醫(yī)療保障扶貧政策視域下貧困老年人健康的影響因素研究

劉國秋 劉孝杰 藍輝 賈亦真

摘 要：醫(yī)療保障扶貧作為一種有效的幫扶制度，通過減少貧困人群的經(jīng)濟和心理負擔來滿足其對醫(yī)療服務(wù)的需求?；?020年發(fā)布的中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)，采用傾向得分匹配法進行數(shù)據(jù)匹配，利用回歸方法對匹配前后的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出享有醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，醫(yī)療保障扶貧政策使貧困老年人有更充足的醫(yī)療服務(wù)。研究醫(yī)療保障扶貧政策視域下貧困老年人健康的影響因素，可以為改善貧困老年人健康狀況提供建議。醫(yī)保幫扶中應(yīng)加入心理咨詢和治療，完善心理疾病醫(yī)保體系；發(fā)揮醫(yī)療保障扶貧政策在全生命周期健康管理中的作用；促進鄉(xiāng)村振興與醫(yī)療保障扶貧政策有效銜接，提高政策的長期效果。

關(guān)鍵詞：健康；醫(yī)療保障；扶貧政策；貧困老年人

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1005-7544（2024）03-0016-08

一、引言

政府為促進弱勢群體身心健康，制定和實施了一系列醫(yī)療保障扶貧政策，取得了顯著成效，總體上解決了因病致貧、因病返貧的問題。隨著人口老齡化加劇，老年人的健康問題越來越突出。第七次人口普查結(jié)果顯示，全國60歲及以上人口為26402萬人，已占到全國總?cè)丝跀?shù)的18.7％。［1］隨著年齡增長，老年人身體機能會發(fā)生不可逆的衰退，患各種疾病的風險逐漸增大，對醫(yī)療保健需求也更加強烈。

自2018年以來，醫(yī)療保障扶貧政策累計幫扶了貧困人口4.8億人次，減輕貧困人口醫(yī)療負擔近3300億元，助力近1000萬戶群眾擺脫貧困。［2］2021年9月29日出臺的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確指出，“推進有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策?！保?］政策的頒布不僅有利于增強參保人群的幸福感和安全感，也有利于鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果，助力鄉(xiāng)村振興。

貧困老年人是社會群體中的弱勢群體，由于貧困老年人的健康脆弱性，極易因病致貧返貧，基于此，本研究以貧困老年人健康為研究對象，分析享有醫(yī)療保障扶貧政策與是否有充足醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療服務(wù)與自評健康、他評健康之間的關(guān)系，為改進后扶貧時代醫(yī)保幫扶政策改進提供相關(guān)依據(jù)和建議。

二、數(shù)據(jù)來源

本研究選取2020年發(fā)布的中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（又稱“中國老年健康調(diào)查”，縮寫為CLHLS）最新數(shù)據(jù)。選取樣本15874個，并依據(jù)以下原則清洗數(shù)據(jù)：第一，使用年齡大于60周歲來篩選老年人；第二，使用2018年收入貧困線標準（3535元/年）來區(qū)別貧困人口，即家庭人均年收入在3535元以下。經(jīng)過數(shù)據(jù)處理，刪除殘缺值和不符合標準的樣本后共選取出1715個有效樣本。

