國(guó)醫(yī)大師楊春波運(yùn)用“以酸治酸”法治療食滯胃脘型吐酸經(jīng)驗(yàn)

楊正寧，劉啟鴻，黃銘涵，柯 曉* 指導(dǎo)老師：楊春波

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省中醫(yī)脾胃臨床醫(yī)學(xué)研究中心，福建 福州 350003；3.福建省名中醫(yī)柯曉工作室，福建 福州 350003）

楊春波教授系全國(guó)第三屆國(guó)醫(yī)大師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首屆學(xué)部委員，從事臨床、科研、教學(xué)近70 載，對(duì)中醫(yī)脾胃病的診治學(xué)驗(yàn)俱豐且自成體系。吐酸是指胃中酸水上泛，亦稱泛酸，屬于中醫(yī)脾胃病范疇，常見(jiàn)于胃痛、痞滿等癥。現(xiàn)時(shí)臨床醫(yī)生治酸多喜在辨證論治的基礎(chǔ)上加用瓦楞子、海螵蛸、牡蠣等堿性質(zhì)重之品，取其堿性可中和胃酸之效，更有甚者不予辨證即隨意使用，往往導(dǎo)致患者泛酸加重，甚或出現(xiàn)脘腹悶脹、大便不爽等癥。楊老認(rèn)為：臨床遇到吐酸、燒心等癥需要審證求因，不可隨手即用瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣之品，這類藥物多質(zhì)重礙胃，適用于素體胃酸偏多的吐酸患者。若食滯胃脘、積而作酸者用之，則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

筆者有幸跟隨楊老門診，觀其治療食滯胃脘型吐酸患者鮮少使用瓦楞子、海螵蛸等藥治酸，亦不常用左金丸、香砂六君子湯等經(jīng)方，反喜用山楂、木瓜等酸味藥物及消食化積之劑“以酸治酸”，每獲良效?，F(xiàn)將楊老運(yùn)用“以酸治酸”法治療吐酸經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 楊老對(duì)食滯胃脘型吐酸的認(rèn)識(shí)

