沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用

蘭莫莉 胡俊 潘玉燕 廖瑩

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20200325）

第一作者簡(jiǎn)介：蘭莫莉，女，主任護(hù)師，理學(xué)學(xué)士，主要從事重癥護(hù)理工作。E-mail：2217801503@qq.com

［本文引用格式］蘭莫莉，胡俊，潘玉燕，等.沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（3）：238-243.

【摘要】? 目的? 探討沖吸式牙刷在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。

方法? 選取2020年8月至2021年11月在柳州市人民醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）接受治療的50例AECOPD患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=25），對(duì)照組采用口護(hù)包護(hù)理，觀察組采用沖吸式牙刷護(hù)理。比較兩組護(hù)理用時(shí)、護(hù)士滿意度、口腔出血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、灌洗液培養(yǎng)結(jié)果。

結(jié)果? 觀察組護(hù)理用時(shí)［（8.39±2.19） min］較對(duì)照組［（12.50±2.13） min］短，護(hù)士滿意度評(píng)分［（27.3±3.2）分］較對(duì)照組［（20.2±5.3）分］高，口腔出血發(fā)生率［12.0%（3/25）］較對(duì)照組［36.0%（9/25）］低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；觀察組病原菌檢出率（36.0%）及VAP發(fā)生率（12.0%）均低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論? 與口護(hù)包相比，沖吸式牙刷能夠縮短護(hù)理用時(shí)，護(hù)士滿意度高，口腔并發(fā)癥少，但對(duì)VAP、病原菌培養(yǎng)結(jié)果影響不明顯。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；氣管插管

中圖分類號(hào)：R563.9；R473.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.009

Application of flushing and suction toothbrush in AECOPD patients with tracheal intubation

LAN Moli1， 2， HU Jun1， 2， PAN Yuyan1， 2， LIAO Ying1， 2

（1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Liuzhou People's Hospital? Affiliated to Guangxi

Medical University， Liuzhou 545006， Guangxi， China; 2. Liuzhou Key Laboratory of Diagnosis， Treatment

and Research of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】? Objective? To investigate the effect of flushing and suction toothbrush in oral care of patients with tracheal intubation during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.

Methods? 50 cases of AECOPD who received treatment in the Respiratory Intensive Care Unit （RICU） of Liuzhou People's Hospital from August 2020 to November 2021 were selected as study subjects. They were divided into control group （n=25） and observation group （n=25） based on random number table. The control group received oral care with a protective bag， while the observation group received oral care with flushing and suction toothbrush. And then， nursing time， nurse satisfaction， oral bleeding， ventilator-associated pneumonia（VAP）， and lavage fluid culture results between the two groups were compared.

Results? The nursing time of the observation group （［8.39 ± 2.19］ min） was shorter than that of the control group （［12.50 ± 2.13］ min）， the nurse satisfaction score （［27.3 ± 3.2］ points） was higher than that of the control group （［20.2 ± 5.3］ points）， and the the incidence of oral bleeding （12.0%［3/25］）was lower than that of the control group （36.0%［9/25］）， and difference between groups was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. The detection rate of pathogenic bacteria （36.0%） and VAP incidence rate （12.0%） in the observation group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion? Compared with oral care packs， the flushing and suction toothbrush can shorten nursing time， increase nurse satisfaction， and reduce oral complications. However， its impact on VAP and pathogen culture results is not significant.

【Keywords】? acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）; oral care; ventilator-associated pneumonia（VAP）; tracheal intubation

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見、可預(yù)防、可治療的疾病，其特征為持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，慢阻肺可伴有呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［1］。AECOPD合并呼吸衰竭患者除使用抗生素和激素外，往往急需氣管插管輔助通氣，維持氧合和/或糾正二氧化碳潴留。在ICU接受機(jī)械通氣的患者中，高達(dá)6%～12%的患者插管的根本原因是慢阻肺的惡化［2］。機(jī)械通氣有引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。ICU危重癥患者的死亡病例中約有30%與VAP有關(guān)［3］，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理干預(yù)可預(yù)防患者口腔感染，有效降低VAP發(fā)生率［4］。本研究探討沖吸式牙刷在AECOPD氣管插管患者中的應(yīng)用效果。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）有15張病床，床間距1.5 m以上，共有32名注冊(cè)護(hù)士。選取2020年8月至2021年11月我院RICU收治的AECOPD患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）氣管插管＞96 h；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)有口腔感染；（2）合并惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳；（3）凝血功能異常。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=25），對(duì)照組采用口護(hù)包護(hù)理，觀察組采用沖吸式牙刷護(hù)理。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 方法

