股骨近端轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)楔形截骨在髖臼周圍截骨矯形術(shù)中的應(yīng)用

郭海濤,宮先旭,劉曙光,梅玉峰,彭侃,李軍

(西安市紅會醫(yī)院風(fēng)濕免疫關(guān)節(jié)矯形科,陜西 西安 710054)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一種髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)上的異常疾病,表現(xiàn)為髖臼對股骨頭的包裹不足,尤其是前、外側(cè)的包裹,特別是在站立行走的時候,股骨頭負(fù)重區(qū)的面積小,更加容易磨損軟骨、撕裂唇緣。DDH在影像學(xué)上的診斷指標(biāo)是骨盆正位X線片上的髖關(guān)節(jié)外側(cè)中心邊緣角(lateral central edge angle,LCEA)、髖關(guān)節(jié)假斜位X線片上的前側(cè)中心邊緣角(anterior central edge angle,ACEA),正常值25 °～40 °,若LCEA<20 °或ACEA<20 °,即可診斷為DDH[1]。對于年輕的DDH患者,骨科醫(yī)生通常采取髖臼周圍截骨術(shù)(periacetabular osteotomy,PAO)治療,即髖臼側(cè)截斷坐骨、髂骨、恥骨上支、臼頂四邊體后,向前、外側(cè)旋轉(zhuǎn),再行螺釘固定。DDH患者股骨頸的改變主要是股骨頸變短、變粗、前傾角增大,而前傾角增大時髖臼和股骨頸處會發(fā)生應(yīng)力集中現(xiàn)象,股骨頸前傾約15 °左右時應(yīng)力分布較為理想[2]。對于股骨頸前傾角>35 °,股骨頸干角>139 °,單純行髖臼側(cè)截骨有時很難達(dá)到充分的頭臼匹配,若繼續(xù)旋轉(zhuǎn)髖臼側(cè),則容易產(chǎn)生撞擊征,此時就可以考慮通過股骨近端截骨術(shù)(proximal femoral osteotomy,PFO)輔助糾正畸形。之前比較普遍的做法是在仰臥位完成髖臼側(cè)截骨后再改為側(cè)臥位,取患髖外側(cè)長約20 cm的縱行直切口,顯露大轉(zhuǎn)子及下方骨面,切開骨膜致可容納7孔髖鋼板[3],這種術(shù)式切口大,對肌肉軟組織的損傷大。

經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是治療股骨頭壞死的一種保髖術(shù)式,通過股骨轉(zhuǎn)子間截骨平面改變股骨頸軸內(nèi)翻角,但轉(zhuǎn)子間截骨平面對術(shù)后股骨前傾的影響尚未得到較好的研究[4]。和之前的PFO方法相比,西安市紅會醫(yī)院風(fēng)濕免疫關(guān)節(jié)矯形科基于文獻(xiàn)參考,所行的股骨近端截骨只需向遠(yuǎn)端適度延長上方PAO的改良Bikini切口,暴露股骨近端前方轉(zhuǎn)子間區(qū)域,可以很輕松地完成內(nèi)厚、外薄的楔形截骨。一個手術(shù)切口可同時行股骨側(cè)冠狀面、水平面的雙平面畸形糾正,使股骨側(cè)畸形嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者得到更加精準(zhǔn)的矯形。

作者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)之前未有詳細(xì)介紹此種PFO手術(shù)的報道,本文配合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)圖片,介紹了詳細(xì)的PFO的手術(shù)步驟及臨床應(yīng)用的效果。股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域行旋轉(zhuǎn)、楔形截骨,既可糾正前傾角,也可糾正頸干角,2枚空心螺釘?shù)墓潭ǚ椒ㄒ膊僮骱唵?而且股骨轉(zhuǎn)子間是松質(zhì)骨區(qū)域,截骨處愈合容易。本研究的意義在于介紹了一種對于初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線短、實操性強(qiáng)、手術(shù)方法簡單的PFO的手術(shù),可以更加簡單地獲得頭臼的完美匹配。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎T?nnis分期0～Ⅱ期,伴腹股溝區(qū)疼痛;(2)頭臼吻合度好;(3)LCEA<20 °、T?nnis角>10 °、ACEA<20 °至少存在一項;(4)髖關(guān)節(jié)活動度好(屈曲≥100 °、外展≥30 °)[5];(5)DDH Crowe Ⅰ型。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)髖關(guān)節(jié)周圍有既往手術(shù)史;(2)髖關(guān)節(jié)極度外展內(nèi)旋位也不能得到很好的頭臼匹配;(3)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎T?nnis分期>Ⅱ期。本研究獲得西安市紅會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

