糞菌移植在難治性腹瀉中的應(yīng)用進展

李彤，王寧，王新*

1西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710021；2空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 710038

人體腸道中含有大量微生物，其中數(shù)量最龐大的微生物種群為細菌，統(tǒng)稱為腸道菌群[1-3]。腸道菌群具有重要的生理意義，其失調(diào)可引發(fā)腹瀉[4-5]。難治性腹瀉具有病程長、易反復(fù)且常規(guī)治療難以控制的特點，顯著降低了患者的生活質(zhì)量。難治性腹瀉患者常存在不同程度的腸道菌群失調(diào)。糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)作為一種可重建正常腸道菌群的治療方法[6]，很有可能成為治療難治性腹瀉的有效途徑。本文就FMT治療難治性腹瀉的作用機制、在各類難治性腹瀉中的應(yīng)用進展及目前所面臨的問題綜述如下。

1 FMT

1.1 FMT的概念 FMT是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植到患者腸道內(nèi)，以調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)[2,7]。

1.2 FMT治療難治性腹瀉的作用機制

1.2.1 改善腸道菌群紊亂 FMT 使用的菌液由健康人群的糞便所制，其中幾乎涵蓋了健康供者腸道內(nèi)的全部共生菌。FMT可增加患者腸道內(nèi)的菌群多樣性，使菌群結(jié)構(gòu)迅速正?；?，且與供體的菌群結(jié)構(gòu)幾乎一致。移植后在患者腸道菌群多樣性增加的同時，膜菌群可產(chǎn)生定植力，抑制致病菌的繁殖[8]。腸道有益菌不僅可抑制病原菌生長，還可維持無氧環(huán)境，影響需氧菌的生長，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡[9]。El-Salhy等[10]研究顯示，腸道菌群紊亂患者使用FMT治療1 個月后，菌群豐度有明顯變化。首第文等[11]采集了28 例腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)患者FMT 前及移植后1 個月的糞便樣本進行分析，結(jié)果表明，F(xiàn)MT 能上調(diào)IBS 患者腸道菌群的多樣性，并改變腸道菌群結(jié)構(gòu)。除共生菌外，F(xiàn)MT可能還包括其他重要的微生物(如噬菌體)。噬菌體是一類能特異性感染細菌、真菌、放線菌或螺旋體等微生物的病毒總稱，該類病毒與細菌伴行性生存，分布極廣且易于分離[12]。早在20世紀，噬菌體即被用于治療霍亂、痢疾等感染性疾病。隨著科技的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)噬菌體不僅能恢復(fù)細菌對抗生素的敏感性，而且其裂解細菌的特異性較高，除目標菌外不影響其他細菌。2017年，Ott等[13]研究發(fā)現(xiàn)，無菌糞便濾液轉(zhuǎn)移對5 例復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染(recurrent Clostridioides difficile infection，rCDI)患者有效，表明除細菌外，糞便中的噬菌體等其他成分也具有治療潛力。隨后，有研究進一步表明噬菌體可能是FMT的關(guān)鍵組成部分，且有可能改變宿主的菌群結(jié)構(gòu)及功能，并影響治療結(jié)果[14-16]。