所有護(hù)士均經(jīng)過RICU準(zhǔn)入資質(zhì)考核，掌握相應(yīng)重癥理論及操作技能，進(jìn)行研究前接受課題組成員的同質(zhì)化培訓(xùn)，包括口腔解剖結(jié)構(gòu)、VAP發(fā)病機(jī)制、微量誤吸的危害、口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)解讀、沖吸式牙刷的使用方法等內(nèi)容，保證口腔護(hù)理流程的一致性。

兩組患者均實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，吸入支氣管擴(kuò)張劑，給予抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等治療，鎮(zhèn)靜評(píng)分0～-2分，能配合口腔護(hù)理。實(shí)施預(yù)防VAP的集束化措施，即值日組長(zhǎng)每班監(jiān)督床頭抬高≥30°、監(jiān)控手衛(wèi)生依從性、每6～8 h監(jiān)測(cè)氣囊充氣壓力高于理想值2 cmH2O［6］、每日評(píng)估拔管指征等。向患者解釋口腔護(hù)理的必要性及步驟、配合事項(xiàng)，取得患者配合，采用2.5%碳酸氫鈉溶液（取250 mL滅菌注射用水，加入5%碳酸氫鈉溶液250 mL，混合搖勻）進(jìn)行口腔護(hù)理，由2名護(hù)士配合，分三個(gè)不同的班次連續(xù)執(zhí)行4天以上，每次口腔護(hù)理結(jié)束使用改良Beck口腔評(píng)分表［7］評(píng)估口腔清潔度。

對(duì)照組采用口護(hù)包護(hù)理，配合者固定氣管插管，操作者吸凈口鼻腔分泌物，用2.5%碳酸氫鈉溶液浸濕口護(hù)包棉球，彎止血鉗和鑷子擰干，解除固定氣管插管的扁帶及膠布，取出牙墊，鉗取棉球由內(nèi)向外縱向擦拭牙齒內(nèi)外側(cè)面和咬合面、頰部、硬腭、舌面、舌底、氣管插管，先從側(cè)后近側(cè)將口腔內(nèi)分泌物、痰痂徹底清除，檢查棉球有無(wú)遺留在口腔內(nèi)，口護(hù)前后清點(diǎn)棉球數(shù)目。

觀察組采用沖吸式牙刷護(hù)理，牙刷由輔班護(hù)士每日分發(fā)，以便監(jiān)控使用情況。配合者一手固定氣管插管，一手持20 mL注射器分別從舌底、舌根、口咽深部、兩側(cè)頰部等衛(wèi)生死角，采用脈沖式正壓注入2.5%碳酸氫鈉溶液，操作者檢查沖吸式牙刷的完整性，手持牙刷［斯萊達(dá)醫(yī)療用品（惠州）有限公司］，連接負(fù)壓吸引器，吸出沖洗液，將氣管插管移至另一側(cè)，同法沖洗對(duì)側(cè)。操作者手持牙刷縱向刷洗牙齒內(nèi)外側(cè)面和咬合面、頰部、硬腭、舌面、舌底、氣管插管，同時(shí)抽吸沖洗液，避免誤吸。反復(fù)沖刷、抽吸，直至徹底清除口腔分泌物、痰痂。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理用時(shí)：從準(zhǔn)備用物開始到口腔護(hù)理結(jié)束的時(shí)間。（2）口腔出血發(fā)生率：口腔護(hù)理過程牙齦或黏膜出血，或棉球、海綿刷頭帶血。（3）護(hù)士滿意度：采用自制的滿意度問卷，就口腔護(hù)理的質(zhì)量、口護(hù)用具的可操作性、操作耗時(shí)等對(duì)32名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表共7個(gè)條目，采用likert4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)1～4分，不滿意計(jì)1分，一般計(jì)2分，比較滿意計(jì)3分，非常滿意計(jì)4分，得分范圍7～28分。＜16分為不滿意，≥21分為滿意，≥25分為非常滿意，得分越高說明護(hù)士滿意度越高。（4）灌洗液培養(yǎng)結(jié)果：在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下留取肺泡灌洗液，送微生物室進(jìn)行半定量培養(yǎng)，當(dāng)培養(yǎng)出病原菌時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)抗菌藥物敏感性檢測(cè)。（5）VAP發(fā)生率：VAP診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制訂的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［8］。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組護(hù)理用時(shí)、口腔出血發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理用時(shí)、口腔出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2? 護(hù)士滿意度比較

