高級(jí)及以上職稱(chēng)；1名血液透析中心護(hù)理管理者，主管護(hù)師及以上職稱(chēng)，工作經(jīng)驗(yàn)10年以上；3名血液透析中心護(hù)士，護(hù)師及以上職稱(chēng)，血液透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)6年以上。參與訪談的醫(yī)護(hù)人員積極性高，能夠依據(jù)豐富的知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)最大限度提供與研究?jī)?nèi)容相關(guān)的信息。共開(kāi)展2次訪談，1）第1次訪談提綱：您覺(jué)得MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理有哪些方面內(nèi)容；您覺(jué)得初步構(gòu)建的MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是否可行，是否對(duì)MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防和整體治療安全有利，是否能夠指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，是否能夠有效評(píng)估預(yù)防護(hù)理質(zhì)量；您覺(jué)得初步構(gòu)建的指標(biāo)體系是否全面，有何補(bǔ)充或調(diào)整建議。2）第2次訪談提綱：對(duì)MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整；結(jié)合前期研究，指標(biāo)體系是否全面，有無(wú)修改補(bǔ)充；各級(jí)指標(biāo)的評(píng)估和具體應(yīng)用有無(wú)困難或有何建議。最后，匯總當(dāng)前所有指標(biāo)，整理歸納出完整體系。

1.1.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)

1.1.3.1 專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)

1）從事血液透析治療與護(hù)理工作;2）從事血液透析護(hù)理教育工作或研究;3）本科及以上學(xué)歷，工作年限8年以上;4）參與研究積極性高，能夠保證配合完成函詢(xún)工作。

1.1.3.2 問(wèn)卷制作

課題小組編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷包括前言、專(zhuān)家資料表、專(zhuān)家自評(píng)表和正文（體系初稿和評(píng)分表）4個(gè)部分。1）前言：介紹研究基本情況，致謝專(zhuān)家;2）專(zhuān)家資料表：包括年齡、職務(wù)、職稱(chēng)、工作經(jīng)歷、工作年限、學(xué)歷、聯(lián)系方式等;3）專(zhuān)家自評(píng)表：調(diào)查專(zhuān)家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉度和判斷依據(jù)，熟悉度從“非常不熟悉”到“非常熟悉”依次計(jì)1～5分，判斷依據(jù)來(lái)源包括理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)、同行了解和個(gè)人直覺(jué)，根據(jù)判斷影響程度大小分為大、中、小3個(gè)層次并分別賦值;4）正文：MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，每個(gè)指標(biāo)按照“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，評(píng)分框后設(shè)建議欄。

1.1.3.3 問(wèn)卷發(fā)放和收回

以電子郵件形式發(fā)放，發(fā)放后電話確認(rèn)專(zhuān)家是否收到，每輪問(wèn)卷函詢(xún)時(shí)間限定為1周。第1輪問(wèn)卷全部收回后，研究者統(tǒng)計(jì)匯總問(wèn)卷結(jié)果和專(zhuān)家建議，課題小組根據(jù)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行體系修訂，形成第2輪問(wèn)卷，再次發(fā)放給專(zhuān)家。

1.2 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用

1.2.1 病人資料

選取合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科2021年8月—2022年10月收治的120例MHD病人納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照臨床相關(guān)共識(shí)［8］，入選病人均通過(guò)靜脈置管進(jìn)行MHD；2）病人認(rèn)知理解能力正常，能夠配合調(diào)查研究；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）除原發(fā)病外，合并其他嚴(yán)重疾??；2）存在嚴(yán)重精神心理障礙、視聽(tīng)障礙等無(wú)法配合導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理；3）干預(yù)期死亡病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批［倫審2021第（06）號(hào)］，入選病人及其家屬均對(duì)研究知情同意。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組在血液透析期間開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組基于MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中內(nèi)容制定和優(yōu)化導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理方案，規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理流程，置管前加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糾正導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)因子，提高置管醫(yī)師和護(hù)士的無(wú)菌觀念和操作能力，置管后加強(qiáng)對(duì)管路情況的觀察和記錄，護(hù)士嚴(yán)格掌握導(dǎo)管沖封管和輸液治療方法，細(xì)化對(duì)導(dǎo)管的日常維護(hù)；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，指導(dǎo)病人生活中注意導(dǎo)管保護(hù)，避免管路被淋濕，避免劇烈活動(dòng)，飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高免疫力。護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)量控制，針對(duì)落實(shí)不佳的具體干預(yù)措施進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況和導(dǎo)管留置時(shí)間。導(dǎo)管相關(guān)性感染通過(guò)觀察導(dǎo)管出口、隧道情況、病人臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)病原菌檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，專(zhuān)家可靠性檢驗(yàn)依據(jù)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr），具體計(jì)算方法為熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的平均值。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall′s W）表示。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