1.2.2 修復(fù)腸道黏膜屏障 腸道菌群對維持機體健康發(fā)揮著重要作用。當菌群紊亂后，革蘭陰性腸道病原菌會產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，使腸上皮通透性增加，內(nèi)毒素入血后通過Toll 樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)激活核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)等物質(zhì)，促使炎性因子釋放，并進一步損傷腸道黏膜。有研究報道，F(xiàn)MT 具有抑制病原微生物生長、維持菌群結(jié)構(gòu)平衡、促使腸上皮細胞連接緊密、恢復(fù)腸黏膜生物屏障的作用[17]。腸道菌群紊亂患者經(jīng)FMT后，腸道內(nèi)有益菌的比例及數(shù)量恢復(fù)正常，而益生菌通過上調(diào)熱休克蛋白Hsp72、Hsp25，編碼細胞骨架錨定蛋白、Occludin 蛋白，以及間接抑制導(dǎo)致腸道黏膜損傷的信號通路等途徑來保護腸道黏膜屏障的功能[8]。此外，益生菌還可通過促進腸上皮細胞遷移、調(diào)節(jié)腸上皮細胞凋亡進程等途徑來修復(fù)腸道上皮損傷，保護其完整性，恢復(fù)腸道黏膜屏障的功能。秦謙等[18]使用FMT治療因硫酸葡聚糖引起的小鼠結(jié)腸炎，結(jié)果表明，小鼠經(jīng)FMT后，腸隱窩上皮細胞增多，損傷的腸黏膜逐漸愈合，乳桿菌屬明顯增多，擬桿菌屬及顫螺菌屬比例較前降低，提示FMT不僅改變了小鼠腸道內(nèi)的菌群結(jié)構(gòu)，還能修復(fù)由硫酸葡聚糖引起的腸道黏膜屏障損傷。

1.2.3 提高腸道免疫功能 腸道免疫屏障由相關(guān)淋巴組織、免疫細胞及免疫分子組成，具有清除致病菌的作用。腸道菌群紊亂可使腸道免疫功能降低，引發(fā)炎癥。FMT后腸道內(nèi)益生菌數(shù)量增加，可通過多種途徑來提高腸道免疫力，包括：(1)活化腸道內(nèi)的巨噬細胞、樹突細胞及自然殺傷細胞，并促進淋巴T 細胞、B 細胞的分化成熟；(2)促進白細胞介素(interleukin，IL)-12、IL-10 等細胞因子及轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等抗炎因子的分泌；(3)調(diào)節(jié)輔助性T 細胞17(T helper cell 17，Th17)/調(diào)節(jié)性T 細胞(regulatory T cell，Treg)、輔助性T 細胞1(T helper cell 1，Th1)/輔助性T 細胞2(T helper cell 2，Th2)，并使其達到平衡；(4)增加免疫球蛋白的含量；(5)促進分泌型免疫球蛋白A(secretory immunoglobulin A，SigA)的分泌，中和毒素或裂解致病菌；(6)間接抑制免疫失調(diào)等。有研究報道，F(xiàn)MT 可通過改善濾泡輔助性T 細胞(follicular helper T cell，Tfh)與 濾 泡 調(diào) 節(jié) 性T 細 胞(follicular regulatory T cell，Tfr)的比例來抑制炎癥進展[8]。

1.2.4 調(diào)節(jié)作用 FMT 具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟超敏反應(yīng)及腸神經(jīng)內(nèi)分泌的作用。當腸道組織受到炎癥及化學(xué)或機械刺激時，內(nèi)臟痛覺感受器常處于高敏狀態(tài)。韓棉梅等[19]采用FMT 對IBS 大鼠進行治療，術(shù)后大鼠外周血中的組胺、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)均減少，結(jié)腸黏膜組織TLR2 基因的表達量降至正常水平，表明FMT 可通過拮抗肥大細胞表面TLR2 的表達抑制組胺與5-HT 的釋放，進而改善機體內(nèi)臟敏感性，增強免疫功能。部分難治性腹瀉患者可伴有抑郁表現(xiàn)，有研究報道，將抑郁癥患者的糞便菌群移植到無菌小鼠體內(nèi)，2周后與移植健康人群糞便菌群的無菌小鼠比較，前者的抑郁、焦慮樣行為明顯增加[20]。由此可見，腸道菌群紊亂可能與抑郁癥密切相關(guān)。正常情況下，腸道微生物可間接促進腸神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的成熟，調(diào)控宿主的中樞神經(jīng)功能[21]。當腸道菌群紊亂后，上述作用會減弱，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。FMT可通過重建正常的腸道微生態(tài)來緩解患者的抑郁癥狀。

