外側(cè)腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓致腓總神經(jīng)損傷的手術(shù)治療效果

王振中,馬立峰,朱瑾,王海華

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院手外科,北京 100035;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科,北京 100050)

腓腸豆骨是腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱內(nèi)籽骨,文獻(xiàn)報(bào)道亞洲人群腓腸豆骨出現(xiàn)率為25%～87%,非亞洲人群為10%～30%[1-4]。腓腸豆骨引起的臨床疾患包括腓腸豆綜合征、腓總神經(jīng)損害、骨軟骨炎等[5-7]。因外側(cè)腓腸豆骨解剖位置臨近腓總神經(jīng),其出現(xiàn)位置等因素可使其對(duì)腓總神經(jīng)造成壓迫而出現(xiàn)足下垂等腓總神經(jīng)癱瘓的情況[8-11]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)提出外側(cè)腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的病例。本研究回顧分析2021年1月至2022年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院收治的6例腓總神經(jīng)損傷患者,其臨床癥狀僅表現(xiàn)為腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常,臨床查體及輔助檢查無(wú)明顯肌力改變,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入6例診斷為腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓引起的腓總神經(jīng)損傷患者;患者主訴包括直腿站立后或夜間平臥下肢伸直時(shí)出現(xiàn)足背及小腿外側(cè)麻木,屈膝屈髖后麻木可緩解,癥狀反復(fù);患者癥狀出現(xiàn)5～12個(gè)月,均無(wú)下肢力量減弱主訴(見(jiàn)表1)。

表1 患者基本資料

1.2 查體及輔助檢查 患者1、2、4感覺(jué)異常區(qū)域?yàn)樽惚硡^(qū)域,患者3、5、6感覺(jué)異常區(qū)域?yàn)樽惚臣靶⊥认露吻巴鈧?cè)區(qū)域,感覺(jué)異?？赏ㄟ^(guò)直腿抬高試驗(yàn)誘發(fā),誘發(fā)時(shí)間不等。手法檢查患者均肌力雙側(cè)對(duì)稱,但患側(cè)均不能完成跟足行走動(dòng)作,足踝部主被動(dòng)活動(dòng)范圍一致,均無(wú)肌肉萎縮的體征(見(jiàn)表1)。6例患者均完善腓總神經(jīng)高頻超聲以及膝關(guān)節(jié)核磁、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查,其中超聲未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常,核磁未發(fā)現(xiàn)外側(cè)腓腸豆骨異常增生及信號(hào)改變,肌電圖提示脛前肌及腓骨長(zhǎng)、短肌纖顫電位增加,神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示腘窩段腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)側(cè)下降(見(jiàn)表2)。

表2 患者輔助檢查

1.3 治療過(guò)程 患者均采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口,切開(kāi)皮膚及皮下脂肪,在股二頭肌后方腘窩后深筋膜深處尋得腓總神經(jīng),為避免造成新的組織壓迫,分別沿遠(yuǎn)近端切開(kāi)深筋膜,分離探查腘窩致腓骨頸段腓總神經(jīng);術(shù)中在伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)可見(jiàn)腓總神經(jīng)在繞過(guò)外側(cè)腓腸豆骨時(shí)形成折角,局部張力增高,屈膝時(shí)神經(jīng)松弛張力消失。這證實(shí)存在腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓腓總神經(jīng)的情況。術(shù)中將外側(cè)腓腸豆骨切除,在伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)神經(jīng)局部張力消失。

2 結(jié) 果

患者3及患者5在術(shù)后當(dāng)晚可完全伸直膝關(guān)節(jié)而無(wú)足背及小腿前外側(cè)感覺(jué)麻木。6例患者術(shù)后2周傷口均順利愈合;術(shù)后4周復(fù)查時(shí),術(shù)前主訴的癥狀均消失,直腿抬高試驗(yàn)不能誘發(fā)感覺(jué)麻木,基本能完成跟足站立及行走動(dòng)作。僅1例患者傷口周圍疼痛,但無(wú)神經(jīng)癥狀,經(jīng)保守治療緩解。因考慮到癥狀體征明顯改善,未復(fù)查神經(jīng)超聲及神經(jīng)電生理檢查。

典型病例為一36歲男性患者,主因“右足背反復(fù)感覺(jué)麻木,久站后加重1年”入院。查體:雙側(cè)踝及足趾屈伸肌力正常,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)可誘發(fā)足背感覺(jué)異常,右足無(wú)法完成跟足站立及行走動(dòng)作;神經(jīng)超聲未見(jiàn)腓總神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常,肌電圖提示右脛前肌纖顫電位增多,神經(jīng)傳導(dǎo)提示右腘窩段腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。保守治療無(wú)效后行腓總神經(jīng)松解、外側(cè)腓腸豆骨切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)腓總神經(jīng)跨越腓腸豆骨處在伸膝位張力明顯增高,切除腓腸豆骨后神經(jīng)局部高張力消失。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI示腓總神經(jīng)(細(xì)箭頭)緊密毗鄰?fù)鈧?cè)腓腸豆骨(粗箭頭)

3 討 論

腓腸豆骨是位于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱內(nèi)的籽骨,內(nèi)外側(cè)可同時(shí)出現(xiàn),東方人群發(fā)生率稍高于西方人群[3-5]。早期文獻(xiàn)認(rèn)為其無(wú)重要臨床意義,后有學(xué)者報(bào)道外側(cè)腓腸豆骨導(dǎo)致腓總神經(jīng)麻痹的病例。解剖學(xué)研究認(rèn)為,腓腸豆骨可增加腓腸肌屈膝力臂,同時(shí)發(fā)現(xiàn)腓腸豆骨腓骨頭韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定起到一定作用[1,6,12]。

