改良FIFA11+康復(fù)方案在全鏡下踝外側(cè)副韌帶縫線增強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)后的應(yīng)用

李寶,林欣其,段英超,李灝坤,李涵,杜樹遠(yuǎn),劉欣偉*

(1.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110016;2.中國醫(yī)科大學(xué)研究生院,遼寧 沈陽 110000;3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院,遼寧 大連 116044;4.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科,遼寧 沈陽 110016)

近期流行病學(xué)調(diào)研顯示,陸軍某部隊下肢訓(xùn)練傷發(fā)生率按損傷部位劃分依次為膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、小腿[1-3]。近年針對訓(xùn)練傷問題國內(nèi)許多學(xué)者提出“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的方案[4]。針對其中踝關(guān)節(jié)損傷問題,踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷以踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、距骨軟骨損傷、骨折為主,其中外側(cè)副韌帶損傷近40%會進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)[5-6],通常這種情況下保守治療無效,需手術(shù)治療,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展,踝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復(fù)技術(shù)逐漸普及且療效滿意[7]。術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大,但關(guān)于踝關(guān)節(jié)術(shù)后諸多康復(fù)問題目前仍缺乏相關(guān)共識[8-9]。

2005年,國際足聯(lián)(federation international of football associations,FIFA)和其醫(yī)學(xué)評估研究中心制定了FIFA11方案,旨在預(yù)防足球相關(guān)運(yùn)動損傷;2006年進(jìn)一步更改和完善探索出“FIFA11+”方案,至今廣泛應(yīng)用[10-12]。本研究回顧性分析2021年1月至2022年12月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶增強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)治療的89例CAI患者資料,對比分析術(shù)后早期應(yīng)用改良“FIFA11+”康復(fù)方案和傳統(tǒng)康復(fù)方案的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡<45歲;(2)符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》CAI診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)因軍事訓(xùn)練傷所致CAI;(4)單一距腓前韌帶(anterior talo fibular ligament,ATFL)損傷,不合并踝關(guān)節(jié)其他韌帶、距骨軟骨損傷;(5)術(shù)前影像學(xué)檢查(MRI、彩超、應(yīng)力位X線)結(jié)合查體(抽屜試驗、外翻試驗)證實存在ATFL損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)鏡下探查ATFL損傷嚴(yán)重、存在韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者;(2)除患側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷外還伴有下肢同側(cè)/對側(cè)其他關(guān)節(jié)損傷;(3)患有自身免疫性疾病、腫瘤、踝關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。本研究已通過本院倫理委員會審批[Y(2023)134號] 。

本研究共納入89例CAI患者,均行踝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶增強(qiáng)修補(bǔ)術(shù),按術(shù)后康復(fù)方案不同分為兩組。觀察組43例,采用改良“FIFA11+”方案聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方案;對照組46例,采用常規(guī)康復(fù)方案。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 均采用硬膜外麻醉方式,患者取仰臥位,患足關(guān)節(jié)線超出手術(shù)臺邊緣,常規(guī)消毒鋪單,連接關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。首先于脛骨前肌旁關(guān)節(jié)線處建立一約4.0 mm觀察入路,置入關(guān)節(jié)鏡探查內(nèi)踝、脛距關(guān)節(jié)軟骨、外踝損傷情況,進(jìn)一步于腓骨前方合適位置建立前外側(cè)操作入路(通過此入路可同時置入距骨、腓骨側(cè)錨釘),置入刨刀對關(guān)節(jié)內(nèi)炎性增生進(jìn)行有限清理,擴(kuò)展視野,探勾探查ATFL張力,明確存在損傷后,以2.3 mm帶線錨釘通過操作入路置入腓骨無名結(jié)節(jié)(ATFL足印區(qū))附近,修復(fù)縫合方式參照改良Lasso-Loop縫合(見圖1a):縫合勾穿可吸收縫合線Ⅱ?qū)﹀^釘單根尾線進(jìn)行過環(huán),將線環(huán)拉出皮外。對側(cè)端尾線進(jìn)行過環(huán)、翻轉(zhuǎn)線環(huán)后同側(cè)尾線過環(huán),牽拉同側(cè)尾線收緊線環(huán),推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)后剪線[13-15],再次探查韌帶張力可,修復(fù)操作結(jié)束。接著進(jìn)行增強(qiáng)操作:以2.9 mm帶線錨釘通過操作入路置入腓骨無名結(jié)節(jié)上方,進(jìn)一步通過操作入路于距骨韌帶足印區(qū)拐角處鉆取釘?shù)?將4根2.9 mm無結(jié)錨釘尾線穿過無結(jié)釘,拉緊尾線后在踝關(guān)節(jié)背伸下置入釘?shù)劳瓿稍鰪?qiáng)操作(見圖1b),復(fù)查抽屜試驗、外翻試驗感受關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善程度。最后置入負(fù)壓引流裝置,縫合雙切口,術(shù)畢[16-17]。術(shù)后三維重建觀察骨道位置(見圖2)。

