基于指南的兩種失禁護(hù)理方案用于老年COVID-19伴失禁患者的效果分析

【摘要】背景 老年人是新型冠狀病毒感染（COVID-19）和伴失禁的高發(fā)人群，也是失禁相關(guān)性皮炎（IAD）的易患人群，如何做好失禁護(hù)理以提高預(yù)防和治療IAD的有效性一直在探索中。目的 探討基于指南的兩種失禁護(hù)理方案用于老年COVID-19伴失禁患者的應(yīng)用效果，為做好此類患者的失禁護(hù)理和預(yù)防IAD提供參考依據(jù)。方法 采用探索性干預(yù)研究設(shè)計(jì)，于2022-12-26—2023-03-30在中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī) 學(xué)中心和南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院3所醫(yī)院的外科和內(nèi)科選取符合條件的老年COVID-19患者60例為研究對(duì)象。將研究對(duì)象非隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院30例患者納入干預(yù)組，另外兩家醫(yī)院30例患者納入對(duì)照組。同時(shí)將兩組中的IAD患者分別納入干預(yù)亞組和對(duì)照亞組。分析老年COVID-19伴失禁患者的病情特點(diǎn)和失禁類型，基于指南推薦，改良修訂了評(píng)估失禁和皮膚狀況（A）、識(shí)別和管理危險(xiǎn)因素（I）、管理失禁（M），皮膚護(hù)理（S）“AIMS四步改良失禁”護(hù)理方案（簡(jiǎn)稱AIMS護(hù)理方案）。干預(yù)組采用改良AIMS護(hù)理方案，對(duì)照組采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，均連續(xù)干預(yù)至少14 d，每班檢查皮膚，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生IAD以及變化。主要結(jié)局指標(biāo)為兩組患者IAD的發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為IAD愈合率和愈合時(shí)間。收集記錄兩組患者干預(yù)前后的相關(guān)臨床資料并進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者一般資料包括性別、年齡、失禁類型、失禁頻次、慢性病共病、血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、脈氧濃度、Braden計(jì)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。60例老年病毒性肺炎伴失禁患者IAD發(fā)生率為33.3%（20/60），其中對(duì)照組IAD發(fā)生率為43.3%（13/30），干預(yù)組IAD發(fā)生率為23.3%（7/30）；兩組患者IAD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩亞組患者IAD分級(jí)、愈合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)亞組患者IAD發(fā)生時(shí)間（t=3.225，P=0.005）較對(duì)照亞組延遲，IAD愈合時(shí)間（t=2.644，P=0.020）、住院時(shí)間（t=4.364，Plt;0.001）短于對(duì)照亞組。結(jié)論 基于指南的兩種失禁護(hù)理方案均能夠有效預(yù)防老年失禁患者發(fā)生IAD并促進(jìn)其愈合，但改良的AIMS護(hù)理方案效果更優(yōu)，可在臨床護(hù)理中參考使用。

【關(guān)鍵詞】肺炎，病毒性；新型冠狀病毒感染；大便失禁；尿失禁；失禁相關(guān)性皮炎；失禁護(hù)理；皮膚護(hù)理；老年

【中圖分類號(hào)】R 563.19 R 47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0477

Effectiveness Analysis of Two Incontinence Care Plans Based on Guidelines for Elderly COVID-19 Patients with Incontinence

JIANG Qixia1*，XIE Haoting1，WANG Huajun1，LI Xiuyun1，ZHU Yuling1，WANG Yaling2，MIN Yan3，WANG Ke4

1.Department of Burns and Plastic Surgery，Eastern Theater General Hospital，PLA，Nanjing 210002，China

2.Nursing Department，Daping Hospital，Amy Medical University，PLA，Chongqing 400042，China

3.Department of Neurology，Sir Run Run Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 211112，China

4.Department of Neurosurgery，Eastern Theater General Hospital，PLA，Nanjing 210002，China