楊老提出對(duì)吐酸病機(jī)認(rèn)識(shí)要知古鑒今、以常達(dá)變。歷代醫(yī)家對(duì)吐酸的認(rèn)識(shí)各有己見(jiàn)：隋代巢元方認(rèn)為吐酸是因?yàn)楹?、痰客于脾胃，水谷不化則發(fā)脹，氣逆吐酸；金代李杲認(rèn)為吐酸屬肺寒；元代朱丹溪認(rèn)為吐酸與肝、肺、胃皆有關(guān)。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將吐酸主要分為寒、熱兩型。其中熱證多由肝郁化熱犯胃，胃氣上逆所致，治以左金丸清肝瀉火，和胃降逆；寒證多因脾胃虛弱，肝木乘土而成，治以香砂六君子湯健脾下氣，溫中散寒［1］。總之吐酸辨證不離寒熱兩端?，F(xiàn)如今還有不少醫(yī)家臨證喜用瓦楞子、海螵蛸、牡蠣等堿性治酸之藥，也不乏但見(jiàn)吐酸不辨寒熱虛實(shí)即投此類藥物者，然如此看似對(duì)癥，卻往往罔效，抑或致吐酸反復(fù)，難以根除，甚者出現(xiàn)吐酸更甚、胃脘悶脹、舌苔更見(jiàn)厚膩等病情加重的情況?，F(xiàn)代亦有醫(yī)家提出制酸類中藥雖然大多以含碳酸鈣為主要成分的貝殼類中藥為主，如瓦楞子、牡蠣、海蛤殼等，但這類中藥不能完全等同于西醫(yī)的制酸藥，其藥效作用也不僅僅是中和胃酸［2］。楊老認(rèn)為：一般情況下吐酸、嘈雜、燒心等癥狀同屬于胃酸分泌過(guò)多，常見(jiàn)于饑餓性疾病，中醫(yī)治療常以清肝和胃或健脾溫中等治法為主。但是，還有一種“以酸治酸”的方法在臨床適用于食滯胃脘型吐酸。所謂“以酸治酸”之“酸”不應(yīng)狹隘地理解為單指運(yùn)用酸味藥物，而應(yīng)理解為消食導(dǎo)滯、化積祛酸之法。當(dāng)今社會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民群眾的生活水平也有極大的提高，人們不再是處在飲食物匱乏的時(shí)代。相反，大部分人飲食過(guò)度，導(dǎo)致脾胃不堪重負(fù)，谷物肉食積于胃中不化，郁積化熱生濕，作腐成酸，酸氣隨胃氣上逆而成吐酸，所以，此類吐酸的病機(jī)是以飲食積滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主。正如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》所云：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者?！彼?，食傷積滯而日久生酸也是導(dǎo)致吐酸的重要原因。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”《素問(wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”因而，如果飲食物在胃中堆積不去，反而會(huì)損傷脾胃運(yùn)化功能，若此時(shí)再投瓦楞子、牡蠣等質(zhì)重礙胃之品，則會(huì)更傷脾胃、更助積滯，導(dǎo)致吐酸不減而反甚。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 “謹(jǐn)查四診”以辨之 吐酸是臨床常見(jiàn)的脾胃病癥狀，多見(jiàn)于脾胃濕熱、肝胃郁熱、肝脾不調(diào)、胃陰虧損、脾胃虛寒證，而食滯胃脘證之吐酸常被忽視，故應(yīng)予以仔細(xì)辨證鑒別。對(duì)于食滯胃脘證，臨床上楊老強(qiáng)調(diào)審證求因、謹(jǐn)查四診以辨之。① 望診尤重形體及舌象：除大致觀察患者形體胖瘦外，楊老必問(wèn)其具體身高和體質(zhì)量作為對(duì)辨別病人“虛實(shí)”的證素之一，并指出形體壯盛甚至超重之人相較形體瘦弱之人，常易因飲食不節(jié)而出現(xiàn)食滯胃脘之證，因此觀察形體可作參考。食滯胃脘者必見(jiàn)膩苔，如《辨舌指南》云：“膩者……為穢濁盤踞中宮……必有食積為病?！睏罾险J(rèn)為胃氣循經(jīng)上泛舌面為苔，若胃中積滯不化，必反映于舌面而見(jiàn)膩苔。② 聞診察其“氣”：食滯胃脘吐酸的患者常見(jiàn)口氣酸腐、矢氣腐臭或吐酸伴胃中食物氣味。若酸水色黃質(zhì)稠味腐，多為化熱；若色清質(zhì)稀味腥，多為有寒。③ 問(wèn)診究其因：《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！奔达嬍橙胛敢院?，胃游溢精氣，上輸于脾來(lái)布散。楊老在臨證時(shí)尤其重視對(duì)患者所病何來(lái)及胃的受納情況的診察，必首問(wèn)患者“飲食何物？”“是否知饑？”，其認(rèn)為飲食不節(jié)或不慎當(dāng)屬食滯胃脘之吐酸的主因，臨診必當(dāng)細(xì)細(xì)查問(wèn)患者是否有相關(guān)誘因。此外，藥物和飲食均入于胃，若“不知饑”則說(shuō)明胃必有積滯，此時(shí)胃收納腐熟、脾布散精氣功能皆已失常，則無(wú)論飲食還是藥物都無(wú)法正常布散全身。④ 脈無(wú)定體供參考：楊老認(rèn)為食滯胃脘型吐酸?？呻S患者素體不同而熱化或寒化，且多兼濕，亦可夾虛，因此，其脈無(wú)定體。正如吳鞠通言：“濕熱之證，脈無(wú)定體”，即濕熱之邪多變故也。所以食滯胃脘證的癥狀可見(jiàn)吐酸、嘈雜、不知饑、納呆、胃脘悶脹、大便不暢、小便黃、舌苔膩、脈無(wú)定體，其中當(dāng)以吐酸、不知饑、苔膩為辨證要點(diǎn)。故對(duì)于吐酸之證，臨床應(yīng)該謹(jǐn)查四診而辨之。