a 使用Lasso-Loop縫合修復(fù)緊縮韌帶 b 修復(fù)后使用2.9mm無結(jié)錨釘行增強(qiáng)操作

注:①2.3 mm韌帶修復(fù)錨釘置入點(diǎn);②2.9 mm腓骨側(cè)錨釘置入點(diǎn);③2.9 mm距骨側(cè)無結(jié)錨釘置入點(diǎn),與腓骨側(cè)錨釘聯(lián)合對韌帶增強(qiáng)

1.3 術(shù)后康復(fù)

1.3.1 常規(guī)組 康復(fù)周期設(shè)置為術(shù)后4周,術(shù)后創(chuàng)傷急性期遵循“RICE”(Rest、Ice、Constrict、Elevate)原則,包括冷療消腫、鼓勵患肢足趾活動、患肢抬高。常規(guī)靜脈應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯注射液50 mg,2次/d)、口服消腫類藥物(邁之靈片260 mg,2次/d),24 h內(nèi)拔除引流管。拔除引流后即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練期間摘除支具注意避免過度內(nèi)翻動作。(1)術(shù)后第1周。踝泵訓(xùn)練,100～300次/d;患肢無負(fù)重下地活動,10～30 min/d;直腿抬高,300～500次/d。(2)術(shù)后第2周,出院前往康復(fù)科進(jìn)行訓(xùn)練?；贾拓?fù)重(50%體重)下地活動,10～30 min/d;雙踝提踵練習(xí),30次/組,3組/d;雙側(cè)踝抗阻訓(xùn)練,50～100次/組,2組/d。(3)術(shù)后第3周?；贾?fù)重下地活動,10～30 min/d;單踝提踵練習(xí),30次/組,3組/d。(4)術(shù)后第4周。去拐恢復(fù)正常行走活動,著重進(jìn)行步態(tài)平衡和本體感覺訓(xùn)練。6周后恢復(fù)日常生活活動,12周恢復(fù)一般體育活動,16周恢復(fù)日常訓(xùn)練[18-20]。

1.3.2 觀察組 術(shù)后早期處置及康復(fù)進(jìn)程同上。從術(shù)后第2周開始,按照術(shù)后時間對改良“FIFA11+”方案進(jìn)行階段劃分訓(xùn)練[21-23]。

