超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像、血清透明質(zhì)酸對(duì)非酒精性脂肪性肝病的診斷價(jià)值*

鄭偉偉，俞慧，鄭慧

[1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院（宣城市人民醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 宣城 242000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院高新院區(qū) 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 241000]

非酒精性脂肪性肝病是一種以脂肪在肝臟內(nèi)異常堆積為主要特征的肝臟疾病，伴隨病情進(jìn)展可進(jìn)展為非酒精性脂肪肝炎、肝纖維化，甚至肝癌，危及患者的生命安全[1-2]。因此，早期診斷非酒精性脂肪性肝病，有助于完善治療措施，預(yù)防或延緩該病進(jìn)展，降低肝纖維化、肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前，肝組織活檢是非酒精性脂肪性肝病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝組織活檢是一項(xiàng)侵入性有創(chuàng)檢查，臨床實(shí)踐中部分患者接受度低，應(yīng)用受限[3-4]。因此，完善低創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)性檢查成為診斷及監(jiān)測(cè)早期非酒精性脂肪性肝病的研究熱點(diǎn)。

超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像是用于評(píng)估組織彈性特性的超聲成像技術(shù)，基于組織在受力作用下的形變情況，通過(guò)超聲波對(duì)組織中的剪切波進(jìn)行成像，從而獲取組織的彈性信息。超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像作為一種非侵入性的診斷方法，可通過(guò)楊氏模量值定量反映肝臟彈性狀態(tài)，評(píng)估脂肪肝組織的彈性病變特點(diǎn)，技術(shù)簡(jiǎn)單、安全、快速且價(jià)格相對(duì)低廉[5-6]。透明質(zhì)酸作為血清中的纖維化標(biāo)志物，其表達(dá)水平可反映結(jié)締組織的增殖狀態(tài)，提供更準(zhǔn)確的纖維化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7]。兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于更早地診斷非酒精性脂肪性肝病，制訂個(gè)體化治療方案。但目前超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像結(jié)合血清透明質(zhì)酸聯(lián)合診斷非酒精性脂肪性肝病的研究資料有限，能否提高非酒精性脂肪性肝病的檢出率尚待證實(shí)。基于此，本研究嘗試探究超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像結(jié)合血清透明質(zhì)酸在非酒精性脂肪性肝病診斷中的診斷效能，為完善非酒精性脂肪性肝病的無(wú)創(chuàng)診斷方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月—2023年4月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬宣城醫(yī)院（宣城市人民醫(yī)院）就診的非酒精性脂肪性肝病患者112例作為肝病組。另取同期本院肝功能正常的健康體檢者112例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2017美國(guó)肝病學(xué)會(huì)非酒精性脂肪性肝病診療指導(dǎo)》[8]中非酒精性脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18～＜80歲；③入組前1個(gè)月內(nèi)未服用可能影響肝臟代謝的藥物；④行超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查，影像學(xué)結(jié)果清晰且完整，可用于診斷非酒精性脂肪性肝病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他急性肝病；②合并糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等慢性疾病，并長(zhǎng)期服藥；③腎功能異常；④凝血功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥藥物性慢性肝損傷；⑦病毒性肝??；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨自身免疫性疾病。

1.3 研究方法

收集所有受試者的病歷/體檢資料，行超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查及血清透明質(zhì)酸檢測(cè)。非酒精性脂肪性肝病均以肝組織活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組楊氏模量值及血清透明質(zhì)酸水平。評(píng)估超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像結(jié)合血清透明質(zhì)酸對(duì)非酒精性脂肪性肝病的診斷效能。

1.3.1 超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查 采用Aixplorer超聲診斷儀（法國(guó)Super Sonic Imagine公司）檢測(cè)肝臟彈性值，線陣探頭頻率2～6 MHz?；颊呷⊙雠P位。規(guī)避鈣化區(qū)及囊型病灶區(qū)，選擇肝右前葉感興趣區(qū)行超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查。指導(dǎo)患者屏息靜止，圖像穩(wěn)定5 s后保存圖片，讀取感興趣區(qū)內(nèi)的平均楊氏模量值（kPa）。

1.3.2 血清透明質(zhì)酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）水平檢測(cè) 抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心12 min,離心半徑13.5 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清透明質(zhì)酸水平；采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800型）檢測(cè)肝功能指標(biāo)血清ALT、AST水平。

