同步放化療聯(lián)合早期綜合營養(yǎng)治療在局部晚期鼻咽癌中的應(yīng)用價值*

劉新菊，劉冬梅，邱榮良

[鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院），河南 鄭州 450003]

鼻咽癌為頭頸部惡性腫瘤，致病原因不明，多與遺傳因素、人類皰疹病毒感染、飲食因素和環(huán)境因素相關(guān)，該病起病隱匿，以鼻衄、頭痛和頸部淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)[1-2]。多數(shù)患者確診時，已發(fā)展至局部晚期，多行同步放化療方案[3]。該方式是局部晚期鼻咽癌常用手段，可殺滅腫瘤細(xì)胞，但會導(dǎo)致口腔和咽喉部黏膜反應(yīng)，引發(fā)疼痛感，阻礙患者正常進食，加上化療藥物所致惡心嘔吐?？蓪?dǎo)致營養(yǎng)不良，影響患者免疫狀態(tài)，甚至導(dǎo)致放化療中斷[4]。為此，應(yīng)加強對同步放化療患者的營養(yǎng)支持，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，保障治療效果。目前，早期綜合營養(yǎng)治療與同步放化療聯(lián)合應(yīng)用在局部晚期鼻咽癌中的報道較少，未形成明確定論[5]。為此，本研究納入100例局部晚期鼻咽癌患者，將早期綜合營養(yǎng)治療聯(lián)合同步放化療的作用總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月在河南省腫瘤醫(yī)院就診的100例局部晚期鼻咽癌患者，根據(jù)不同干預(yù)方式分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男性28例，女性22例；年齡32～75歲，平均（52.96±3.12）歲；病程6～20個月，平均（13.12±1.18）個月；疾病分期：Ⅲ期26例，Ⅳa期24例；受教育年限8～20年，平均（14.21±1.32）年。觀察組男性24例，女性26例；年齡30～80歲，平均（53.36±3.21）歲；病程8～18個月，平均（13.16±1.24）個月；疾病分期：Ⅲ期22例，Ⅳa期28例；受教育年限10～18年，平均（14.27±1.36）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《頭頸腫瘤診斷治療學(xué)》[6]中局部晚期鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疾病分期：Ⅲ～Ⅳa期；③可耐受同步放化療方案；④患者臨床資料完整，主動配合研究；⑤預(yù)計生存期＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肝、腎病變嚴(yán)重；②其他類型惡性腫瘤；③現(xiàn)行其他治療方案；④隨訪期間退出。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組行同步放化療，行CT定位，掃描范圍：頭頂至鎖骨頭下緣5 cm，層厚3 mm。結(jié)合治療前患者的鼻咽平掃+動態(tài)增強MRI勾畫靶區(qū)，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)劑量69.96 Gy/33次；高危淋巴引流區(qū)60.06 Gy/33次，低危淋巴引流區(qū)50.96 Gy/28次；放療期間同步化療，標(biāo)準(zhǔn)化療方案為單藥順鉑40 mg/m2，1次/周，共4～5周；誘導(dǎo)化療可采用紫杉醇+順鉑化療方案：紫杉醇175 mg/m2，第1天靜脈滴注；順鉑25 mg/m2，第1～3天靜脈滴注，28 d/周期，共3個周期。對所有患者進行常規(guī)營養(yǎng)支持，評估營養(yǎng)狀況，進行營養(yǎng)教育和飲食指導(dǎo)，鼓勵患者均衡飲食，增加蛋白質(zhì)攝入量，干預(yù)時間為12周。

觀察組接受同步放化療聯(lián)合早期綜合營養(yǎng)治療方案，同步放化療方案與對照組一致，早期綜合營養(yǎng)治療方案如下。①組建營養(yǎng)小組：由2～4例放療科醫(yī)護人員和1～2例營養(yǎng)師組成小組，由專家對小組成員進行營養(yǎng)知識培訓(xùn)并統(tǒng)一考核，合格者方可參與臨床工作，營養(yǎng)治療從患者同步放化療開始到整個療程結(jié)束。②營養(yǎng)狀態(tài)評估與治療：使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表[7]評估營養(yǎng)狀態(tài)，≤ 2分為無風(fēng)險，可正常同步放化療，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)調(diào)查患者飲食方案，進行飲食指導(dǎo)，復(fù)查飲食狀況?！?3分者采用主觀整體評估量表[8]進一步篩查：≤ 1分為正常，可正常同步放化療，接受飲食指導(dǎo)，按照1～2次/周進行營養(yǎng)狀態(tài)評估；2～3分為輕度營養(yǎng)不良，攝入能量25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 KJ），必要時可予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，向患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)粉，以維持營養(yǎng)狀態(tài)，定期評估營養(yǎng)狀態(tài)；4～8分為中度營養(yǎng)不良，攝入能量30～35 kcal/（kg·d），聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持，在口服營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)上，靜脈輸注腸外營養(yǎng)液，適當(dāng)調(diào)整放化療方案；≥ 9分為重度營養(yǎng)不良，按照上述方式聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，攝入能量≥ 35 kcal/（kg·d），必要時可考慮暫停放化療，待營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后再治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知水平 參照腫瘤患者營養(yǎng)認(rèn)知-食欲-功能評估量表[9]判定患者同步放化療前（誘導(dǎo)化療后）和同步放化療后1個月的認(rèn)知水平；量表的Cronbach's α系數(shù)為0.806，各維度的Cronbach's α系數(shù)為-0.866～0.631，共有13個條目，選“是”或“否”計1分，不確定計0分，包括營養(yǎng)認(rèn)知（4個，4分）、食欲（4個，4分）和功能（5個，5分）3個維度，分?jǐn)?shù)越高，提示認(rèn)知水平越高。

