基于“骨正筋柔”理論探討Scarf截骨矯形術在拇外翻治療中的應用

顧啟帆，朱付平

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

拇外翻（hallux valgus，HV）是足部常見的一種進行性且不可逆的畸形疾病，主要表現(xiàn)為拇趾外翻、第1 跖趾關節(jié)半脫位或完全性脫位［1］，根據(jù)患者影像學表現(xiàn)和臨床癥狀的不同，HV 可分為輕度、中度和重度，臨床常見癥狀包括前足持續(xù)疼痛而影響正常穿鞋和步行、畸形、活動功能障礙等［2］。目前公認的HV 病因主要包括遺傳因素、不良穿鞋習慣、先天性足部結構異常，此外年齡因素、跖趾關節(jié)創(chuàng)傷、各類炎癥性疾病，也是導致HV 發(fā)病的原因之一。雖然足踝部矯形器的不斷改良和應用，在一定程度上可以減輕HV 帶來的疼痛，但是有研究發(fā)現(xiàn)矯正器并不能從根本上阻止HV 的畸形進展，因此目前治療HV 的主流方式依舊是手術治療［3］。根據(jù)最新的臨床報道，當前治療HV 的手術方式已經(jīng)超過100 多種［4］，其中Scarf 截骨矯形術可以廣泛應用于輕、中、重度HV 治療，且療效滿意，因此備受臨床醫(yī)師的青睞，已經(jīng)成為臨床最為常見的矯形術。筆者通過查閱相關文獻以及在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)骨傷學中的“骨正筋柔”理論與Scarf 截骨矯形術的治療理念具有相通之處，故基于“骨正筋柔”理論探討Scarf 截骨矯形術治療HV 的治療機制，以期為治療HV 提供新思路。

1 “骨正筋柔”理論來源

中醫(yī)學中雖未有“HV”病名的記載，但是根據(jù)其臨床癥狀和病理特點，可將其歸納為“痹證”范疇，而大量中醫(yī)學文獻都有筋骨失養(yǎng)、瘀阻筋骨會導致“痹癥”的相關記載，因此可認為HV 的發(fā)生、發(fā)展與“筋”“骨”之間失去“骨正筋柔”的狀態(tài)關系密切。中醫(yī)學中的“筋”最早見于《易經(jīng)》所述“筋乃人身之經(jīng)絡”［5］，意為“筋”是分布于人體各處的經(jīng)絡，可理解為現(xiàn)代醫(yī)學中的韌帶、肌肉、肌腱、筋膜、關節(jié)軟骨等軟組織?！端貑枴っ}要精微論》曰：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”［6］，說明“骨”不僅是人體全身上下的骨骼，同樣也是盛納精髓之器官，可以起到支撐和保護機體的作用?！敖睢迸c“骨”遍布于人體各處，維持機體正常的生理形態(tài)和運動功能。而關于二者之間的關系，早在《素問·生氣通天論篇》就有記載：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命?！保?-7］意為飲食五味的平衡，骨正筋柔，方能使全身氣血通行流暢，肌膚腠理致密，保證機體的骨骼強勁有力，身體盛壯［8］，這也是關于“骨正筋柔”理論最早的闡述。此外，《素問·痿論》中記載“宗筋主束骨而利機關也”［6］，《素問·五臟生成》曰“諸筋者皆屬于節(jié)”［6］，說明筋依附于骨，同時又連接各骨而發(fā)揮運動和約束作用；骨對筋則有支撐作用，保證筋脈柔軟而不僵硬。隋代巢元方所著《諸病源候論·金瘡傷筋斷骨候》記載：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，后仍令痹不仁也”［9］373，“其血氣未寒，即去碎骨便更縫連，其愈后直不屈伸。若碎骨不去，令人痛煩，膿血不絕。不絕者，不得安”［9］374。這不但是中醫(yī)古籍中第一次出現(xiàn)粉碎性骨折的案例，還指出了治療過程中“筋骨同治”的重要性，一旦忽視了“骨正筋柔”的平衡，即便創(chuàng)口愈合，肢體仍舊痹阻疼痛，功能難以恢復。清代胡廷光同樣在《傷科匯篹·上髎歌訣》中提出“大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開，將筋捺歸原處，筋若寬舒病體輕”［10］，指出若機體失去“骨正筋柔”的狀態(tài)，骨的位置不當或筋緊張，均可引起筋的痙攣或骨平衡的破壞［11］，進而引發(fā)一系列的臨床表現(xiàn)。總之，筋與骨是有機的統(tǒng)一體，筋為陽，骨為陰；筋主動，骨主靜；筋束骨，骨張筋［12］。筋柔則骨正，骨正則筋柔，二者相互依附，互根互用，保證機體正常的生理活動功能。所以從“骨正筋柔”理論出發(fā)，治療筋骨病的目標是維持筋與骨之間的平衡關系，從而恢復機體運動功能的協(xié)調(diào)。