三、醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人健康影響的實證分析

（一）變量的統(tǒng)計學(xué)描述

樣本基本情況如下：男性760人，占比44.3%，女性955人，占比55.7%；農(nóng)村戶口1540人，占比89.7%，城鎮(zhèn)戶口175人，占比10.3%；享有醫(yī)療保障扶貧者1424人，占比83%，未享有醫(yī)療保障扶貧者291人，占比17%；人均受教育年限2.37年；家庭平均人口數(shù)為3.36人；家庭人均年收入均值為1681.96元；去年門診費用為1870.45元，住院費用為3297.01元。表1是總體樣本、享有醫(yī)療保障扶貧樣本和未享有醫(yī)療保障扶貧樣本中的描述性統(tǒng)計結(jié)果。根據(jù)假設(shè)檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)療保障扶貧組貧困老年人在戶口、居住地、教育年限等方面與未享有醫(yī)療保障扶貧組貧困老年人無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），在年齡、性別、家庭人數(shù)、是否有充足的醫(yī)療服務(wù)方面在統(tǒng)計學(xué)上有一定差異（P＜0.05）?？傮w上看，貧困老年人自評健康的均值為2.69，他評健康狀況均值為2.09，醫(yī)療保障扶貧組的自評健康與未享有醫(yī)療保障扶貧組自評健康在統(tǒng)計學(xué)上無差異（P＞0.05），他評健康狀況在統(tǒng)計學(xué)上也無差異（P＞0.05），尚不能得出醫(yī)療保障扶貧政策影響了貧困老年人自評健康狀況、他評健康狀況的結(jié)論，醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人自評健康、他評健康影響不明顯。

（二）實證分析

1.傾向得分匹配

使用spss軟件測算貧困老年人享有醫(yī)療保障扶貧政策的概率，得到傾向得分后完成樣本匹配。本文選擇半徑匹配法（半徑為0.02）進行樣本匹配，匹配后的樣本數(shù)為550。由匹配前后主要變量的對比情況（見表2）可知，匹配后一些變量的標準偏差都得到了很大程度的降低，戶口的P值在匹配后明顯增大，性別、年齡、家庭人數(shù)由匹配前的存在差異變?yōu)槠ヅ浜蟮臒o差異，可知醫(yī)療保障扶貧組和未享有醫(yī)療保障扶貧組的樣本情況已經(jīng)更加接近，醫(yī)療保障扶貧組和未享有醫(yī)療保障扶貧組的人口學(xué)變量無差異，表明兩個組之間的個體特征差異得到了很好的消除。

2.統(tǒng)計學(xué)分析

從上述分析可知，醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人健康的影響可能并非直接作用，而是通過影響貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)進而影響健康。研究先分析享有醫(yī)療保障扶貧政策對是否有充足的醫(yī)療服務(wù)進行統(tǒng)計分析，再對貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)與自評健康和他評健康進行分析。利用SPSS軟件，對匹配前后的數(shù)據(jù)進行卡方檢驗可得知（如表3所示），享有醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)有統(tǒng)計學(xué)差異，P值為0.015和0.014，匹配前后P值均＜0.05，醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)有顯著影響。

由上述分析可知，醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足醫(yī)療服務(wù)有影響，為了解醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人健康的作用，有必要明確是否有充足的醫(yī)療服務(wù)與貧困老年人自評健康和他評健康的關(guān)系，選取自評健康、他評健康狀況作為主要健康指標，將匹配前后的數(shù)據(jù)進行秩和檢驗。自評健康是一個有效反映主觀健康的變量，也是最常使用的健康代理變量。他評健康狀況客觀反映了貧困老年人的健康狀況，也具有現(xiàn)實意義。本次CLHLS調(diào)查的自評健康和他評健康分為多個水平，自評健康分為“很好”“好”“一般”“不好”和“很不好”，他評健康分為“相當健康”“比較健康”“身體虛弱”和“體弱多病”。統(tǒng)計學(xué)分析的結(jié)果如表4所示，無論是匹配前還是匹配后，貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對自評健康無統(tǒng)計學(xué)差異，P值為0.252和0.742，一定程度上表明是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人自評健康無影響，可能由于自評健康作為一個主觀健康指標，具有較強的主觀性，不同性別、年齡、戶口等貧困老年人對健康的界定不一樣，醫(yī)療保障扶貧政策難以影響到貧困老年人的主觀健康感受。與此相反，無論是匹配前還是匹配后，貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對他評健康存在統(tǒng)計學(xué)差異，匹配前P值＜0.001，匹配后P值為0.043，均存在統(tǒng)計學(xué)差異。由于他評健康為客觀評價老年人健康狀況指標，健康的評價有明確的定義和標準，在同一健康標準下是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人健康存在差異，充足的醫(yī)療服務(wù)對老年人他評健康有影響。