函詢(xún)組專(zhuān)家共16名，男10名，女6名，年齡為36～57（46.73±6.24）歲，工作年限為10～29（16.83±3.26）年；職務(wù)：血液透析中心護(hù)士長(zhǎng)8名，護(hù)理部主任2名，血液透析中心高年資醫(yī)師4名，感染科醫(yī)師2名；學(xué)歷：本科9名，研究生7名。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度和意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

對(duì)16名專(zhuān)家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷函詢(xún)，問(wèn)卷有效回收率均為100.00%，表明專(zhuān)家積極性高。兩輪專(zhuān)家函詢(xún)Cr為0.858和0.879。第1輪Kendall′s W值為0.261（P＜0.05），第2輪Kendall′s W值為0.236（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其重要性

經(jīng)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)修訂，最終確定MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、17個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表2。

2.4 臨床應(yīng)用效果

2.4.1 病人基本資料

兩組病人性別、年齡、原發(fā)疾病、透析時(shí)間和置管部位等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。見(jiàn)表3。

2.4.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況和導(dǎo)管留置時(shí)間

試驗(yàn)組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作和改進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中具有重要的導(dǎo)向作用，能夠有效評(píng)估、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床護(hù)理人員提升和改進(jìn)護(hù)理能力［9］。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求的提升，臨床護(hù)理者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的研究不斷深入，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究已經(jīng)成了護(hù)理研究的熱點(diǎn)。目前臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建均以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際，德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法采集建議，最終能夠構(gòu)建出科學(xué)、全面、系統(tǒng)的指標(biāo)體系。循證過(guò)程是指標(biāo)體系構(gòu)建的第一步，為指標(biāo)體系的初步構(gòu)建提供了科學(xué)的證據(jù)。循證護(hù)理也成了臨床中科學(xué)性極高的一種護(hù)理模式，邱茂琪等［10］相關(guān)研究中對(duì)血液透析導(dǎo)管感染病人進(jìn)行了循證護(hù)理實(shí)踐，通過(guò)在各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱高質(zhì)量的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，最終有利于改進(jìn)護(hù)理策略，提高護(hù)理質(zhì)量。德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)將質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合，各指標(biāo)的科學(xué)性既通過(guò)客觀評(píng)分來(lái)評(píng)估，也通過(guò)專(zhuān)家主觀建議來(lái)完善，因此，指標(biāo)體系的構(gòu)建過(guò)程彰顯出較高的科學(xué)性［11］。目前德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法在護(hù)理領(lǐng)域中的量表編制和護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建中應(yīng)用廣泛，且彰顯出了極高的科學(xué)性和系統(tǒng)性［12］。指標(biāo)體系的可靠性與專(zhuān)家權(quán)威度、積極性、意見(jiàn)一致性等密切相關(guān)。本研究進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，專(zhuān)家不單單局限于臨床護(hù)理領(lǐng)域，還包括臨床治療和護(hù)理教育領(lǐng)域，各專(zhuān)家職稱(chēng)、職務(wù)較高，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠提供有效的指導(dǎo)建議，兩輪問(wèn)卷有效回收率均為100.00%，表明專(zhuān)家積極性高，兩輪專(zhuān)家函詢(xún)Cr為0.858和0.879，Kendall′s W值為0.261和0.236（P＜0.05）。提示16名專(zhuān)家的權(quán)威程度和意見(jiàn)協(xié)調(diào)度均為較高水平，這也保障了指標(biāo)體系科學(xué)可靠。此外，本研究在指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中還進(jìn)行的小組焦點(diǎn)訪談，通過(guò)收集我院血液透析中心醫(yī)護(hù)人員建議來(lái)保障指標(biāo)體系符合我院實(shí)際，提高指標(biāo)實(shí)用性。