1.3.2.1 第一階段 階段目標(biāo):可回歸正常步態(tài),踝關(guān)節(jié)無腫脹或輕度腫脹。(1)術(shù)后2～3周。①進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練,20次/組,3組/d(見圖3a～3b);②步行靈活性訓(xùn)練,包括前、后、側(cè)方步態(tài)練習(xí),15～30 min/次,1～2次/d;③雙腿下蹲:雙腳站立與肩同寬,雙膝下蹲彎曲至90 °,維持3～5 s后起身進(jìn)行雙踝提踵維持3 s后恢復(fù)站立為1次,10～20次/組,3組/d。(2)術(shù)后3～4周。①半蹲訓(xùn)練:單腿、雙腿在屈曲0 °～30 °下半蹲,可用手拋球分散注意力,1次/d,每次20 min(見圖3c);②平衡功能反饋訓(xùn)練:0 °～30 °膝關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行平衡板訓(xùn)練,單側(cè)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)依次進(jìn)行,由睜眼練習(xí)到閉眼練習(xí)過渡進(jìn)行,20次/組,3組/d;③單足站立和單踝提踵:以患側(cè)肢體為主,身體中心集中于單側(cè)足掌,維持平衡20～30 s,旋轉(zhuǎn)腰部和屈膝下蹲提高強(qiáng)度,然后作1次單踝提踵,雙下肢可交替進(jìn)行,10次/組,3組/d(見圖3d)。

a 膝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練 b 踝關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練

1.3.2.2 第二階段 階段目標(biāo):慢跑和跳躍時無疼痛、無關(guān)節(jié)腫脹,參加下述下肢肌力練習(xí)項目無困難。(1)術(shù)后4～6周。①平衡板和平衡球練習(xí):雙足站立于平衡板或平衡球,可用手輔助平衡,熟練后可單足練習(xí),10 min/次,3次/d(見圖3e～3f);②側(cè)向支撐:以肘關(guān)節(jié)前屈90 °,同側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90 °作為著地支撐,軀干前方呈直線,雙側(cè)肢體交替進(jìn)行,30～60 s/次,5次/組,3組/d。(2)術(shù)后6～8周。①跪地前傾:屈膝跪地,由醫(yī)師按壓固定小腿,雙手前伸,軀干呈直線盡可能向前傾斜,雙手觸地后回彈為1次,10次/組,3組/d;②髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展:在每隔2 m處設(shè)置標(biāo)記物,慢跑至標(biāo)記物進(jìn)行1次髖關(guān)節(jié)內(nèi)收動作,繼續(xù)跑至下一標(biāo)記物進(jìn)行外展動作,內(nèi)收、外展交替進(jìn)行,距離100 m,2次/d。

1.3.2.3 第三階段 階段目標(biāo):垂直跳躍高度正常且無關(guān)節(jié)不穩(wěn),跳躍測試肢體對稱指數(shù)(limb symmetry index,LSI)≥75%。(1)術(shù)后8～10周。①垂直跳躍:雙手叉腰,進(jìn)行深蹲后迅速跳起,盡可能跳高,注重維持軀體平衡,1跳記為1次,10次/組,3組/d;②直線沖刺:直線慢跑一段距離后盡可能加速沖刺,距離設(shè)置為200 m,2次/d。(2)術(shù)后10～12周。①羚羊跳:以高抬腿姿勢跑步,距離50 m,一個往返為一組,2組/d;②“Z”形跑:先慢跑一段距離,逐漸加速后用外側(cè)腿著地向右前方45 °進(jìn)行迅速變向動作,繼續(xù)跑同樣距離后向左前方45 °進(jìn)行變向,交替變向10次為一組,2組/d。

1.4 觀察指標(biāo) 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):使用10 cm刻度尺,0表示無痛,10表示劇痛,中間部分表示不同程度的疼痛;讓患者依據(jù)患肢主觀疼痛在刻度尺做標(biāo)記代表疼痛程度。跳躍測試采用LSI:包括單腿跳、單腿跳高、三級跳、6 m單腿跳躍的時間,每項內(nèi)容測試3次,取最大值,LSI=患側(cè)成績/健側(cè)成績×100%[24]。美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足評分:包括疼痛、功能和自主活動情況、步態(tài)及穩(wěn)定性等9項,滿分100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,<50為差。Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷評分:包括疼痛及各種運(yùn)動狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等9項內(nèi)容,滿分30分,分值越高越好,≥28分提示踝關(guān)節(jié)不存在功能性不穩(wěn),<28分提示踝關(guān)節(jié)可能存在功能性不穩(wěn)。Berg平衡量表:內(nèi)容圍繞下肢平衡能力分為14項,滿分56分,分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng),<40分提示有跌倒危險。術(shù)后觀察點(diǎn)重返生活/運(yùn)動人數(shù)比例及康復(fù)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪,隨訪時間8～19個月,平均(10.83±2.32)個月。兩組術(shù)前AOFAS評分、Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷評分、Berg平衡量表、VAS、LSI指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月、術(shù)后6個月較術(shù)前均有改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后3個月AOFAS評分、Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷評分、Berg平衡量表、LSI指數(shù)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后6個月AOFAS評分、LSI指數(shù)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2～6)。術(shù)后重返生活、運(yùn)動情況:術(shù)后4周兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3、6個月觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05,見表7)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)康復(fù)相關(guān)不良反應(yīng)。