為深入分析醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人健康的影響，以是否享有醫(yī)療保障扶貧政策和相關(guān)人口學(xué)特征變量為自變量，貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)為因變量作二元logistic回歸分析，回歸結(jié)果如表5所示。結(jié)果表明，匹配前，享有醫(yī)保扶貧政策的貧困老年人有充足的醫(yī)療服務(wù)是未享有醫(yī)保扶貧政策的貧困老年人有充足醫(yī)療服務(wù)的1.775倍；匹配后，享有醫(yī)保扶貧政策的貧困老年人有充足的醫(yī)療服務(wù)是未享有醫(yī)保扶貧政策的貧困老年人有充足醫(yī)療服務(wù)的2.310倍，享有醫(yī)療保障扶貧政策能增加貧困老年人有充足的醫(yī)療服務(wù)概率，醫(yī)療保障扶貧政策的實施有利于滿足貧困老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。隨著年齡增大，貧困老年人有充足的醫(yī)療服務(wù)的概率減小，年齡越大的貧困老年人的醫(yī)療服務(wù)需求可能沒有得到滿足。

最后，還需要了解是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人健康的影響。由于充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人自評健康影響不明顯（見表4），這里只分析是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對他評健康的影響。本文以是否有充足的醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)人口學(xué)特征變量為自變量，以貧困老年人他評健康為因變量進行多元有序logistic回歸分析，回歸結(jié)果如表6所示。結(jié)果表明，是否有充足的醫(yī)療服務(wù)、年齡和戶口是他評健康的影響因素。沒有充足的醫(yī)療服務(wù)的OR值為2.059，說明沒有充足的醫(yī)療服務(wù)的貧困老年人比有充足醫(yī)療服務(wù)的貧困老年人他評健康差，反之有充足的醫(yī)療服務(wù)能促進貧困老年人的他評健康。戶口的OR值為1.833，說明戶口為農(nóng)村的貧困老年人比戶口為城鎮(zhèn)的貧困老年人他評健康差，城鎮(zhèn)的貧困老年人比農(nóng)村貧困老年人健康好。年齡的OR值為1.503，說明年齡越大，他評健康越差，即年齡越大，貧困老年人的健康狀況越差。

最后需要說明的是，由于本研究使用2020年CHLHS的橫截面數(shù)據(jù)，可能醫(yī)保政策對人群健康的影響在一段時間后作用更明顯，后續(xù)關(guān)于醫(yī)療保障扶貧政策對人群健康研究，應(yīng)增加相應(yīng)的工具變量方法和縱向比較方法加以分析，減少效應(yīng)誤差。

四、結(jié)論與啟示

（一）研究結(jié)論

本文利用2020年發(fā)布的CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，使用傾向得分匹配的方法在控制了相關(guān)人口學(xué)變量之后，分析了享有醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足醫(yī)療服務(wù)的影響，以及是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人自評健康、他評健康的影響，得出以下結(jié)論：

第一，是否享有醫(yī)療保障扶貧政策對貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，享有醫(yī)療保障扶貧政策使貧困老年人有更充足的醫(yī)療服務(wù)。第二，貧困老年人是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對他評健康存在統(tǒng)計學(xué)上差異，有充足的醫(yī)療服務(wù)的貧困老年人他評健康較好，是否有充足的醫(yī)療服務(wù)對貧困老年人自評健康影響無差異。第三，醫(yī)療保障扶貧政策通過影響醫(yī)療服務(wù)進而影響貧困老年人健康。