2.2 “以酸治酸”法治之 楊老臨證治療食滯胃脘型吐酸重用山楂，常用12～15 g 而取效。吳建華等［3］研究發(fā)現(xiàn)山楂含有豐富的有機(jī)酸，可以促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)與排空，有助消化。“以酸治酸”法是以山楂、木瓜等酸味消食藥治療食滯胃脘型吐酸的方法，此處治法之“酸”亦可理解為消食導(dǎo)滯法。若單純飲食過(guò)度、積滯作酸，病程較短，楊老常用大山楂丸加減治療；若飲食積滯日久，且有化熱之象，癥見(jiàn)口干，口臭，脘腹脹悶，苔黃膩偏干，脈見(jiàn)滑數(shù)，楊老喜用保和丸加減治療。且認(rèn)為其中連翹一味必不可減，乃宗張秉成“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，取連翹苦寒散結(jié)而輕浮透熱之效。楊老認(rèn)為食滯胃脘之吐酸在臨床上常見(jiàn)兼夾他證，應(yīng)標(biāo)本兼顧：若兼濕熱，則加綿茵陳、黃連、生薏苡仁等清化濕熱；若兼寒濕，則加蒼術(shù)、白豆蔻、佩蘭等燥濕散寒；若兼氣滯，則加枳殼、厚樸、大腹皮等行氣導(dǎo)滯；若兼血瘀，則加桃仁、五靈脂、蒲黃等活血化瘀。同時(shí)，治療時(shí)應(yīng)分清主次：若兼見(jiàn)神疲乏力、怕冷肢涼但舌苔厚膩，此為食積蘊(yùn)濕中阻、氣不外達(dá)之“假虛”，當(dāng)予消積化濕直取其因，則積消濕化而虛象自解。若其人素體虛弱，不堪克化之劑，楊老喜加絞股藍(lán)一味補(bǔ)氣扶正。楊老認(rèn)為絞股藍(lán)枝莖蔓延，葉輕而薄，且以地上部分或全草入藥，具有輕靈發(fā)散、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，不似參、芪根莖入藥，性醇厚重，補(bǔ)易生滯。若是火不暖土，胃火不足無(wú)力化物而漸生酸腐，則應(yīng)在消導(dǎo)劑中稍加桂枝、附子，以補(bǔ)火助運(yùn)。

病例介紹

患者，女，34 歲，2020 年3 月3 日初診。近半月因飲食不慎，遂頻見(jiàn)噯腐泛酸，曾于其他醫(yī)生處服中西藥治療，但效果不顯且泛酸、腹脹更甚，故前來(lái)就診。辰下：噯腐泛酸頻作，胃脘脹悶，不知饑餓，不欲飲食，大便溏黏，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。楊老認(rèn)為本病病機(jī)正是食滯胃中，化熱生濕，積而作酸，宜消食除滯、清熱化濕，處方：焦山楂15 g，六神曲12 g，麥芽20 g，谷芽20 g，茵陳10 g，黃連3 g，白扁豆12 g，枳殼10 g，砂仁（后入）4.5 g，赤芍10 g，萹蓄草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。囑服藥期間宜清淡飲食，以清粥小菜為宜。

2020 年3 月10 日二診：噯腐泛酸未作，胃脘悶脹亦減，知饑納可，大便成形日1 次，小便淡黃，舌暗紅，苔薄黃稍膩，脈弦。遂囑合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不再予藥治療。

按語(yǔ)：該患者噯腐泛酸伴見(jiàn)不知饑、不欲食、胃脘悶脹、便溏、苔黃膩，此為飲食積滯阻礙中焦，脾胃運(yùn)化不力，受納失司而見(jiàn)氣機(jī)失暢，酸隨胃氣上泛，故用焦山楂、六神曲、麥芽、谷芽消食除滯健脾，并消米面肉食之積；黃連苦寒清熱燥濕；白扁豆健脾以化濕；茵陳、萹蓄草清熱利濕，給濕熱之邪以出路；砂仁辛溫化濕，開(kāi)胃止瀉，且防茵陳、黃連等寒涼郁遏；枳殼行滯消脹，理氣寬中；再加赤芍活血化瘀。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏消食化滯、清熱祛濕之效。

3 小 結(jié)

楊春波教授素來(lái)強(qiáng)調(diào)：藥物飲食皆從口入胃，都要靠脾胃的運(yùn)化腐熟方能布散，故治療脾胃疾病時(shí)要注意用藥的“輕”與“靈”，取“輕舟速進(jìn)”之意。若動(dòng)則使用大方重藥，恐會(huì)更礙脾胃，從而不利于脾胃疾病的治療。胃腸積滯、食積不化所導(dǎo)致的吐酸實(shí)際上是機(jī)體由于胃壁細(xì)胞被未消化食物刺激而分泌胃酸的一種代償表現(xiàn)，若妄用制酸藥則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。胃中積滯猶在，而病因未去，仍可刺激胃酸的分泌引起吐酸、燒心等癥狀的反復(fù)甚至加重。亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭円炙嶂委熡袝r(shí)不能改善胃的排空指標(biāo)［4］?？梢?jiàn)，吐酸一癥雖不乏見(jiàn)，但不可小視，切不可不分證型即投海螵蛸、瓦楞子等質(zhì)重礙胃之品，臨床見(jiàn)之必要四診合參、仔細(xì)辨證、謹(jǐn)慎用藥。若是食滯胃脘型吐酸，癥見(jiàn)吐酸、不知饑、脘腹脹、苔厚膩等，則可運(yùn)用“以酸治酸”之法，釜底抽薪，正本清源，如此則吐酸可平。