2 FMT在各類難治性腹瀉中的應(yīng)用

2.1 艱難梭菌感染性腹瀉 艱難梭菌感染是成人醫(yī)源性腹瀉的主要病因。rCDI 不僅給患者造成較大的經(jīng)濟負擔，還威脅患者的生命安全。腸道菌群紊亂可促進腸道內(nèi)艱難梭菌芽孢從萌發(fā)到產(chǎn)毒的過程。其中，艱難梭菌產(chǎn)生的毒素A(TcdA)及毒素B(TcdB)可通過滅活Rho GTP 酶家族中的Rho、Rac及Cdc4破壞細胞，從而損傷腸道，導(dǎo)致腹瀉。FMT 可重建正常的腸道微生態(tài)環(huán)境，抵抗艱難梭菌的定植及擴散。有研究報道，rCDI患者的糞便樣本中富含?；悄懰?，但石膽酸及脫氧膽酸含量減少，有助于艱難梭菌的萌發(fā)及生長，而FMT后患者糞便中的膽汁酸混合物可抑制艱難梭菌的生長[22]。2013 年，F(xiàn)MT 因治療rCDI 效果明顯而被列入治療該疾病的臨床指南[23]，隨后進入快速發(fā)展階段，在傳統(tǒng)FMT方法的基礎(chǔ)上衍生出不同的移植途徑及糞菌制備方法。研究人員比較不同F(xiàn)MT方法治療rCDI的效果，在一項使用冷凍與新鮮糞便進行FMT治療rCDI的療效試驗中，冷凍FMT組及新鮮FMT組的臨床緩解率分別為83.5%、85.1%，非劣效性P值為0.1，且兩組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。該試驗結(jié)果表明，冷凍FMT用于治療rCDI的療效并不比新鮮FMT差，且二者的安全性相似，冷凍FMT還具有操作簡便、成本低等優(yōu)勢，因此，對rCDI患者使用冷凍FMT進行治療更合適。在另一項比較不同形式FMT產(chǎn)品對rCDI療效的試驗中，研究人員將供者的糞便分別制成新鮮、冷凍及凍干FMT 產(chǎn)品[25]。該研究共納入72 例患者，隨機分為新鮮FMT 組(25 例)、冷凍FMT 組(24 例)及凍干FMT 組(23 例)，結(jié)果表明治愈率從高到低依次為新鮮FMT 組(100%)、冷凍FMT 組(83%)及凍干FMT 組(78%)；與凍干FMT 組比較，新鮮FMT 組的療效更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022)，而新鮮FMT組與冷凍FMT組的治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明冷凍FMT 治療rCDI 的療效并不比新鮮FMT 差，且二者具有相似的安全性，凍干FMT產(chǎn)品雖然也具有安全性，但療效遠不及前兩種。除上述研究外，有研究者還比較了糞菌膠囊及經(jīng)結(jié)腸鏡FMT治療rCDI的療效，結(jié)果顯示，在單次移植后，二者預(yù)防rCDI的有效率相當[26]。除不同的腸道菌群制備方法外，不同的FMT途徑是否會影響治療效果？國內(nèi)一項研究表明，不論是經(jīng)鼻孔腸管還是經(jīng)結(jié)腸移植糞菌，對艱難梭菌感染的療效是相似的，且都具有安全性[27]。FMT治療rCDI的療效明顯，但具體使用哪種糞菌產(chǎn)品及選擇何種移植途徑實施，應(yīng)由臨床醫(yī)師對患者病情進行全面評估及詢問患者意愿后再決定。