1.3.3 免疫組織化學(xué)染色觀察肝組織病理變化 根據(jù)超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像判斷是否存在脂肪沉積，選取5個(gè)匯管區(qū)的病灶作為肝活檢標(biāo)本。細(xì)針取肝組織用10%中性甲醛固定，脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋后行常規(guī)4 μm厚切片。石蠟切片采用類固醇反應(yīng)元素結(jié)合蛋白免疫組織化學(xué)染色，作為陽(yáng)性對(duì)照；以磷酸鹽緩沖液替代特異性一抗染色，作為陰性對(duì)照。免疫組織化學(xué)染色判定標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下觀察石蠟切片的染色結(jié)果，結(jié)合細(xì)胞染色強(qiáng)度及染色細(xì)胞數(shù)聯(lián)合判定結(jié)果。染色強(qiáng)度：不著色計(jì)0分，淺著色計(jì)1分，中等著色計(jì)2分，強(qiáng)著色計(jì)3分。染色細(xì)胞數(shù)：無(wú)染色細(xì)胞計(jì)0分、≤ 25%計(jì)1分、＞25%～50%計(jì)2分、＞50%～75%計(jì)3分、＞75%計(jì)4分。染色強(qiáng)度和染色細(xì)胞數(shù)得分之和≥ 2分判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、血清肌酐、空腹血糖及白蛋白比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=112）

2.2 兩組超聲及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者的楊氏模量值、透明質(zhì)酸、ALT、AST水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝病組透明質(zhì)酸、ALT、AST水平均高于對(duì)照組，楊氏模量值高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （n=112，±s）

表2 兩組超聲及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （n=112，±s）

組別肝病組對(duì)照組t 值P 值楊氏模量值/kPa 8.26±0.52 4.79±1.08 30.637 0.000透明質(zhì)酸/（ng/mL）72.35±16.24 56.34±11.09 8.616 0.001 ALT/（u/L）25.19±6.04 21.52±4.18 5.289 0.001 AST/（u/L）24.65±5.31 18.42±5.07 8.980 0001

2.3 非酒精性脂肪性肝病的影響因素分析

以非酒精性脂肪性肝病為因變量（否=0，是=1），楊氏模量值、透明質(zhì)酸水平、ALT水平和AST水平（均賦值為實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：楊氏模量值[=4.627（95% CI：1.627，13.159）]是非酒精性脂肪性肝病的保護(hù)因素（P＜0.05）；透明質(zhì)酸[=4.116（95% CI：1.924，8.807）]、ALT [=3.691（95% CI：1.725，7.898）]和AST [=3.846（95% CI：1.798，8.229）]是非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 非酒精性脂肪性肝病影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 楊氏模量值、透明質(zhì)酸及其聯(lián)合診斷非酒精性脂肪性肝病的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，楊氏模量值、透明質(zhì)酸及其聯(lián)合診斷非酒精性脂肪性肝病的敏感性分別為68.9%（95% CI：0.591，0.752）、76.2%（95% CI：0.695，0.843）、84.3%（95% CI：0.726，0.935），特異性分別為83.1%（95% CI：0.723，0.921）、68.4%（95% CI：0.571，0.794）、83.5%（95% CI：0.719，0.926），曲線下面積（area under curve, AUC）分別為0.767（95% CI：0.663，0.871）、0.728（95% CI：0.599，0.857）、0.878（95% CI：0.789，0.968）。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 楊氏模量值、透明質(zhì)酸及其聯(lián)合診斷非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線

表4 楊氏模量值、透明質(zhì)酸對(duì)非酒精性脂肪性肝病的診斷效能分析

3 討論

近些年，隨著國(guó)內(nèi)人們生活水平不斷提高，非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率逐年升高，成為僅次于乙型病毒性肝炎的第2大肝病，嚴(yán)重威脅國(guó)人的身體健康[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪性肝病可由簡(jiǎn)單的脂肪變性發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，進(jìn)而過(guò)渡至肝纖維化的不同病理階段，并誘發(fā)肝細(xì)胞癌[11-12]。因此，完善非酒精性脂肪性肝病的診斷方案有助于改善預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量。目前，肝組織活檢、多普勒超聲、CT、MRI等是診斷非酒精性脂肪性肝病的常用方法，其中肝組織活檢是目前診斷非酒精性脂肪性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供直接的組織學(xué)信息，對(duì)疾病類型、嚴(yán)重程度等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。但由于肝組織活檢需穿刺取樣，作為有創(chuàng)性操作，可能引起疼痛及并發(fā)癥，且存在抽樣偏差及不均勻性的問(wèn)題，局限性顯著[13-15]。多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查方法，廣泛應(yīng)用于非酒精性脂肪性肝病的篩查及監(jiān)測(cè)，可評(píng)估肝臟脂肪沉積程度及血流狀態(tài)；但多普勒超聲檢查肝臟脂肪含量的準(zhǔn)確度有限，且無(wú)法獲取肝臟硬度信息判斷肝臟損傷程度[16-18]。CT掃描可提供非酒精性脂肪性肝病的高分辨率肝臟圖像，檢測(cè)脂肪沉積、肝組織炎癥、纖維化等病理變化；但CT增強(qiáng)掃描需借助對(duì)比劑，可能引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)δI功能產(chǎn)生負(fù)面影響，且具有輻射性[19-20]。MRI是一種無(wú)輻射、多參數(shù)綜合評(píng)價(jià)的影像學(xué)方法，對(duì)非酒精性脂肪性肝病的診斷及鑒別具有較高的準(zhǔn)確性，可提供高分辨率的圖像，評(píng)估脂肪含量、炎癥、纖維化等病理變化，并完成功能性評(píng)估[21-22]。但MRI醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本較高且掃描時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)踐中同樣存在局限性。因此，尋找非酒精性脂肪性肝病的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，是臨床研究的重點(diǎn)。