觀察組護(hù)士滿意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3? 兩組灌洗液培養(yǎng)結(jié)果及VAP發(fā)生率比較

觀察組檢出真菌5例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，銅綠假單胞菌1例，病原菌總檢出率為36.0%（9/25），對(duì)照組檢出真菌8例，鮑曼不動(dòng)桿菌5例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌1例，病原菌總檢出率為60.0%（15/25），兩組病原菌總檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3? 討? 論

3.1? 沖吸式牙刷可節(jié)約護(hù)理用時(shí)，提高護(hù)士滿意度

傳統(tǒng)口護(hù)包護(hù)理需準(zhǔn)備口護(hù)包，棉球浸濕2.5%碳酸氫鈉溶液，用鑷子和彎止血鉗配合擰干棉球，口腔護(hù)理前后清點(diǎn)棉球數(shù)量，口腔護(hù)理后使用手電筒檢查棉球有無(wú)遺留在口腔，步驟細(xì)節(jié)繁多、操作過程復(fù)雜。氣管插管患者因聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變，黏膜炎癥反應(yīng)等易導(dǎo)致正常吞咽功能破壞，引起吞咽障礙［9］。當(dāng)棉球刺激口腔內(nèi)容物引起唾液分泌增多無(wú)法吞咽，或?yàn)榉乐共料吹袈涞奶叼瓒氯麣獾酪鹬舷ⅲ枰獣和２僮鹘柚倒芪龇置谖锘蛱叼?，增加操作時(shí)間及口腔黏膜出血的概率。沖吸式牙刷的聚氨酯海綿刷頭厚度均勻，被溶液浸濕后仍保持良好的彈性，上下左右四個(gè)面均可刷洗口腔內(nèi)容物，而棉球浸濕后變得光滑、飽滿，缺乏摩擦力，對(duì)于附著于牙縫的痰痂、厚黃的舌苔，需要反復(fù)擦洗，甚至反向使用彎止血鉗從舌根部向舌尖緩慢鉗取痰痂、舌苔，直至徹底清潔，需要耗費(fèi)一定時(shí)間。故傳統(tǒng)口護(hù)包擦拭法耗時(shí)長(zhǎng)，運(yùn)用沖吸式牙刷護(hù)理用時(shí)短，表2結(jié)果顯示，觀察組口腔護(hù)理時(shí)間為對(duì)照組護(hù)理時(shí)間的67.42%，這與孫妙艷［10］、王愛芹［11］等的研究報(bào)道大體一致。沖吸式牙刷手柄有一定的彎曲度，類似于日常生活的牙刷，結(jié)合了負(fù)壓吸引和刷洗的功能，護(hù)士操作方便，且屬于一次性耗材，無(wú)需重復(fù)清點(diǎn)、清洗和消毒，節(jié)約護(hù)士時(shí)間，提高工作效率。而使用棉球擦拭，護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間手持止血鉗，手部會(huì)酸脹導(dǎo)致棉球掉入口腔［12］，盡管棉球擦拭可將插管管壁、齒齦槽及牙間隙擦拭干凈，但對(duì)于頰黏膜皺襞死角分泌物、牙菌斑則無(wú)法徹底有效清除，且棉球擦拭費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了護(hù)士的工作量，同時(shí)，棉球如果未擰干可能造成誤吸嗆咳，止血鉗未嚴(yán)密包裹可能損傷患者口腔黏膜，棉絮殘留口腔可造成潛在危險(xiǎn)［13］。本研究對(duì)32名使用口護(hù)包和沖吸式牙刷進(jìn)行護(hù)理的護(hù)士分別進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士采用沖吸式牙刷的滿意度高于口護(hù)包。