表2 兩組患者AOFAS評分比較分)

表3 兩組患者Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷比較分)

表4 兩組患者Berg平衡量表比較分)

表5 兩組患者VAS評分比較分)

表6 兩組患者LSI指數(shù)比較

表7 兩組患者術(shù)后重返生活及運(yùn)動情況比較[例(%)]

3 討 論

研究表明,“FIFA11+”方案在預(yù)防訓(xùn)練傷方面可起到顯著效果并獲得了廣泛認(rèn)可?！癋IFA11+”方案包括15項內(nèi)容,涵蓋平衡、力量、爆發(fā)力、敏捷性等多方面訓(xùn)練[10-12]。本研究結(jié)合以往踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及“FIFA11+”方案,探索改良“FIFA11+”方案,經(jīng)臨床應(yīng)用和隨訪其療效滿意。

對于日常訓(xùn)練運(yùn)動強(qiáng)度大的人群,骨與關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷難以避免,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷也屬常見訓(xùn)練傷類型之一,因其導(dǎo)致的CAI對日常訓(xùn)練成績甚至生活質(zhì)量影響較大。針對外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)式較多,傳統(tǒng)外踝切開錨釘修復(fù)創(chuàng)傷大,術(shù)后感染、瘢痕攣縮等風(fēng)險較高[25]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,全鏡下手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢[26]。鏡下手術(shù)技術(shù)包括改良Brostrom術(shù)、Internal brace術(shù)等[27]。本研究使用的增強(qiáng)修補(bǔ)技術(shù)類似于Internal brace術(shù),術(shù)后結(jié)合有效合理的康復(fù)方案可幫助傷者快速重返訓(xùn)練。目前為止,關(guān)于踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)期間負(fù)重時間、支具佩戴與否等諸多問題仍缺乏共識。

就術(shù)后康復(fù)內(nèi)容來看,本研究采用的改良“FIFA11+”方案早期(術(shù)后6周內(nèi))注重踝關(guān)節(jié)平衡、周圍肌力、關(guān)節(jié)活動度的練習(xí),盡量減少傷者因住院康復(fù)期間忽視健側(cè)肢體鍛煉帶來的肌力下降甚至肌肉萎縮;6周后患肢一般可承受低強(qiáng)度運(yùn)動,在此期間著重練習(xí)和鞏固踝關(guān)節(jié)及其他肢體力量、核心力量,以期在康復(fù)末期達(dá)到基本正常的踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)于術(shù)后支具佩戴方面,傳統(tǒng)支具長期佩戴可能會影響關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。相關(guān)生物力學(xué)研究證實,外踝韌帶在正常行走時張力全程維持在較低水平,只有當(dāng)踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻時才會承受張力[28]。因此筆者認(rèn)為,對于單純ATFL損傷患者,行關(guān)節(jié)鏡增強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)后允許早期負(fù)重和下地活動且無需支具保護(hù),早期、積極合理的康復(fù)鍛煉有益于術(shù)后功能恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)功能包括支撐體重、承受沖擊、活動范圍(背直、趾屈、內(nèi)外翻)等幫助完成一系列運(yùn)動[29],在重返運(yùn)動評價中,LSI及平衡功能情況對能否重返運(yùn)動和訓(xùn)練意義重大。臨床中,患者運(yùn)動系統(tǒng)損傷帶來的活動受限一部分有可能是由本體感覺或平衡覺反饋受損引起,因此注重本體感覺和平衡覺的練習(xí)也有助于幫助患者進(jìn)一步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,這也有利于幫助患者早期恢復(fù)日?；顒雍椭胤颠\(yùn)動。改良“FIFA11+”方案中三個階段均注重肢體對稱、本體感覺和平衡功能的訓(xùn)練,因此觀察組術(shù)后短期相關(guān)評價指標(biāo)優(yōu)于對照組,早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)而有助于快速幫助傷者重回運(yùn)動和訓(xùn)練。