本研究報(bào)道的6例患者主訴的腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常情況,均與膝關(guān)節(jié)伸直體位有關(guān),起病時(shí)間最長(zhǎng)的為1年,頻率各有差別,體位改變后癥狀可緩解,緩解時(shí)間也有差別,且無(wú)踝關(guān)節(jié)及足趾背屈肌力的異常體征。需要指出的是,這些患者在常規(guī)體格檢查時(shí)很難發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈肌力減退的體征,但是患者并不能完成跟足站立或行走的動(dòng)作,該動(dòng)作對(duì)脛前肌肉力量及本體感覺(jué)要求很高,輕微的肌力減退即很難完成該動(dòng)作,這是此類患者查體需要明確的體征之一。腓總神經(jīng)損害的誘發(fā)試驗(yàn)也是查體的重要內(nèi)容,直腿抬高試驗(yàn)或背屈踝關(guān)節(jié)的加強(qiáng)試驗(yàn)?zāi)軌蛘T發(fā)出腓總神經(jīng)感覺(jué)支配區(qū)的感覺(jué)異常,也是診斷動(dòng)態(tài)卡壓的重要依據(jù)之一。

雖然有5例患者肌電圖檢查提示肌肉纖顫電位明顯增加,但肌肉強(qiáng)收縮電位均正常,且患者臨床癥狀及查體均無(wú)肌力下降的情況,因此診斷為腓總神經(jīng)損害是成立的;對(duì)于此類患者需要注意的是,肌電圖檢查可能是正常的,但是腘窩段神經(jīng)傳導(dǎo)檢查往往速度降低,這是明確診斷的重要客觀依據(jù)。術(shù)中探查可見(jiàn),膝關(guān)節(jié)伸直時(shí),腓總神經(jīng)與外側(cè)腓腸豆骨發(fā)生撞擊,局部出現(xiàn)折角,神經(jīng)張力增高;結(jié)合患者主訴及誘發(fā)試驗(yàn),診斷存在動(dòng)態(tài)卡壓也是成立的。術(shù)中切除腓腸豆骨,再伸直膝關(guān)節(jié),神經(jīng)折角及局部高張力的現(xiàn)象消失。

分析本研究6例患者的特征,均屬于瘦長(zhǎng)體型,腘窩區(qū)域皮下脂肪菲薄,這可能是該疾病的危險(xiǎn)因素之一。既往腓腸豆骨引起腓總神經(jīng)麻痹的文獻(xiàn)中[2,13-14]對(duì)此也有報(bào)道。對(duì)于腓腸豆骨相對(duì)腓總神經(jīng)位置及腓腸豆骨大小是否是該疾病的危險(xiǎn)因素也有報(bào)道。解剖學(xué)研究指出腓腸豆骨位于腓總神經(jīng)前方及近側(cè)的兩種位置時(shí),神經(jīng)結(jié)構(gòu)相對(duì)變細(xì),提示腓腸豆骨位置可能影響腓總神經(jīng)結(jié)構(gòu)。但該研究的結(jié)論來(lái)自尸體解剖學(xué)研究,實(shí)際上神經(jīng)結(jié)構(gòu)變細(xì)并不總是伴隨神經(jīng)功能受損[2]。本研究6例患者腓腸豆骨均位于神經(jīng)的近端外側(cè),與之前解剖研究具有相似性,但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)局部變細(xì)。相對(duì)于位置,腓腸豆骨的大小似乎對(duì)神經(jīng)影響并不大。本研究6例患者腓腸豆骨尺寸差異較大。值得注意的是既往文獻(xiàn)報(bào)道腓腸豆骨的尺寸是在X線片上測(cè)量的,實(shí)際上腓腸豆骨軟骨面有一定厚度,核磁上測(cè)量更能了解其真實(shí)尺寸;但也有學(xué)者指出腓腸豆骨骨軟骨炎導(dǎo)致其增大可出現(xiàn)腓總神經(jīng)壓迫癥狀[11,15]。

與腓總神經(jīng)麻痹不同,腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓導(dǎo)致的腓總神經(jīng)損傷常表現(xiàn)為其感覺(jué)支配區(qū)的異常,起病時(shí)臨床癥狀常常并不嚴(yán)重,且其癥狀常與體位有關(guān),避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位癥狀可緩解,因此通常首先選擇保守治療,包括生活工作習(xí)慣教育、腘窩局部理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月保守治療癥狀緩解不明顯,或患者不耐受保守治療的即選擇神經(jīng)探查及腓腸豆骨切除。術(shù)中除切除腓腸豆骨還應(yīng)松解腓腸豆骨至腓骨頸段腘窩深筋膜,術(shù)中被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié),確保腓總神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程中無(wú)新的卡壓或栓系。

綜上所述,對(duì)于腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常的患者需考慮存在腓腸豆骨動(dòng)態(tài)卡壓腓總神經(jīng)的情況,特別是對(duì)于瘦高體型人群;跟足站立或行走動(dòng)作可幫助分辨脛前肌肌力輕微下降的情況,此類患者肌電圖檢查常僅表現(xiàn)為纖顫電位增加或正常,但卡壓區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)速度是降低的。對(duì)于保守治療無(wú)效患者,腓腸豆骨切除可明顯緩解感覺(jué)異常的癥狀,術(shù)中需要對(duì)神經(jīng)充分松解。