2.2 IBS IBS 是一種常見的腸道功能性疾病，也是導(dǎo)致腹瀉的病因之一，全球發(fā)病率為1.1%～35.5%[28]。IBS好發(fā)于年輕人群，通常癥狀為反復(fù)腹痛及排便習(xí)慣的改變。根據(jù)排便情況不同可將IBS 分為便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉型IBS (IBS-D)、混合型IBS (IBS-M)及不定型IBS (IBS-U)。多數(shù)IBS患者經(jīng)一線藥物治療后效果不佳，尤其是伴有神經(jīng)質(zhì)、軀體障礙以及癥狀與壓力相關(guān)的患者[29-30]，被定義為難治性腸易激綜合征(refractory irritable bowel syndrome，RIBS)。在我國，IBS 患者多為IBS-D。目前IBS-D 的潛在發(fā)生機制尚不十分明確，但有學(xué)者指出，該疾病與腸道菌群失調(diào)引起的腸道黏膜屏障破壞、腸道動力異常、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸軸失調(diào)及免疫系統(tǒng)激活等有關(guān)[31-32]。在IBS 各亞型中，IBS-D 患者的腸道菌群紊亂最明顯，其主要特點是菌群多樣性降低，雙歧桿菌、乳桿菌數(shù)量減少，腸桿菌數(shù)量增加。因此，F(xiàn)MT有望通過重建正常的腸道微生態(tài)來治療難治性IBS-D，并提高此類患者的生活質(zhì)量。一項FMT 治療RIBS 的效果觀察研究共招募了32 例RIBS 患者，分別納入治療組(17 例)、對照組(15 例)[33]。兩組患者均給予馬來酸曲美布汀片口服，隨后治療組通過鼻腸管行FMT，并于移植后第1、3個月評估兩組患者的臨床療效及安全性，同時記錄不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療組患者在FMT治療前、治療后1個月及3個月的IBS 嚴重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)評分、糞便分型、IBS 生存質(zhì)量量表(IBS quality of life measure，IBS-QOL)評分及醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)評分均逐漸降低(P＜0.05)，而對照組患者在這3個時間點的IBS-SSS評分、糞便分型、IBS-QOL評分及HAD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前，兩組患者的IBSSSS、糞便分型、IBS-QOL評分及HAD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后1個月及3 個月，兩組IBS-SSS 評分及IBS-QOL 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。最終治療組患者的癥狀緩解率為88.2%，明顯高于對照組(53.3%)，且在FMT 術(shù)后3 個月，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及傳染性疾病[33]。上述結(jié)果表明，F(xiàn)MT 治療RIBS 不僅臨床療效明顯，且安全性較高。Holvoet等[34]也同樣證實了這一結(jié)論。然而，另一些研究卻得到相反的結(jié)果。一項評估口服FMT膠囊對中重度IBS 患者療效的隨機雙盲安慰劑對照研究結(jié)果顯示，經(jīng)FMT 治療后的IBS 患者腸道菌群有所改善，但3 個月后，安慰劑組患者的癥狀緩解明顯優(yōu)于FMT組[35]。另有研究表明，結(jié)腸鏡下單次FMT對IBS有一定療效，但同種異體的糞便移植療效并不優(yōu)于自體糞便移植[36]。多數(shù)接受異體FMT患者的糞便及黏膜微生物群較治療前并無明顯變化，而在接受自體FMT的患者中，糞便及黏膜黏附微生物群的組成卻發(fā)生了較大的變化，這可能與結(jié)腸鏡檢查前需進行腸道清潔有關(guān)。有研究報道，大劑量和(或)多次FMT 可使治療效果更優(yōu)[37]。FMT 對IBS 的治療效果并無一致結(jié)論，且移植方式、菌液劑量、移植頻率等都可能影響FMT的療效，因此，需進行更多研究來驗證FMT對IBS的治療作用。

2.3 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)IBD 是一種慢性非特異性腸道炎癥疾病，其發(fā)病原因及機制目前尚不十分明確[38]?？肆_恩病(Crohn's disease，CD)及潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)均屬于IBD。近年來，我國IBD 就診人數(shù)呈上升趨勢[39]。腸道菌群失調(diào)可增加IBD的患病風(fēng)險。IBD患者的腸道菌群不同于健康人群，可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)缺陷有關(guān)。普氏棲糞桿菌是一種有益菌，具有保護腸道的作用，IBD 患者腸道菌群的特征性改變?yōu)槠帐蠗S桿菌消失。目前通過改變腸道菌群來治療IBD的方法有抗生素、益生菌及FMT。對CD患者使用抗生素治療有助于緩解炎癥反應(yīng)，但抗生素對UC的治療效果不佳，且長期使用抗生素會引起較大的不良反應(yīng)。益生菌雖然可改變腸道菌群，但治療作用有限。對IBD，尤其是難治性IBD，F(xiàn)MT可能是一種有效的治療方法。