（二）研究啟示

1.不斷改進醫(yī)療保障扶貧政策宣傳方式，提高醫(yī)療保障扶貧效率

貧困老年人一方面由于貧困、缺少教育等原因自身保健意識較差，存在“小病忍、大病拖”的現(xiàn)象，對疾病也缺乏正確的認識，即使患病也不能充分利用醫(yī)療保障扶貧政策；另一方面，貧困老年人對報銷政策的了解不夠，經(jīng)常出現(xiàn)報銷材料丟失、錯過醫(yī)保報銷時間等情況，改善醫(yī)療保障扶貧政策的宣傳方式有助于提高貧困老年人有效利用醫(yī)療保障扶貧政策。［4］本文調(diào)查數(shù)據(jù)中，貧困老年人平均受教育年限為2.37年，教育不足導(dǎo)致貧困老年人可能不能很好地理解當前的醫(yī)療保障扶貧政策。對于貧困老年人來說，需要設(shè)計簡單易懂的宣傳方式，對于不能理解的貧困老年人，可以向其家屬宣傳；由于老年人身體機能下降，存在行動不便、理解能力下降等問題，建議為相關(guān)人群提供醫(yī)保報銷上門辦理服務(wù)，減少老年人在報銷過程中的負擔，打通醫(yī)療保障扶貧工作最后一公里，促進老年人更好地利用醫(yī)療保障扶貧政策。

2.注重貧困老年人的社區(qū)服務(wù)，加大對社區(qū)預(yù)防保健投入

在醫(yī)療保障扶貧政策中加入社區(qū)服務(wù)扶貧措施，相關(guān)服務(wù)納入醫(yī)療保障扶貧范圍。從研究數(shù)據(jù)上看，社區(qū)為6.1%的貧困老年人提供個人護理服務(wù)，為11%的貧困老年人提供心理咨詢服務(wù)，為36.5%的貧困老年人提供醫(yī)療保健教育服務(wù)，而他們期望有這些社區(qū)健康服務(wù)的比例分別是67%、69%、78.2%，可見貧困老年人的衛(wèi)生需求并沒有得到有效滿足。應(yīng)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，滿足貧困老年人日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。長期護理保險制度可以為貧困老人提供服務(wù)保障，讓他們能夠享受到更好的護理服務(wù)以期在疾病前期發(fā)現(xiàn)問題，進行早期治療。［5］可以考慮醫(yī)療保障扶貧政策中加入對貧困老年人的健康體檢項目，對其健康進行監(jiān)測，實現(xiàn)全部貧困人群預(yù)防保健覆蓋。

3.在醫(yī)保幫扶中加入心理咨詢和治療，完善心理疾病醫(yī)保體系

需要針對貧困老年人群特定的疾病譜來制定心理相關(guān)的醫(yī)療保障扶貧政策。我國老年人心理問題不斷凸顯，如抑郁癥、焦慮癥等問題。［6］醫(yī)療保障扶貧政策要緩解貧困人群心理疾病的醫(yī)療費用負擔，需要通過將心理疾病治療納入醫(yī)保，將心理疾病的相關(guān)藥物納入醫(yī)保目錄，減少心理疾病患者的費用支出。

4.醫(yī)療保障扶貧政策關(guān)注全生命周期健康管理

全生命周期可以劃分為嬰兒期、幼兒期、兒童期、少年期、青年期、成年期和老年期等等。醫(yī)療保障扶貧政策要在不同的時期根據(jù)不同群體的生理、心理、社會情況發(fā)揮作用，在人群需要幫助時提供相應(yīng)的服務(wù)，如實施兒童營養(yǎng)干預(yù)、老人長期保健等，而不能僅關(guān)注部分時期，因為造成健康問題或疾病大多有一個積累期，等到老年期治愈疾病負擔更大，消耗的社會資源更多；將幫扶的政策前移，將醫(yī)療保障扶貧政策滲透到老年期時期，這不僅有利于提高老年人的健康水平，也有利于實現(xiàn)全人群全生命周期的健康。

