從經(jīng)筋理論探析膝骨關(guān)節(jié)炎筋骨同治的診療策略

易周萍，朱在師，茆 敏，秦藝菲，林家秋，李西海，王麗麗，4*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122；4.福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

膝骨關(guān)節(jié)炎是常見的慢性進(jìn)展性疾病，好發(fā)于中老年人，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬和進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)功能活動障礙等，疾病晚期易導(dǎo)致畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-3］。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”范疇，與經(jīng)筋關(guān)系密切。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，其生理病理變化與骨及關(guān)節(jié)的活動密切相關(guān)，經(jīng)筋病理變化也貫穿于膝骨關(guān)節(jié)炎的整個發(fā)病過程［4］。因此，筆者基于經(jīng)筋理論和膝骨關(guān)節(jié)炎筋骨同病的病理特點(diǎn)，探討膝骨關(guān)節(jié)炎筋骨同治的診療策略，以期為中醫(yī)診療膝骨關(guān)節(jié)炎提供新的思路和參考。

1 經(jīng)筋理論內(nèi)涵

經(jīng)筋首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是機(jī)體經(jīng)筋系統(tǒng)的總稱，也是維持膝關(guān)節(jié)生理功能的重要組織［5］。從中醫(yī)學(xué)來看，經(jīng)筋循行分布于膝關(guān)節(jié)周圍，參與膝關(guān)節(jié)正常屈伸運(yùn)動的生理功能，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定上起重要作用，說明膝關(guān)節(jié)生理功能與經(jīng)筋聯(lián)系緊密［6］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，經(jīng)筋通過生物力學(xué)傳導(dǎo)途徑，分散機(jī)體各部位所受應(yīng)力，達(dá)到相互協(xié)同、彼此拮抗的作用，讓膝關(guān)節(jié)在靜力狀態(tài)下維持受力平衡，在動力狀態(tài)下保持合適的發(fā)力方向，從而維持著膝關(guān)節(jié)靜態(tài)和動態(tài)的相對平衡［7-9］。經(jīng)筋理論將機(jī)體的神經(jīng)、肌肉按部歸經(jīng)，以四肢遠(yuǎn)端為根，首尾相接，從而形成了以十二經(jīng)筋為主干的體系，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要內(nèi)容，為經(jīng)筋辨證、經(jīng)筋療法提供重要的理論依據(jù)［10-12］。

2 經(jīng)筋病變與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生密切相關(guān)

2.1 經(jīng)筋病變是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要誘因 經(jīng)筋局部受損日久，氣血運(yùn)行受阻，聚于局部而成瘀，郁閉不通，常致局部疼痛，亦會導(dǎo)致附著于骨骼的肌肉、韌帶受損，累及骨的病變。而膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變會造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、軟組織疼痛及關(guān)節(jié)功能受損，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎［13-14］。

2.2 筋骨同病是膝骨關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn) 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨同病、痿痹共存的疾?。?5］。膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)主要是素體肝腎不足，外感風(fēng)寒濕邪，證屬本虛標(biāo)實(shí)。痿證在本，痹證在標(biāo)。膝痹存在“痛在關(guān)節(jié)，病在經(jīng)筋”“筋病為先，骨病為果”的筋骨傳變關(guān)系，膝痹離不開筋痹［16］?！安≡诮?，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”?！敖铕艟芯彙本沂玖私畋越铕舻闹饕Y狀是關(guān)節(jié)活動障礙、攣縮和疼痛。膝骨關(guān)節(jié)炎早中期以筋變?yōu)橹鳎瑐詈筌浗M織異常而致關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)失衡，從而加速膝關(guān)節(jié)退變而致筋痹；筋痹日久及骨，則致“筋骨失衡，動靜失合”，逐漸出現(xiàn)骨痹；骨痹日久，骨枯髓減，發(fā)為骨痿，最終導(dǎo)致筋骨同?。?7-18］。骨痹是膝骨關(guān)節(jié)炎的最終病理表現(xiàn)，筋痹是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展中的必不可少的階段。

3 基于經(jīng)筋理論辨治膝骨關(guān)節(jié)炎的診療策略

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎不同分期的病變特點(diǎn) 膝骨關(guān)節(jié)炎按照臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查分為初期、早期、中期及晚期。初期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛，活動正常，無腫脹、畸形，X 線片顯示無改變；早期表現(xiàn)為經(jīng)常發(fā)生疼痛，不影響日?；顒?，有腫脹，無畸形，X 線片顯示輕微骨贅形成；中期經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重疼痛，影響日?；顒?，腫脹反復(fù)發(fā)生，可有輕度畸形，X 線片顯示明顯骨贅形成，但未累及關(guān)節(jié)間隙；晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，日?；顒邮芟?，腫脹經(jīng)常發(fā)生，有嚴(yán)重的畸形，X 線片顯示關(guān)節(jié)間隙中度或明顯變窄，軟骨硬化［19-20］。膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期在初期、早期多病在筋肉，在中期及晚期多病在筋骨肉，這些特征與經(jīng)筋理論密切相關(guān)［21］。

3.2 膝骨關(guān)節(jié)炎治療策略中的筋骨同治 膝骨關(guān)節(jié)炎初期、早期以筋為先，筋為骨用，中期、晚期筋骨并重，骨為筋用。初期以筋傷為主，從筋論治，以柔筋通絡(luò)，外調(diào)筋骨；早期以筋病為主，從筋論治，治以養(yǎng)血柔筋，內(nèi)調(diào)肝腎；中晚期以筋骨同病為主，從筋骨論治，治以外調(diào)筋骨，內(nèi)調(diào)肝腎。以上治則均旨在改善筋骨失和狀態(tài)，從而改善臨床癥狀［22］。