超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像作為一種無(wú)創(chuàng)、方便、廣泛應(yīng)用的檢查技術(shù)，可通過(guò)超聲圖像中的回聲強(qiáng)度及肝組織在受力作用下的形變，評(píng)估肝臟脂肪堆積程度[23]。研究發(fā)現(xiàn)，肝臟組織的彈性值與肝細(xì)胞內(nèi)胞質(zhì)與胞間隙內(nèi)的膠原蛋白含量有關(guān)[24]。隨著肝細(xì)胞的損傷、凋亡及自噬，非酒精性脂肪性肝病逐漸惡化，肝組織脂肪細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，誘導(dǎo)不可逆性肝纖維化的進(jìn)展[25]。因此，超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像可通過(guò)肝臟彈性值評(píng)價(jià)非酒精性脂肪性肝病的病變風(fēng)險(xiǎn)。透明質(zhì)酸是在結(jié)締組織和軟骨組織中大量表達(dá)的多糖分子。既往研究證實(shí)，血清透明質(zhì)酸變化與肝臟纖維化的病理過(guò)程有關(guān)。GUVELI等[26]研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸水平與非酒精性脂肪肝壞死性炎癥活動(dòng)有關(guān)。本研究嘗試分析超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合血清透明質(zhì)酸在非酒精性脂肪性肝病診斷中的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，非酒精性脂肪性肝病患者的楊氏模量值更低，透明質(zhì)酸水平升高，且肝臟代謝酶ALT、AST水平更高，并經(jīng)多因素逐步Logistic回歸分析驗(yàn)證楊氏模量值是非酒精性脂肪性肝病的保護(hù)因素，透明質(zhì)酸、ALT、AST是非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素，提示非酒精性脂肪性肝病患者的肝臟代謝功能異常，且可能與肝臟彈性值降低及結(jié)締纖維化程度增加有關(guān)。有研究分析，透明質(zhì)酸作為細(xì)胞外基質(zhì)的基本成分，由肝星細(xì)胞合成并被肝竇內(nèi)皮細(xì)胞分解，與肝細(xì)胞的病理改變及組織學(xué)階段相關(guān)[27-28]。因此，血清透明質(zhì)酸水平升高提示非酒精性脂肪性肝病患者的肝臟結(jié)締組織增殖活躍，病理進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。楊氏模量是描述材料硬度和剛度的物理量，在超聲剪切波彈性成像中，楊氏模量通常被用來(lái)反映肝臟組織的硬度，進(jìn)而間接反映肝臟病變程度。當(dāng)肝臟發(fā)生脂肪肝病變時(shí)，肝臟組織中的脂肪含量增加，脂肪細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加，膠原含量升高，肝組織向纖維化趨勢(shì)進(jìn)展，因此超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)得的楊氏模量值相對(duì)較高。隨著脂肪肝程度的加重，肝臟組織中的脂肪含量增加，造成組織的彈性進(jìn)一步下降，導(dǎo)致楊氏模量值進(jìn)一步降低[29-30]。本研究ROC曲線分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合血清透明質(zhì)酸可用于輔助診斷非酒精性脂肪性肝病，且診斷效能良好。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)：非酒精性脂肪性肝病是一種復(fù)雜的肝臟疾病，其發(fā)展過(guò)程涉及到肝臟脂肪堆積、炎癥反應(yīng)和纖維化等多個(gè)方面。傳統(tǒng)的血清檢測(cè)和影像學(xué)檢查通常只能提供單一方面的信息。而超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合血清纖透明質(zhì)酸可以綜合考慮肝臟組織的彈性特性和纖維化程度，提供更全面準(zhǔn)確的診斷。

綜上所述，超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像聯(lián)合血清透明質(zhì)酸可用于輔助診斷非酒精性脂肪性肝病，診斷效能良好。