5.醫(yī)療保障扶貧中增加提高老年人生命質(zhì)量的幫扶措施

由于健康理念的轉(zhuǎn)變，人們對健康的認識進一步提高，長壽不意味著健康，提升老年人健康壽命，讓老年人有一個健康的生活，要從關(guān)注老年人生命的長度轉(zhuǎn)向突出生命的質(zhì)量。目前，老年人“長壽不健康”問題已經(jīng)凸顯，在老年階段大都存在不健康狀態(tài)，如面臨非傳染性慢性病、心理疾病、意外傷害等，長壽卻不健康，老年人在晚年承受更大的痛苦，生命質(zhì)量就不高。［7］提倡健康壽命，在醫(yī)療保障扶貧政策中可以實施早期預(yù)防和靶向干預(yù)策略，完善相關(guān)老年人專項行動，如完善老年人居家上門醫(yī)療、老年人心理關(guān)愛、老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等，建議為貧困老年人日常鍛煉提供幫助，提高老年人對自身健康的認知，或提供合理的飲食指導(dǎo)，做好貧困老年人的營養(yǎng)補充，增強老年人的幸福感，減少疾病、傷殘和失能，提高生命質(zhì)量。

6.鄉(xiāng)村振興與醫(yī)療保障扶貧有效銜接、相互促進

黨的十八大以來，醫(yī)保部門會同有關(guān)部門實施了一系列有效的醫(yī)療保障扶貧政策，發(fā)揮了政策防貧減貧的重要作用。鄉(xiāng)村振興是低收入人群對美好生活的進一步追求，是我國實現(xiàn)鄉(xiāng)村現(xiàn)代化的重要舉措。立足現(xiàn)有政策實施成果，對現(xiàn)有醫(yī)療保障扶貧政策進行調(diào)整完善，對于不可持續(xù)的政策及超出財政負擔的高福利政策，適時減少或取消，以減輕鄉(xiāng)村振興實施的負擔，提高幫扶效率?；蛘咿D(zhuǎn)化為普惠性政策，使享受政策人群和沒有享受政策的邊緣人群差別縮小，提高醫(yī)療保障扶貧的公平性［8］；對于基礎(chǔ)性、需要長期堅持才能更好見效的政策措施，如長期保健、健康理念宣傳等活動進一步加大投入、規(guī)范管理，形成評價反饋制度。在實行醫(yī)療保障扶貧政策時，可能會存在醫(yī)保保障力度不足和過度保障問題，這些問題導(dǎo)致貧困人群不能很好地利用政策或造成道德風險，浪費社會資源，要探索建立長效可監(jiān)控機制，確保醫(yī)保脫貧成果不斷穩(wěn)固和拓展，效果更加持續(xù)深入。

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Study on the Factors Influencing the Health of the Impoverished Elderly From the Perspective of Poverty Alleviation Policies Through Medical Security

Liu Guoqiu Liu Xiaojie Lan Hui Jia Yizhen

Abstract： Poverty alleviation through medical security， as an effective support system， meets the needs of the poor for medical services by reducing their economic and psychological burden. Based on the data from the China Elderly Health Impact Factors Tracking Survey （CLHLS） released in 2020， propensity score matching method is used for data matching， and regression method is used to statistically analyze the data before and after matching. It is found that there is a statistical difference in whether the impoverished elderly covered by the poverty alleviation policies through medical security have sufficient medical services， and the poverty alleviation policy through medical security provides more sufficient medical services for the impoverished elderly. To study the factors influencing on the health of the impoverished elderly from the perspective of the poverty alleviation policies through medical security can provide suggestions for improving the health status of the impoverished elderly. Psychological counseling and treatment should be included in medical security to improve the medical insurance system for mental illnesses; Play the role of the poverty alleviation policies through medical security in the management of health throughout the entire life cycle; Promote the effective connection between rural revitalization and the poverty alleviation policies through medical security to improve the long-term effectiveness of the policies.

Key words： Health; Medical security; Poverty alleviation policies; The impoverished elderly

責任編輯：曹高明