3.2.1 初期筋傷為主，重在柔筋通絡(luò) 初期以筋傷為主，從筋論治，治以柔筋通絡(luò)為主。對于初期筋傷，首先采用藥物外敷及紅外線等物理治療，待疼痛緩解后再行手法治療，主要采用松解、輕柔的手法，以理筋、梳理、揉按為主，重在柔筋通絡(luò)［23］；其次，可以采用推拿手法治療，根據(jù)經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)循行路線梳理膝關(guān)節(jié)周圍筋肉，以達(dá)到宣通經(jīng)脈的作用。推拿手法可以改善局部血運(yùn)，促進(jìn)膝部組織及軟骨營養(yǎng)吸收，解除肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織間的粘連，從而達(dá)到疏筋利經(jīng)、滑利關(guān)節(jié)的功效，使筋肉系統(tǒng)與骨關(guān)節(jié)達(dá)成一種相對的動態(tài)平衡狀態(tài)［24］。

3.2.2 早期筋病為主，重在養(yǎng)血柔筋 在經(jīng)筋損傷早期，氣血津液對經(jīng)筋的濡潤、充養(yǎng)不足，在肌肉、韌帶附著于骨骼處易產(chǎn)生痰濁、瘀血且不斷積聚，最終導(dǎo)致局部氣血阻滯，產(chǎn)生疼痛。故早期重在養(yǎng)血柔筋，以柔筋除筋攣，以強(qiáng)筋調(diào)筋痿，并運(yùn)用功法和運(yùn)動療法強(qiáng)筋，以恢復(fù)筋的力量和彈性，達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的［25］。有報道顯示“以筋代骨”六步推拿手法可增大患膝髕骨的活動范圍，改善軟組織血運(yùn)，減少軟組織損傷，使紊亂的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的力學(xué)關(guān)系，從而改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀［26-27］。艾灸通過溫?zé)岽碳ぐl(fā)揮溫通作用，可增強(qiáng)人體元?dú)?、扶陽祛寒、行氣活血，正如《外臺秘要》云：“諸療之要，火艾為良”［28］。另外，還可內(nèi)服如補(bǔ)腎壯筋湯、養(yǎng)血柔筋湯等中藥，以溫補(bǔ)氣血、補(bǔ)益肝腎，從而達(dá)到養(yǎng)血柔筋的目的［29］。

3.2.3 中期筋骨同病，重在榮筋壯骨 膝骨關(guān)節(jié)炎中期病在筋骨，根在氣血，病位在肝腎。肝主筋藏血，腎主骨生髓，肝腎虧虛，損血耗髓，故傷筋骨也［30］。中期以筋骨同病為主，骨病治筋，調(diào)筋治骨，即“見骨疾而知筋有病，治骨先治筋”。筋的強(qiáng)壯和柔和可約束骨骼，減少膝骨關(guān)節(jié)的代償性活動，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)。體外沖擊波等物理療法有助于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)重新恢復(fù)生物力學(xué)關(guān)系，疏通經(jīng)筋氣血郁滯以恢復(fù)筋骨平衡［31］。針刀松解術(shù)通過松解粘連軟組織，降低炎癥因子水平，減輕局部經(jīng)筋異常應(yīng)力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋的柔順性，從而改善膝關(guān)節(jié)活動度，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬［32-33］。針刀松解術(shù)后結(jié)合局部拔罐療法有利于損傷軟組織局部瘀血和關(guān)節(jié)腔積液的快速排出，從而改善局部組織血液循環(huán)狀態(tài)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的目的［34-35］。針刀通過“調(diào)筋治骨”的方法，恢復(fù)經(jīng)筋約束骨骼肌肉的功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到筋骨柔和的狀態(tài)，從而重建膝部筋骨力學(xué)平衡［36］。

3.3 晚期骨病為主，重在柔筋正骨 膝骨關(guān)節(jié)炎晚期以骨病為主，常與筋傷并存。膝骨關(guān)節(jié)炎晚期，由于筋失“束骨”，導(dǎo)致骨的病變加重，出現(xiàn)畸形，即骨病重于筋傷。治療上以補(bǔ)腎正骨為主，佐以養(yǎng)肝柔筋。首先可以采用杜仲、桑寄生、枸杞子、桑葚、牛膝、骨碎補(bǔ)、熟地黃等具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨功效的中藥，以達(dá)到正骨強(qiáng)筋的目的［37］；其次，運(yùn)用推拿手法調(diào)整骨節(jié)，配合氣功、八段錦等功法鍛煉以壯骨強(qiáng)筋，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。對于下肢力線改變導(dǎo)致疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎晚期患者，可采用推拿手法拔伸牽引來松解膝骨關(guān)節(jié)周圍的軟組織，也可配合輔助器械牽引以達(dá)正骨的目的。最后，對于癥狀反復(fù)且經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者，可選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，以改善關(guān)節(jié)的異常應(yīng)力，恢復(fù)下肢力線，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到筋骨平衡的狀態(tài)［38］。

4 小 結(jié)

經(jīng)筋作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，具有保護(hù)防御、約束骨骼及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用。膝骨關(guān)節(jié)炎治療策略為：初期重在柔筋通絡(luò)，調(diào)理筋傷；早期重在養(yǎng)血柔筋，緩解筋??；中期重在榮筋壯骨，筋骨同治；晚期重在柔筋正骨，治療骨病。因此，膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療應(yīng)遵循筋骨同治的基本原則，以最終恢復(fù)筋骨新的平衡狀態(tài)，提高臨床療效。