3.2 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

目前，關(guān)于MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理的方案較多，李莉娟等［13］對(duì)血液透析病人導(dǎo)管感染護(hù)理中開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性服務(wù)，探究感染預(yù)防效果；史曉艷等［14］研究提出在對(duì)血液透析病人管理護(hù)理中需注重病人健康教育，指導(dǎo)病人自我護(hù)理管路；王靜等［6］指出在對(duì)血液透析病人導(dǎo)管感染預(yù)防護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)的管控。馮素娟等［15］的研究認(rèn)為在對(duì)血液透析病人導(dǎo)管感染前饋控制護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員置管能力的培訓(xùn)管理。由此可見(jiàn)，血液透析病人導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護(hù)理涉及各個(gè)方面，因此，相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建也參照了臨床中推廣的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。該質(zhì)量評(píng)價(jià)模型是臨床中公認(rèn)的確立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的重要理論依據(jù)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)是MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理工作開(kāi)展和實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，將預(yù)防護(hù)理工作流程化和規(guī)范化，便于臨床護(hù)士規(guī)范化執(zhí)行，也能夠?yàn)樽o(hù)理工作的具體開(kāi)展提供組織管理基礎(chǔ)。過(guò)程指標(biāo)是MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制和管理的核心環(huán)節(jié)。本研究在過(guò)程指標(biāo)構(gòu)建中按照置管前、置管中、置管后3個(gè)不同階段，MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)因素在各個(gè)階段中均有影響，置管前如置管部位選擇不合理、置管護(hù)士技術(shù)水平低等，置管中如與護(hù)士的無(wú)菌操作相關(guān)，置管后的預(yù)防護(hù)理工作是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的重中之重［16］。本研究在“置管后維護(hù)”二級(jí)指標(biāo)下，建立了10個(gè)三級(jí)指標(biāo)，將置管后預(yù)防護(hù)理工作細(xì)致化，這主要是因?yàn)榕R床證據(jù)和專(zhuān)家建議都顯示出置管后預(yù)防護(hù)理工作的每個(gè)方面均對(duì)感染預(yù)防具有重要意義。結(jié)局指標(biāo)是MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)的重要依據(jù)，結(jié)局指標(biāo)與過(guò)程和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，是過(guò)程和結(jié)構(gòu)的反映。本研究在結(jié)局指標(biāo)中設(shè)立了“導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率”和“導(dǎo)管留置時(shí)間”2個(gè)指標(biāo)，前者能夠直接反映和評(píng)估預(yù)防護(hù)理的直接效果，后者也能夠間接反映出預(yù)防護(hù)理質(zhì)量高低，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)。

3.3 MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用效果

預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建一方面有利于護(hù)理管理者對(duì)預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督管理，另一方面也有利于護(hù)理干預(yù)者提高前瞻性護(hù)理服務(wù)意識(shí)，最終有利于護(hù)理質(zhì)量提升。本研究將構(gòu)建的MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用于我院血液透析病人導(dǎo)管護(hù)理工作中，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果提示，MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床具有明顯的效果，能夠大大降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，該指標(biāo)體系可以作為提升預(yù)防護(hù)理質(zhì)量和改善預(yù)防護(hù)理效果的指導(dǎo)依據(jù)。指標(biāo)體系的構(gòu)建有利于監(jiān)督預(yù)防護(hù)理工作的落實(shí)，指導(dǎo)預(yù)防護(hù)理工作的系統(tǒng)化、流程化開(kāi)展，最終有利于預(yù)防護(hù)理效果的提升。王旭美［17］在相關(guān)研究中針對(duì)外科手術(shù)不良事件構(gòu)建了科學(xué)系統(tǒng)的預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將其應(yīng)用于實(shí)際工作中，提示指標(biāo)體系指導(dǎo)有利于臨床護(hù)士護(hù)理工作的規(guī)范化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升和護(hù)理效果的改善。本研究在指標(biāo)體系中強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理規(guī)范、護(hù)理流程和護(hù)理培訓(xùn)的重要性，有助于強(qiáng)化臨床護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理重要性的認(rèn)知，提高護(hù)士的預(yù)防護(hù)理能力，有利于預(yù)防護(hù)理目標(biāo)的達(dá)成。此外，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系中二級(jí)指標(biāo)包括置管前準(zhǔn)備、置管操作和置管后維護(hù)，涉及導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理的整個(gè)流程，實(shí)現(xiàn)了對(duì)預(yù)防護(hù)理質(zhì)量的全面管控。指標(biāo)體系在應(yīng)用過(guò)程中也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并進(jìn)行針對(duì)性完善。同時(shí)指標(biāo)體系將導(dǎo)管感染發(fā)生率和導(dǎo)管留置時(shí)間納入結(jié)果的考核，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防護(hù)理具有促進(jìn)作用，為預(yù)防護(hù)理工作提供了明確的目標(biāo)。

4 小結(jié)

構(gòu)建MHD病人導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可為導(dǎo)管感染預(yù)防護(hù)理提供科學(xué)指導(dǎo)和依據(jù)，有利于提升導(dǎo)管感染預(yù)防護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理效果。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系在臨床中進(jìn)行了初步應(yīng)用，效果顯著。但該指標(biāo)體系也存在一定不足，體系主要集中于導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀和我院實(shí)際情況制定，指標(biāo)納入未考慮不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異性，同時(shí)在指標(biāo)體系應(yīng)用階段納入的研究樣本量較少，因此指標(biāo)體系的具體效果也可能存在一定偏差，建議臨床學(xué)者對(duì)指標(biāo)體系的適用性和具體效果繼續(xù)深入研究，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行不斷優(yōu)化改進(jìn)。

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