在本研究采用術(shù)式方面,考慮到患者為運(yùn)動需求較高群體,單純腓骨側(cè)置釘修復(fù)ATFL后強(qiáng)度可能不足以維持高水平運(yùn)動需求,重建外側(cè)副韌帶則創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長且需對手術(shù)指證嚴(yán)格把握,因此除單純修復(fù)外,距腓骨雙側(cè)置釘進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)操作可顯著維持穩(wěn)定性。但需注意的是,行距骨側(cè)置釘增強(qiáng)操作時對術(shù)者操作水平要求較高,需在不破壞距骨側(cè)韌帶足印區(qū)前提下保證增強(qiáng)線與韌帶走行一致,鉆取隧道時需注意與距骨關(guān)節(jié)面成角不宜過大,否則有打穿關(guān)節(jié)面的風(fēng)險;此外距骨側(cè)置釘還需考慮增強(qiáng)線切割距骨軟骨問題,需要嚴(yán)格控制無結(jié)錨定置釘位置及方向,同時兼顧增強(qiáng)線張力。關(guān)于修復(fù)術(shù)式腓骨側(cè)置釘?shù)木€結(jié)對韌帶是否存在切割效應(yīng)并無研究報道。本研究應(yīng)用的修復(fù)術(shù)式打結(jié)使用的改良Lasso-loop技術(shù)雖可在一定程度上緩解韌帶切割效應(yīng)。但關(guān)于此種縫合技術(shù)遠(yuǎn)期療效以及增強(qiáng)術(shù)式能否延緩切割效應(yīng)也無相關(guān)報道。

本研究的不足之處:(1)樣本量較小,因患者來源及納排標(biāo)準(zhǔn)等因素導(dǎo)致納入研究患者數(shù)較少,可能會對最終結(jié)論產(chǎn)生影響;(2)本研究采用的康復(fù)方案普適性較差,因納入患者均為單一ATFL損傷患者,對于存在踝關(guān)節(jié)其他韌帶及軟骨損傷患者應(yīng)用的安全性及康復(fù)療效仍需進(jìn)一步研究探討;(3)觀察組術(shù)后短期進(jìn)行的康復(fù)內(nèi)容方面,未考慮到傷者術(shù)后心理狀態(tài),傷后的恐懼、負(fù)面心理是二次損傷發(fā)生的危險因素,即便術(shù)后允許傷者參加某一訓(xùn)練項目,也會出現(xiàn)傷者因心理狀態(tài)原因抵抗或未充分參與訓(xùn)練的情況,這將影響觀察組術(shù)后的康復(fù)療效,這也是本研究局限性之一;(4)手術(shù)技術(shù)方面,本研究應(yīng)用術(shù)式臨床應(yīng)用時間較短,不同于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下Brostrom術(shù)、Internal brace術(shù),雖然隨訪數(shù)據(jù)顯示短期手術(shù)療效與術(shù)前相比改善顯著,但缺乏遠(yuǎn)期隨訪,因此遠(yuǎn)期手術(shù)療效仍需探究。

綜上所述,改良“FIFA11+”康復(fù)方案應(yīng)用于全鏡下外側(cè)副韌帶增強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練,臨床療效滿意,術(shù)后短期內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能可有明顯改善,且未見康復(fù)相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng),利于傷者術(shù)后早期、快速重返運(yùn)動及訓(xùn)練,推薦臨床中應(yīng)用。