1.3.2 營養(yǎng)狀態(tài) 患者同步放化療前（誘導(dǎo)化療后）和同步放化療后1個月的各抽取5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，離心半徑12 cm，采集血清液，經(jīng)全自動生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]檢測人血白蛋白（酶聯(lián)免疫吸附試驗）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（免疫比濁法），經(jīng)血球儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司]檢測血紅蛋白（光學(xué)法）水平。

1.3.3 免疫功能 按照上述方式采集同步放化療前（誘導(dǎo)化療后）和同步放化療后1個月的空腹靜脈血并行離心處理，使用流式細(xì)胞分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司]測定CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值。

1.3.4 遠(yuǎn)期療效 患者均隨訪2年，收集患者的臨床信息、生活質(zhì)量評估、疾病復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等數(shù)據(jù)，比較兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知水平比較

兩組患者營養(yǎng)認(rèn)知、食欲、功能和飲食配合評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知水平比較 （n=50，分，±s）

表1 兩組患者認(rèn)知水平比較 （n=50，分，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值營養(yǎng)認(rèn)知2.98±0.44 3.42±0.24 6.208 0.000食欲2.92±0.42 3.36±0.28 6.164 0.000功能4.04±0.26 4.48±0.32 7.546 0.000飲食配合9.94±1.16 11.26±0.84 6.517 0.000

2.2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白的變化

兩組患者治療前后人血白蛋白、血紅蛋白的差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組患者治療前后轉(zhuǎn)鐵蛋白的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白的差值比較 （n=50，g/L，±s）

表2 兩組患者治療前后人血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白的差值比較 （n=50，g/L，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值人血白蛋白差值3.08±0.36 6.41±0.78 6.107 0.003轉(zhuǎn)鐵蛋白差值0.54±0.21 0.38±0.19 5.632 0.372血紅蛋白差值21.71±0.60 33.42±1.70 10.368 0.000

2.3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化

兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組患者治療前后CD8+的差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較 （n=50，±s）

表3 兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較 （n=50，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值CD3+差值/（g/L）3.94±0.72 9.60±0.80 5.225 0.001 CD4+差值/（g/L）3.14±0.32 9.46±0.70 4.415 0.000 CD8+差值/（g/L）4.88±1.04 3.52±1.06 8.582 0.188 CD4+/CD8+差值0.32±0.03 0.41±0.06 7.303 0.010

2.4 兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較

兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較 [n=50，例（%）]

3 討論

同步放化療在局部晚期鼻咽癌中被廣泛應(yīng)用，可殺滅腫瘤細(xì)胞，控制疾病發(fā)展，但對患者胃腸功能有影響，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，加上腫瘤細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響機體免疫功能[10]。因此，在予以患者同步放化療方案的同時，也要重視營養(yǎng)支持，以改善營養(yǎng)狀態(tài)。

常規(guī)營養(yǎng)治療方案無法準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，針對性不強，對患者營養(yǎng)不良狀態(tài)改善作用不明顯，需尋找更為科學(xué)規(guī)范的營養(yǎng)治療方案[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知評分高于對照組，分析其原因是早期綜合營養(yǎng)治療方案重視對患者的營養(yǎng)知識宣傳，可幫助患者了解同步放化療期間營養(yǎng)治療的重要性，明確自身營養(yǎng)不良風(fēng)險，主動配合營養(yǎng)治療方案，提高其可行性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后營養(yǎng)狀況指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)水平下降，觀察組治療后水平更高，可見局部晚期鼻咽癌患者普遍存在營養(yǎng)不良和免疫功能低下的情況，予以患者早期綜合營養(yǎng)治療方案，可減少疾病本身和同步放化療對營養(yǎng)狀態(tài)的免疫功能的影響。分析其原因為早期綜合營養(yǎng)治療通過組建小組的形式對患者進行營養(yǎng)支持，重視小組成員培訓(xùn)，可體現(xiàn)其規(guī)范性與權(quán)威性；同時使用專業(yè)性營養(yǎng)量表（營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表和患者主觀整體評估量表）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，劃分營養(yǎng)不良等級，可保證營養(yǎng)治療方案的針對性；同時根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險程度進行綜合性營養(yǎng)治療，合理運用腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療，必要時聯(lián)合應(yīng)用，可減少腫瘤細(xì)胞消耗和同步放化療對營養(yǎng)狀態(tài)的影響，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險，保障患者免疫功能[14-16]。

本研究結(jié)果提示，與對照組比較，觀察組總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率更高，主要因為腫瘤本身、營養(yǎng)不良和免疫功能低下的存在可影響吞噬細(xì)胞功能，降低機體防御能力和疾病控制效果；也可影響患者對同步放化療的耐受性，導(dǎo)致治療中斷，影響療效。予以患者早期綜合營養(yǎng)治療，在準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)上制訂與落實營養(yǎng)支持方案，可充分滿足患者營養(yǎng)需求，改善機體免疫功能，可耐受同步放化療方案，保障治療效果，有效控制疾病，提高生存率[17-20]。易海振等[21]對行同步放化療的局部晚期鼻咽癌患者實施早期全程營養(yǎng)干預(yù)方案，5年總生存率、疾病特異性生存率、無局部復(fù)發(fā)率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率更高，再次驗證了本研究結(jié)論。

本研究也存在一定局限性，如樣本規(guī)模相對有限，隨訪時間較短。未來研究可以考慮拓展樣本規(guī)模和延長隨訪時間以提高研究的有效性，有助于觀察患者長期生存狀況和治療效果。

綜上所述，同步放化療聯(lián)合早期綜合營養(yǎng)治療可提高局部晚期鼻咽癌患者認(rèn)知水平，可減少營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能損傷，提高生存率，有應(yīng)用價值。