3.2? 沖吸式牙刷可降低口腔出血概率

慢阻肺患者有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，在積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，若患者的呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）意識(shí)改變時(shí)，宜啟動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療［5］。研究報(bào)道，因各種病因所致呼吸衰竭或心力衰竭甚至多臟器功能障礙需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的危重癥患者多伴有凝血功能障礙［14］。重癥監(jiān)護(hù)室感染患者凝血功能障礙的發(fā)生率較高，主要與患者的炎性遞質(zhì)釋放和白細(xì)胞黏附因子激活等因素造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，或與患者炎性反應(yīng)相關(guān)［15］。本研究入組的患者，均留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期鼻飼會(huì)造成口腔干燥、自潔作用下降，易出現(xiàn)口腔黏膜干裂出血、潰瘍及口腔異味等情況［16］。由此可見，有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染、長(zhǎng)期鼻飼的危重癥患者容易出現(xiàn)凝血功能障礙。表2結(jié)果顯示，觀察組口腔出血發(fā)生率低于對(duì)照組，與秦春艷［17］、羅富群［18］等的研究結(jié)果基本一致。究其原因可能為，彎止血鉗屬于金屬，使用彎止血鉗鉗取棉球未完全包裹頭端時(shí)，觸碰口腔黏膜有出血風(fēng)險(xiǎn)。沖吸式牙刷由負(fù)壓接頭、手柄和海綿刷頭組成，刷頭采用雙重波浪形設(shè)計(jì)，聚氨酯海綿貼合牙齒表面，進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)，可避免損傷口腔黏膜，減少口腔出血概率。

3.3? 沖吸式牙刷對(duì)降低病原菌檢出率及VAP發(fā)生率效果不明顯

慢阻肺患者由于長(zhǎng)期使用激素和抗生素治療，易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能障礙，是發(fā)生VAP的高危人群?？谘什慷ㄖ簿赩AP發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用［19］?；颊呷胱CU 24 h后，正?？谘示恨D(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性病原體，從而增加牙菌斑［20］。牙刷可去除牙菌斑，從而減少口腔細(xì)菌負(fù)荷，降低VAP風(fēng)險(xiǎn)［21］。SABINO等［22］認(rèn)為使用牙刷對(duì)于去除牙菌斑中的病原體［主要是厭氧菌和多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或銅綠假單胞菌］是必要的。本研究顯示，觀察組真菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌檢出率低于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［23-24］。UNAHALEKHAKA等［25］收集機(jī)械通氣患者的36支牙刷進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果35支牙刷（97%）存在細(xì)菌污染，27支牙刷至少有兩種細(xì)菌，13支牙刷含有耐藥菌，最多見的是克雷伯氏菌屬（21%），其次是鮑曼不動(dòng)桿菌（18%）；5株鮑曼不動(dòng)桿菌、6株肺炎克雷伯菌和2株陰溝腸桿菌是多重耐藥菌株，4株肺炎克雷伯菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株，2株銅綠假單胞菌為泛耐藥菌。目前研究更多的是關(guān)注口腔護(hù)理方法的改進(jìn)、口腔護(hù)理液的種類和濃度選擇、口腔護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)等，通過搜索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)中關(guān)于牙刷更換時(shí)間的文獻(xiàn)，僅有2篇提及，分別是3天［26］和7天［27］更換，本研究牙刷24 h更換一次，牙刷的更換時(shí)間與VAP發(fā)生率的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。觀察組口腔出血發(fā)生率低于對(duì)照組，一項(xiàng)對(duì)663名機(jī)械通氣患者橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口腔出血是導(dǎo)致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR=1.69，95% CI（1.08～2.66）］，口腔出血可能是生物膜引起牙齦炎的征兆，也可能繼發(fā)于創(chuàng)傷性潰瘍；患者口腔內(nèi)的血栓可能有利于細(xì)菌增殖并增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)［28］，這可能是對(duì)照組VAP高于觀察組的原因之一。

綜上，應(yīng)用沖吸式牙刷對(duì)AECOPD氣管插管患者行口腔護(hù)理可有效節(jié)約護(hù)理用時(shí)，護(hù)士滿意度高，口腔出血概率低，但對(duì)于降低VAP發(fā)生率、病原菌檢出率效果不明顯。溫淼淼等［29］對(duì)我國(guó)27家醫(yī)院經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，有14家醫(yī)院（51.9%）采取沖洗加（棉球或紗布）擦洗法，11家醫(yī)院（40.7%）采取棉球擦洗法，2家醫(yī)院（7.4%）采取沖洗法。沖吸式牙刷的使用率極低，有必要進(jìn)一步普及。

本研究?jī)H選取一家醫(yī)院RICU的AECOPD患者，病種單一，樣本量較少，建議今后開展多中心、大樣本、更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的研究以進(jìn)一步探討沖吸式牙刷在口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-12-21? 修回日期：2023-09-05）

（編輯：潘明志）