收集2022—2023年西安市紅會醫(yī)院收治的DDH患者共5例,均為女性,年齡24～38歲,平均(30.12±6.58)歲。5例患者均為單側(cè)手術(shù),左側(cè)3例,右側(cè)2例。術(shù)前股骨頸前傾角均>35 °,其中2例的股骨頸干角均>139 °。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理

1.2.1.1 影像學(xué)檢查 (1)骨盆正位X線片;(2)患髖假斜位X線片;(3)雙髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋位X線片(雙髖外展30 °,內(nèi)旋20 °,用來確認(rèn)髖臼與股骨頭的匹配程度,如此片上頭臼匹配不良,則是截骨手術(shù)的禁忌證);(4)雙髖關(guān)節(jié)蛙式位X線片;(5)髖關(guān)節(jié)CT及股骨頸前傾角測量;(6)髖關(guān)節(jié)MRI。

1.2.1.2 角度測量方法 (1)骨盆正位X線片上測量LCEA、T?nnis角。LCEA:畫一條雙側(cè)淚滴點下緣的連線A(藍(lán)色線),經(jīng)過股骨頭中心,做一條與A線垂直的B線(紅色線),再通過股骨頭中心做一條與髖臼頂負(fù)重面外側(cè)緣的連線C(紫色線)、B線與C線的夾角,即為LCEA。T?nnis角:髖臼上緣硬化帶的雙側(cè)邊緣的連線D(黃色線),D線與A線所夾的銳角,即為T?nnis角(見圖1)。(2)假斜位X線片上測量ACEA角:畫一條通過股骨頭中心與髖臼頂負(fù)重面前緣的連線E(白色線),E線與B線的夾角,即為ACEA(見圖2)。(3)CT上測量股骨頸前傾角、髖臼前傾角、股骨頸干角。

圖1 LCEA、T?nnis角測量示意圖

1.2.2 術(shù)中方法 全麻或椎管內(nèi)麻醉,仰臥位。建議在手術(shù)開始前就調(diào)整好透視床的位置及骨盆正位、假斜位的透視角度,節(jié)省手術(shù)時間。

患髖周圍消毒,做患髖前外側(cè)的改良Bikini切口,此入路是由髂嵴前1/3外下方1～2 cm處,沿髂腹股溝區(qū)皮紋方向,通過髂前上棘下方延伸到腹股溝中外1/3區(qū)域,長9～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,暴露髂前上棘,切開淺筋膜,切開縫匠肌與闊筋膜張肌之間的闊筋膜,分離間隙,注意保護(hù)髂前上棘前下方的股外側(cè)皮神經(jīng)。用小擺鋸截取2 cm×1 cm×1 cm大小的縫匠肌附驪的髂前上棘骨塊,連同縫匠肌一起向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)[6],找到股直肌的內(nèi)側(cè)緣,用1把稍長的組織剪自股直肌的內(nèi)緣向下,經(jīng)股骨頸的關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)與髂腰肌肌腱外側(cè)間隙抵于坐骨支上,組織剪撐開,分離坐骨支上的骨膜。之后將1把鈍的雙肩骨刀抵于坐骨支上并抽出組織剪,雙肩骨刀所抵位置一般在髖臼下緣的下方1 cm處,透視位置滿意后,斜向內(nèi)上方完成坐骨支的截骨。之后分離髂板內(nèi)外側(cè)的骨膜,內(nèi)側(cè)剝離直至恥骨粗隆、臼頂四邊體,直骨刀斜40 °完成恥骨支的截骨。自髂前上棘水平斜向臼頂四邊體,用往復(fù)鋸或擺鋸?fù)瓿慎陌宓慕毓?再用弧形骨刀自髂板大約成120 °向臼頂四邊體方向截骨,邊透視邊截骨,直至和坐骨支截骨線匯合,之后向外、向前旋轉(zhuǎn)骨塊,3.0 mm克氏針自上向下臨時固定骨塊。透視見骨塊位置滿意,查體無髖關(guān)節(jié)撞擊,再改用3.5～4.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定,完成髖臼側(cè)的旋轉(zhuǎn)截骨。