2 HV 發(fā)生與“骨正筋柔”失衡密切相關

中醫(yī)學的“骨正筋柔”理論與現(xiàn)代醫(yī)學中的HV 病理生理學機制是相吻合的。在正常拇趾的影像學檢查中，無論是第1 跖骨縱軸與第1 趾近節(jié)趾骨軸線之間的HV 角（HVA）、第1、2 跖骨縱軸延長線形成的第1、2 跖骨間角（IMA），還是跖骨遠端關節(jié)面垂線與第1 跖骨縱軸之間的跖骨遠端關節(jié)面角（DMAA），都在正常范圍內(nèi)，此即為“骨正”；而跖趾關節(jié)周圍的韌帶、肌腱等軟組織柔和有力而無畸形攣縮，即為“筋柔”。前足生物力學的研究也表明：正常人前足的5 個跖骨頭有序排列，構成扁平弧形向上的足弓，從而發(fā)揮緩沖震動、吸收能量、平衡足底壓力的作用［13］，維持著步行等正常運動功能。一旦正常的足底壓力平衡被打破，足部生物力線會出現(xiàn)偏移，正常骨性結構遭到破壞，進而壓迫局部肌腱、韌帶，即人體局部組織結構失去“骨正筋柔”的狀態(tài)，便會引起疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)。

HV 的發(fā)生與足趾外翻、跖趾關節(jié)的脫位等畸形即“骨失其正”的發(fā)生密切相關。第1 跖趾關節(jié)是HV 最為常見的發(fā)病部位，有研究顯示第1 跖趾關節(jié)由于跖骨頭處缺少韌帶的附著，關節(jié)本身存在一定的不穩(wěn)定，加上跖楔關節(jié)的不穩(wěn)定、籽骨的異常運動［14］，均構成了誘發(fā)HV 的潛在因素。隨著拇囊炎的出現(xiàn)，第1 跖趾關節(jié)周圍畸形逐漸加重，造成了拇收肌、拇展肌、側(cè)副韌帶在內(nèi)的周圍軟組織受到影響，進而引發(fā)肌力失衡及韌帶松弛［15-17］，形成了“骨失其正，筋失其柔”，最終導致了HV 的發(fā)生。生物力學的研究發(fā)現(xiàn)：相比于正常人，HV 患者的第1 跖骨頭的負重明顯降低；相反，第2、3 跖骨頭，甚至第4 跖骨頭的整體負重則明顯升高［18-20］；進而導致前足壓力重心的外移，最終造成前足的整體畸形。因此在HV 的治療過程中，恢復前足正常的壓力結構即恢復“骨正筋柔”平衡狀態(tài)，正是HV治療的關鍵。在HV 的發(fā)病機制中，由于遺傳因素、不良穿鞋習慣、足部先天性結構異常等病因，造成了關節(jié)的脫位或半脫位，導致周圍軟組織的損傷；而韌帶、肌腱等軟組織的受傷，又會進一步引發(fā)關節(jié)的不穩(wěn)定，加重HV 的畸形程度。二者互相影響，互為因果，即為中醫(yī)學所述的“骨不正，則筋不柔，筋不柔，則骨不正”。因此，HV 的治療必須以“筋骨并重”作為治療核心，僅僅單純糾正“骨不正”或“筋不柔”，不僅無法達到滿意療效，還會導致HV的復發(fā)，甚至進一步加重畸形。唯有在糾正“骨失其正”的同時恢復“筋柔”的狀態(tài)，才能有利于HV 的矯形成功。