2.3.1 UC 皮質(zhì)類固醇用于治療中重度UC 具有很好的治療效果，但長期使用會導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，部分患者治療后會出現(xiàn)類固醇依賴現(xiàn)象，類固醇依賴是UC 患者急需解決的臨床問題。一項納入30 例難治性UC 患者的前瞻性非對照研究中，F(xiàn)MT 治療后有70%的患者出現(xiàn)臨床緩解，且大多數(shù)患者在12周隨訪期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明FMT 對難治性UC患者是一種很有前景的治療方式[40]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于FMT 治療難治性UC 的研究結(jié)果大多表明該治療方法是有效的[41-42]，但并非所有研究都能取得令人滿意的結(jié)果。Nishida 等[43]的研究中，41例經(jīng)標準治療后無效的UC 患者在接受FMT治療8周后，出現(xiàn)臨床應(yīng)答的僅有11例，且所有患者均未達到臨床緩解。比較供體糞便菌群發(fā)現(xiàn)，有臨床應(yīng)答患者接受的菌液中雙歧桿菌比例明顯高于無臨床應(yīng)答患者，而無臨床應(yīng)答患者接受的菌液中乳酸菌及梭狀桿菌比例明顯高于有臨床應(yīng)答患者。表明FMT的療效與菌液中的菌群組成有關(guān)，高比例的雙歧桿菌有益于UC 患者，而高乳酸菌及高梭狀桿菌的菌液無益于UC患者。

2.3.2 CD 2013 年，Zhang 等[44]發(fā)表了一篇使用FMT 治療1 例難治性CD 合并瘺管患者的病案報道。該患者的臨床癥狀在FMT 術(shù)后1 周得到明顯緩解，CD活動指數(shù)從537降至228。1個月后，患者達到臨床緩解標準；3個月后，該患者的克羅恩病活動度評分(Crohn's disease activity index，CDAI)降至62分，隨后的6 個月隨訪中，該評分一直保持在62 分，且患者體重及營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。該研究雖然只報道了1 例患者，但結(jié)果有力地支持了FMT可成為治療難治性CD 的新方法這一觀點。另一項研究對30 例難治性CD患者給予單次FMT治療，移植1周后，患者的臨床改善率達83.3%，臨床緩解率達60.0%，C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP) 及 紅 細 胞 沉 降 率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)也較前有所降低；移植1個月后，臨床改善率及臨床緩解率達到最高，分別為86.7%及76.7%[45]，分析原因可能與此時患者腸道內(nèi)的菌群處于新的平衡狀態(tài)有關(guān)。除上述改變外，F(xiàn)MT 術(shù)后1 個月患者血清中IgM 含量升高，表明FMT術(shù)后機體免疫力也在提升。同時，該研究再次證明了FMT 可能是治療難治性CD 的一種安全、可行且高效的療法。

雖然使用FMT 治療難治性IBD 效果明顯，但目前仍有許多問題未解決，包括如何針對IBD 患者制造出有效的腸道菌群菌液，如何選擇供體及菌群移植的頻率、劑量，以及FMT 對兒童難治性IBD 患者的療效如何等問題都有待探索。

2.4 放射性腸炎(radiation enteritis，RE) 盆腔惡性腫瘤放射治療的同時可造成腸道損傷，從而導(dǎo)致RE，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等。有研究發(fā)現(xiàn)，RE患者的腸道菌群組成與健康人群不同，存在不同程度的菌群紊亂，表現(xiàn)為有益菌數(shù)量下降，致病菌數(shù)量上升，同時腸道炎癥反應(yīng)加重[46]。越來越多的證據(jù)表明，輻射會導(dǎo)致腸道菌群紊亂，這可能是導(dǎo)致RE的一個關(guān)鍵驅(qū)動因素，但目前尚不清楚此類患者的腸道菌群有哪些特定改變[46-47]。使用FMT治療難治性RE的研究不多，這方面的空缺有待填補。