若僅行髖臼側(cè)的旋轉(zhuǎn),股骨頭的前、外覆蓋可能不足,而若繼續(xù)加大髖臼側(cè)的旋轉(zhuǎn),又會產(chǎn)生撞擊,影響患者的髖關(guān)節(jié)屈曲及外展,此時就可以考慮行股骨側(cè)的旋轉(zhuǎn)截骨。股骨頸干角125 °～139 °被認(rèn)為正常,若頸干角超過139 °則考慮行股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)高外低的楔形,內(nèi)側(cè)閉合截骨。

股骨近端楔形截骨并旋轉(zhuǎn)內(nèi)固定術(shù)具體方法:向下適當(dāng)延長上方的改良Bikini切口,沿髂前下棘、股直肌的外側(cè)、股外側(cè)肌的內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入,顯露股骨近端轉(zhuǎn)子間的區(qū)域,切開骨膜,骨膜下剝離,注意保護(hù)旋股外側(cè)動脈及股神經(jīng)的分支。在擬定的截骨的兩側(cè)各打入1枚2.0 mm克氏針,截骨線近端的由外向內(nèi)斜行打入,截骨線遠(yuǎn)端的1枚垂直床面打入,2枚克氏針的夾角即為依據(jù)術(shù)前計劃擬糾正的前傾角度。之后行轉(zhuǎn)子間楔形截骨,術(shù)前異常的頸干角角度值減去預(yù)糾正到的頸干角角度值,即為楔形骨塊的角度。楔形骨塊內(nèi)高外低,取出后閉合內(nèi)側(cè)皮質(zhì),再將截骨線近端的斜行克氏針內(nèi)旋至與垂直打入的克氏針平行即可,之后從大轉(zhuǎn)子下緣、截骨線遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì),向股骨頸內(nèi)打入2枚7.0 mm全螺紋空心釘固定截骨后的股骨近端,術(shù)畢,逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)適度屈曲放松縫匠肌,避免縫匠肌的附驪骨塊移位。術(shù)后第2天至術(shù)后6周扶雙拐下地,患足點地。術(shù)后6周復(fù)查骨盆正位、患髖假斜位X線片,截骨處部分愈合后即改為健側(cè)扶單拐。術(shù)后3個月再次復(fù)查X線片,截骨處已完全骨性愈合,患者無任何不適,遂棄拐完全負(fù)重行走。

1.3 評價指標(biāo) 記錄并比較術(shù)前及術(shù)后6個月LCEA、ACEA、T?nnis角以及髖關(guān)節(jié)Harris評分、iHOT-12 評分。

2 結(jié) 果

5例患者手術(shù)均順利,無神經(jīng)、血管、腹腔、盆腔組織損傷表現(xiàn)。術(shù)后引流量200～400 mL,術(shù)后24～48 h拔出引流管。5例患者隨訪12～15個月,平均(13.6±1.14)個月。術(shù)后3個月復(fù)查X線片示截骨處均已完全骨性愈合。術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)LCEA、ACEA、T?nnis角、髖關(guān)節(jié)Harris評分、iHOT-12評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術(shù)前后角度及評分比較

典型病例為一26歲女性患者,“右髖關(guān)節(jié)疼痛3年,加重6個月”入院。既往體健。查體:右髖關(guān)節(jié)腹股溝壓痛(+),右髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗(+)。術(shù)前X線片示雙側(cè)DDH(Crowe Ⅰ型),髖臼對右側(cè)股骨頭的前方覆蓋少,未見頭頸交界處的Cam畸形。術(shù)前患髖Harris評分68分,iHOT-12評分71分。治療方案:右側(cè)PAO+PFO手術(shù),PFO手術(shù)中采用股骨近端楔形截骨并旋轉(zhuǎn)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第2天可扶雙拐下地,患肢點地,不負(fù)重。術(shù)后右側(cè)髖臼對股骨頭包裹明顯改善。術(shù)后6個月患髖Harris評分94分,iHOT-12評分91分,與術(shù)前相比均明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～9。

a 骨盆正位 b 右髖關(guān)節(jié)假斜位 c 雙髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋功能位 d 雙髖蛙式位