3 實施Scarf 截骨矯形術目的是恢復“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)

采用手術矯形術治療HV 的報道，最早可追溯到19 世紀，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，手術技術和內(nèi)固定裝置更新迭代，針對HV 的不同畸形結構，已經(jīng)有多達上百種的術式被提出并且應用到了臨床治療之中，其中Scarf 截骨矯形術具有高效的矯形能力、穩(wěn)定性強和應用廣泛的特點［21］。Scarf 截骨矯形術的應用最早見于Meyer 在1926 年發(fā)表的相關報道中，1991 年由Weil 首次用“Scarf”予以命名。根據(jù)目前臨床對于HV 的影像學定義：一旦足部負重位X 線片提示HVA＞20°，IMA＞11°，并且可能伴有脛側(cè)籽骨的脫位，即可診斷為不同程度的HV［22］。此種病理狀態(tài)即為中醫(yī)學中的“骨不正”，因此有效糾正HV 畸形的生物力線，正是手術矯形治療的重中之重，同樣也是恢復“骨正筋柔”平衡狀態(tài)的關鍵。相比于其他的矯形術式，Scarf 截骨矯形術通過第1 跖骨縱軸的“Z”形截骨，增大了截骨兩端的接觸面積，糾正過偏的IMA，矯正第1 跖骨的畸形內(nèi)收，同時還能夠下壓第1 跖骨頭，預防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生［23］，使得畸形的跖趾關節(jié)重新恢復“骨正”的生理狀態(tài)。此外，針對周圍軟組織僵硬、功能障礙的情況，Scarf 截骨矯形術常常配合相應的軟組織松解術式，如Silver 術式、Mcbride 術式［24-25］，聯(lián)合應用于HV 的手術矯形治療。相較于其他術式，Silver 術式具有手術操作簡單、安全、療程短、恢復快等優(yōu)勢，且可與大部分HV 截骨矯形術聯(lián)合應用，已經(jīng)成為了軟組織松解術式的代表之一。其主要通過切除第1 跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及滑囊，并緊縮內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，或切除第1 跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅及滑囊的同時，切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱的方式來重新平衡第1 跖趾關節(jié)周圍軟組織的整體張力，達到恢復“筋柔”的目的，從而維持矯形后的第1 跖趾關節(jié)穩(wěn)定性，改善其生物力線，促進血液循環(huán)，進而最大程度地解除疼痛，改善足部運動功能，矯正畸形，并降低HV 復發(fā)可能。有學者利用3-matic 軟件分析Scarf 截骨矯形術對HV 矯形力度的影響，在成功構造HV 患者負重位的三維模型后，于術前測量患者HVA、IMA、側(cè)位IMA 及跖骨頭高度等力學指標，予以Scarf 截骨術模擬手術后，結果顯示：不同的截骨角度，HVA 和IMA 均得到一定程度的改善；尤其是在橫行截骨線傾斜角度達到20°～25°，縱行截骨線傾斜角度達到5°～10°時，Scarf 截骨術在HV 畸形矯正中的作用最為明顯。這緣于術后跖骨頭的增高大大降低患足第1 跖趾的足底壓力，進而緩解疼痛的癥狀［26］。由此可見：Scarf 截骨矯形術無論是通過糾正增大的IMA、HVA，恢復前足正常的生物力線，還是通過松解周圍軟組織來緩解疼痛的同時，維持前足的穩(wěn)定性，其治療原理都與中醫(yī)學的“骨正筋柔”不謀而合。若術中僅恢復患者第1 跖趾關節(jié)正常的生理位置，糾正增大的IMA、HVA，即只恢復“骨正”狀態(tài)，而忽視了內(nèi)側(cè)關節(jié)囊的緊縮和外側(cè)關節(jié)囊的松解，未達到“筋柔”的要求，那么術后極易出現(xiàn)HV 的復發(fā)，甚至造成局部的缺血性壞死［27-28］。這也間接說明了“骨正筋柔”理論的正確性，進一步證實了Scarf 截骨矯形術治療HV 的科學性。