2.5 腸 道移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD) 異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是多數(shù)血液系統(tǒng)疾病常用的治療方法。雖然allo-HSCT的療效越來越好，但會導(dǎo)致并發(fā)癥GVHD，這也是造成患者移植后死亡的主要原因。GVHD是指allo-HSCT治療后受者器官被供者淋巴細胞攻擊而導(dǎo)致的臨床綜合征[48]。GVHD 分為急性GVHD 及慢性GVHD，二者均可導(dǎo)致胃腸道受累。當累及下消化道時，臨床癥狀有腹瀉、腹痛、便血及腸梗阻等，下消化道GVHD 是患者移植后非復(fù)發(fā)相關(guān)死亡的主要原因[49]。難治性GVHD 患者不僅生活質(zhì)量低，醫(yī)療負擔重，而且經(jīng)常規(guī)治療后效果往往不理想，因此急需一種新的治療方法，而FMT具備這樣的潛力。在一項FMT治療Ⅳ級類固醇難治性胃腸道移植物抗宿主病(gastrointestinal graft-versus-host disease，GI-GVHD)患者的研究中，研究者將41 例Ⅳ級類固醇難治性GIGVHD 患者分為FMT 組(n=23)及對照組(n=18)。在FMT后的第14、21天，F(xiàn)MT組的臨床緩解率均明顯高于對照組。在90 d 的隨訪期內(nèi)，F(xiàn)MT 組的中位生存時間明顯長于對照組(539 d vs.107 d，P＜0.05)，且病死率較低[50]。該研究結(jié)果表明，F(xiàn)MT可作為治療Ⅳ級類固醇難治性GI-GVHD的新選擇。王倩等[51]納入4 例在allo-HSCT 治療后發(fā)生難治性腹瀉的急性白血病患者，每例患者均經(jīng)鼻空腸管行FMT(1～2 次，每次3.4～6.0 U)，最終3 例完全緩解，1 例病情穩(wěn)定，且不良反應(yīng)均為Ⅰ級。有研究表明，使用FMT聯(lián)合蘆可替尼治療類固醇難治性急性GVHD獲得了71.4%的高緩解率，表明FMT聯(lián)合蘆可替尼可能是治療類固醇難治性急性GVHD 的有效方法[52]。唐曉文等[53]研究表明，F(xiàn)MT治療GVHD 具有較好的療效及安全性，可成為該病的一種新型治療方案，但仍需進一步研究FMT 的機制，改進菌液質(zhì)量及移植方式等，以獲得更好的療效。

2.6 藥源性難治性腹瀉 除上述疾病外，研究者還進行了FMT 治療其他難治性腹瀉的相關(guān)研究。1 例51歲男性患者因結(jié)腸癌進行術(shù)后化療(奧沙利鉑、雷替曲塞)，在第3 次化療結(jié)束后第5 天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉(每天2～3次)，經(jīng)抗生素、益生菌等治療效果不佳，且腹瀉持續(xù)加重，最多可達每天20次，遂決定使用FMT治療。FMT術(shù)后當天，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫39.3 ℃，未予處理后恢復(fù)正常，無其他不適。術(shù)后第2天，患者腹瀉次數(shù)明顯減少(每天7～8次)，腹痛明顯減輕，CRP由56.7 mg/L降至正常水平。術(shù)后第2 周，患者已無腹瀉、腹痛癥狀；術(shù)后第3 周，患者丙肝病毒由2.2×104U/ml 降至＜5×102U/ml，體重也增加了12.5 kg[54]。該患者雖未能確定感染病原體，但可以確定為因腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉，在使用FMT成功重建腸道菌群后，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況也很快改善。由此可見，F(xiàn)MT不但能緩解患者的臨床癥狀，還可在短期內(nèi)抑制丙肝病毒的復(fù)制，表明FMT不僅對化療后引發(fā)的難治性腹瀉有效，在治療病毒性肝炎方面也具有潛力。另一項臨床試驗結(jié)果表明，使用FMT治療晚期結(jié)直腸癌患者因化療引起的難治性腹瀉，不僅能降低炎性因子水平，緩解臨床癥狀，還可改善腸道微生物菌群功能，值得推廣使用[55]。