圖4 術(shù)中顯露右髖前方股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域

圖8 術(shù)后3 d正位X線片示右側(cè)頭臼覆蓋明顯改善

3 討 論

PAO手術(shù)的目的之一是使股骨頭與髖臼長期處于一個良好的匹配狀態(tài),如果術(shù)前的髖關(guān)節(jié)外展位X線片示髖關(guān)節(jié)各處的關(guān)節(jié)間隙相等,則一般情況下單獨行髖臼側(cè)的旋轉(zhuǎn)截骨就可以達(dá)到一個很好的匹配。當(dāng)外展位仍顯示頭臼匹配不佳時,可以考慮行髖關(guān)節(jié)屈曲10 °～15 °并外展內(nèi)旋的功能位X線片,評估單純行髖臼側(cè)旋轉(zhuǎn)截骨獲得良好頭臼匹配的可能性。如果這種功能位X線片仍不能得到很好的頭臼匹配,則需要行股骨側(cè)的畸形矯正,以最大限度地改善頭臼的匹配度[5]。而股骨側(cè)畸形主要表現(xiàn)在過度的前傾[7-8]、髖外翻[9]、非正常的頭頸偏移[10]以及不規(guī)則的股骨頭形態(tài)[9]。但關(guān)于股骨側(cè)畸形,尤其是前傾角、頸干角過大,何時需要手術(shù)矯形,目前為止仍沒有一個明確的界定。過度前傾、外翻也容易造成步態(tài)的異常,因此,糾正股骨側(cè)過度的前傾以及外翻應(yīng)該作為髖臼旋轉(zhuǎn)的一種輔助手術(shù)[11]。

Wyles等[12]在2017年證明,股骨頭覆蓋率小于傳統(tǒng)臨界值75%的患者,髖關(guān)節(jié)進(jìn)展為關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險顯著增加,80%的覆蓋率為一臨界狀態(tài),可以考慮將股骨頭覆蓋率<80%作為預(yù)測髖關(guān)節(jié)炎進(jìn)展風(fēng)險增加的一個指標(biāo)。因此,對于股骨頸干角大的患者,必要時行股骨側(cè)的內(nèi)翻截骨更是一種改善頭臼匹配的有效方法。正常髖關(guān)節(jié)股骨頸前傾角平均為14.3 °,而DDH患者股骨頸前傾角平均為22.2 °[13]。當(dāng)患者股骨頸前傾角>35 °,或聯(lián)合前傾角>60 °[14],股骨頸干角>139 °,就可以考慮行股骨側(cè)的旋轉(zhuǎn)截骨,外加減少頸干角的楔形截骨進(jìn)一步輔助治療。

傳統(tǒng)的PFO最理想的體位是側(cè)臥位,顯露大轉(zhuǎn)子下骨面,這樣就需要仰臥位做完P(guān)AO后改為側(cè)臥位,再在股骨近端外側(cè)做第2個長切口,截骨并旋轉(zhuǎn)后行鋼板固定。此種辦法通過截骨平面以上骨塊內(nèi)旋、平面以下外旋減小前傾角,但面對較大的股骨頸干角,需要在皮質(zhì)骨處行內(nèi)厚、外薄的楔形截骨,之后閉合股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以減少頸干角。操作時通常需要廣泛剝離骨膜及肌肉軟組織,由于操作較復(fù)雜,術(shù)中糾正往往不夠精準(zhǔn)。Iwase等[10]描述了使用轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻截骨術(shù)治療髖關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)炎,獲得更好的關(guān)節(jié)匹配。基于這種術(shù)式的啟發(fā),并經(jīng)過廣泛查閱文獻(xiàn),西安市紅會醫(yī)院風(fēng)濕免疫關(guān)節(jié)矯形科所行的股骨近端轉(zhuǎn)子間楔形截骨并旋轉(zhuǎn),是一種更適合糾正較大前傾角、頸干角的手術(shù)方法。在轉(zhuǎn)子間前方松質(zhì)骨區(qū)域適度延長原上方PAO的手術(shù)切口,只需1個手術(shù)切口就可以同時滿足冠狀面、水平面的股骨雙平面畸形糾正。術(shù)后截骨處因為是松質(zhì)骨區(qū)域,也容易愈合,很好地彌補(bǔ)僅僅行髖臼側(cè)矯形仍覺覆蓋不足的遺憾,可以使得股骨側(cè)畸形嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者得到更加精準(zhǔn)的矯形。

綜上所述,不需要改變PAO手術(shù)的仰臥位,僅僅需要適度延長原改良Bikini切口,就可輔助一種PFO手術(shù)。此轉(zhuǎn)子間截骨的PFO手術(shù),如單純糾正前傾角,則行水平截骨并旋轉(zhuǎn)即可,如果在糾正前傾角的同時需處理頸干角,則行楔形截骨并旋轉(zhuǎn),即雙平面糾正畸形,可使髖臼對股骨頭的包裹更加充分。