4 討 論

4.1 由“骨正”到“筋柔” 根據(jù)“骨正筋柔”理論，HV 治療準則即為糾正跖趾關節(jié)的脫位，將外翻的拇趾恢復到正常的生理位置，從而緩解局部疼痛，改善活動功能。而基于“骨正”到“筋柔”的理論，各種類型的HV 矯形器被廣泛投入到了臨床治療中，大大延緩了HV 的病情進展。其中Scarf 截骨矯形術可以快速糾正HV 畸形，即由“骨不正”恢復為“骨正”，同時促進周圍的肌腱、韌帶等軟組織的正常活動功能恢復，即由“筋不柔”恢復“筋柔”，保證了骨與筋的平衡，從而達到了中醫(yī)學“筋骨同治”的要求。因此，Scarf 截骨矯形術完整體現(xiàn)了“骨正”到“筋柔”的治療過程。

4.2 由“筋柔”到“骨正” 在HV 的治療中，雖然關于施行軟組織術式的必要性存在一定的爭議［29-30］，但大量的研究和實踐證明了松解周圍軟組織對于提高第1 跖趾關節(jié)、脛側(cè)籽骨和拇趾外翻復位的成功率有著不可忽視的作用［31］。第1 跖趾關節(jié)周圍的韌帶、肌腱等軟組織對關節(jié)的活動起到了穩(wěn)定作用，同時還能夠最大程度地限制關節(jié)的脫位，即“筋柔”方能保證“骨正”。中醫(yī)學有“筋骨并重，以筋為先”的治療理論，這在腰椎間盤突出癥、膝骨關節(jié)炎、頸椎病等退行性病變治療中，已經(jīng)被證明其合理性和實用性［32-34］。該理論在HV 的治療中同樣發(fā)揮重要作用，陳艷清等［35］基于“以筋為先”的治療原則，采用拇展肌止點重建聯(lián)合拇收肌松解、切斷等術式治療65 例HV 患者，經(jīng)術前、術后AOFAS 評分比較，證明了該術式可取得滿意的矯形效果。朱永斌等［36］采用小切口手術方法配合手法按摩松解軟組織粘連治療84 例HV 患者，總有效率明顯高于封閉聯(lián)合大切口手術方法。這些都說明在HV的治療中，保證“筋柔”，從而促進“骨正”，同樣可以達到滿意療效。

“骨正筋柔”理論精煉概括了“筋”和“骨”的生理功能和特點，在HV 后期由于拇趾嚴重外翻、第1 跖趾關節(jié)完全脫位或半脫位，導致關節(jié)周圍正常的氣血運行不暢，進而引發(fā)畸形加重、劇烈疼痛、活動功能障礙等癥狀，即為中醫(yī)學中的“骨不正，筋不柔”的病理狀態(tài)。而Scarf 截骨矯形術作為糾正HV 的常用術式之一，可以快速糾正HV 畸形，恢復關節(jié)正常的生理位置，達到“骨正”的目的。此外，聯(lián)合Silver 術式為代表的軟組織松解術，可達到“筋柔”的效果，進一步提高HV 治療的成功率，降低HV 復發(fā)的可能性。