3 FMT 與洗滌菌移植(washed microbiota transplantation，WMT)

3.1 傳統(tǒng)FMT 方法 傳統(tǒng)FMT 方法是將手工制備的菌液(即用生理鹽水在攪拌機中將糞便混勻，手工過濾得到粗懸液)通過多種途徑給入腸道，該過程對操作者要求較高。此外，因為對糞便中所含病原體的擔憂及尊嚴等因素的影響，許多患者及醫(yī)師對FMT持消極態(tài)度，不愿接受或開展FMT[56]。

3.2 WMT 為彌補傳統(tǒng)FMT 方法的不足，研究人員在FMT 的基礎(chǔ)上研發(fā)出一種新技術(shù)——WMT。WMT是指在高級別實驗室條件下，基于智能糞菌分離系統(tǒng)，對健康供體的糞便完成菌群分離、漂洗、定量、儲存、轉(zhuǎn)運及植入等過程，是FMT技術(shù)發(fā)展的新階段，其適應(yīng)證與FMT 相同[57-59]。制備洗滌菌液的實驗室至少要達到生物安全2 級標準，所有用于糞便收集、菌液過濾、離心及洗滌等直接接觸糞便的設(shè)備都使用一次性用品。洗滌菌液的制備需將糞菌懸液轉(zhuǎn)移到離心管中，以700 ×g 離心3 min，棄上清液，重復(fù)上述步驟3 次，使用無菌生理鹽水作為溶劑，最后得到菌泥，每10 cm3(約包含1.0×1013個細菌)為臨床使用的基本單位劑量1 U，將菌泥與載體溶液按體積比1∶2 制成新鮮或冷凍的菌液。菌液在上述制備過程中去除了大量具有促炎作用的代謝物、細菌碎片及病毒[60]。與傳統(tǒng)手工制備方法比較，利用機器制備洗滌菌液顯著提高了效率及安全性。最近研究表明，WMT在量化和質(zhì)控移植的洗滌菌群以及臨床治療安全性等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)FMT[58]。WMT治療CDI及抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床價值已經(jīng)得到證實[59]。此外，洗滌菌液可通過結(jié)腸途徑，采用內(nèi)鏡腸道置管術(shù)(transendoscopic enteral tubing，TET)重復(fù)移植。有研究報道，TET 是不良事件發(fā)生率最低的移植途徑，作為一種有前途的移植途徑已被Gut 雜志2020 年所發(fā)表的FMT 指南推薦[61]。

4 總結(jié)與展望

FMT 作為一種可重建腸道微生態(tài)的治療手段，正在逐步被醫(yī)療界認可，已應(yīng)用于部分與腸道菌群失調(diào)相關(guān)的難治性腹瀉，取得了較好的療效，且安全性較高，但患者對該治療方式的接受程度較低是阻礙其推廣的主要原因之一。推廣FMT需要醫(yī)師充分了解其治療價值，并與患者進行良好的溝通，使患者從心理上接受這種治療方法。目前FMT仍有許多機制不明確，何為健康的腸道菌群也尚無統(tǒng)一概念，F(xiàn)MT的長期療效及安全性仍需繼續(xù)探討，對不同腸道菌落的功能并不清楚，對除細菌外的腸道微生物研究不多等問題都有待進一步研究。希望未來FMT可以針對不同疾病制定精準的個體化微生態(tài)治療方案，這將使更多患者從FMT中獲益。