*Corresponding author：JIANG Qixia，Chief nurse；E-mail：jiangqixia1963@163.com

【Abstract】 Background The elderly are at high risk for COVID-19 and incontinence，as well as a vulnerable population for incontinence-associated dermatitis（IAD）. There has been a continuous exploration of how to provide good incontinence care to improve the effectiveness of preventing and treating IAD. Objective To investigate the effectiveness of two incontinence care plans based on guidelines for elderly COVID-19 patients with incontinence，in order to provide a reference basis for good incontinence care and prevention of IAD in such patients. Methods Using an exploratory intervention study design，60 eligible patients with COVID-19 were selected as the study subjects from the surgical and internal medicine departments of Eastern Theater General Hospital，PLA，Daping Hospital，Amy Medical University，PLA，and Sir Run Run Hospital，Nanjing Medical University from December 26，2022 to March 30，2023. The study subjects were nonrandomly divided into the intervention group and control group，with 30 patients from the Eastern Theater Command General Hospital of PLA included in the intervention group and 30 patients from the other two hospitals included in the control group. Patients with IAD in both groups were also included in the intervention and control subgroups. The characteristics and types of incontinence in elderly COVID-19 patients were analyzed，the \"AIMS Four Step Improved Incontinence\" care plan（AIMS care plan） for the assessing incontinence and skin（A），identifying and managing risk（I），managing incontinence（M），and skin care（S）was modified based on the recommendations of the guidelines. The intervention group adopted the modified AIMS care plan，while the control group adopted a structured skin care plan，with continuous intervention for at least 14 days. The skin was inspected every shift and international standards were used to determine the occurrence of IAD and changes. The primary outcome indicator was the incidence of IAD in both groups of patients，and the secondary outcome indicators were the healing rate and healing time of IAD. The relevant clinical data of the two groups before and after intervention was collected and compared. Results The general data of the both groups of patients showed no statistically significant differences，which included gender，age，types of incontinence，frequency of incontinence，chronic comorbidities，serum albumin，hemoglobin，blood glucose，pulse oxygen concentration，and Braden scores（Pgt;0.05）. The incidence of IAD in 60 elderly COVID-19 patients with incontinence was 33.3%（20/60），of which the incidence of IAD was 43.3%（13/30）in the control group and 23.3%（7/30）in the intervention group；There was no statistically significant difference in the incidence of IAD between the two groups of patients（Pgt;0.05）. There was no statistically significant difference in the grading，and healing rate of IAD between the two subgroups of patients（Pgt;0.05）. Patients in the intervention subgroup had a delayed time to IAD occurrence（t=3.225，P=0.005），shorter time to IAD healing（t=2.644，P=0.020），and shorter hospitalization time（t=4.364，Plt;0.001）than those in the control subgroup. Conclusion Both incontinence care plans based on guidelines can effectively prevent IAD and promote healing in elderly incontinent patients. However，the modified AIMS care plan is more effective and can be referred to and used in clinical care.

【Key words】 Pneumonia，viral；COVID-19；Fecal incontinence；Urinary incontinence；Incontinence-associated dermatitis；Incontinence care；Skin care；Aged

老年人尿道和肛門括約肌松弛，尿便失禁高發(fā)，在重癥疾病的影響下，更增加了失禁相關(guān)性皮炎（IAD）的發(fā)生率和預(yù)防難度［1-3］，是老年護(hù)理和重癥護(hù)理共同面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)新型冠狀病毒感染（COVID-19）流行時(shí)，我國(guó)很多醫(yī)院收治重癥COVID-19患者，主要以80歲以上的老年人居多，多患有糖尿病、冠心病、腦卒中等多種慢性病共?。?］。在新型冠狀病毒侵襲下，很多老年患者除了肺部感染外，還出現(xiàn)了心腎功能和胃腸道功能紊亂癥狀，主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)紊亂、酸堿中毒、頻繁腹瀉和尿便失禁等，護(hù)理難度極大。本研究針對(duì)上述情況分析護(hù)理難點(diǎn)，提出護(hù)理問題，檢索和分析文獻(xiàn)，基于指南推薦，在原有結(jié)構(gòu)化失禁護(hù)理方案（隔絕刺激物、清洗皮膚、潤(rùn)膚和護(hù)膚）的基礎(chǔ)上［5］，改良修訂了評(píng)估失禁（A）、識(shí)別和處理危險(xiǎn)因素與危險(xiǎn)人群（I）、管理失禁（M）、皮膚護(hù)理（S）的“AIMS四步改良失禁”護(hù)理方案（以下簡(jiǎn)稱AIMS護(hù)理方案），旨在探討基于指南的兩種失禁護(hù)理方案用于老年COVID-19伴失禁患者的應(yīng)用效果，為做好此類患者的失禁護(hù)理和預(yù)防IAD提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用探索性干預(yù)研究設(shè)計(jì)，于2022-12-26—2023-03-30在中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心和南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院3所三級(jí)甲等醫(yī)院的外科和內(nèi)科選取符合條件的COVID-19患者60例為研究對(duì)象。將研究對(duì)象非隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院30例患者納入干預(yù)組，另外兩家醫(yī)院30例患者納入對(duì)照組。同時(shí)將兩組中的IAD患者分別納入干預(yù)亞組和對(duì)照亞組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）確診為COVID-19；（3）符合尿失禁或大便失禁或尿便雙失禁判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（4）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意后中途退出研究者；（2）干預(yù)不足72 h死亡或自動(dòng)出院者；（3）病情危重，需要被動(dòng)體位無法及時(shí)實(shí)施皮膚護(hù)理者；（4）對(duì)所用皮膚護(hù)理產(chǎn)品過敏者；（5）有皮膚病影響對(duì)IAD的觀察和判斷者。本研究已獲得中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022DZKY-65-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組：干預(yù)組采用基于指南修訂的AIMS護(hù)理方案連續(xù)干預(yù)14 d。首先分析病情特點(diǎn)和失禁類型，本組患者受復(fù)雜的病情影響存在增加IAD危險(xiǎn)的因素（如高齡衰弱帶來的括約肌松弛，病毒侵犯心肺和免疫系統(tǒng)引起多器官功能下降和多發(fā)感染［6］，大部分患者入院時(shí)存在低蛋白血癥和貧血等），降低了皮膚耐受性，增加了皮膚損傷的易感性和愈合難度［7］。針對(duì)以上問題，在原有指南推薦的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案（隔絕刺激物、清洗皮膚、潤(rùn)膚和護(hù)膚）基礎(chǔ)上［5，8-13］，檢索和分析最新的相關(guān)指南和證據(jù)［5，7-10，14-16］，反復(fù)討論修改形成AIMS護(hù)理方案如下。

（1）評(píng)估失禁和皮膚狀況（A）：每班護(hù)士評(píng)估記錄失禁頻次、類型和排泄物性狀（成形、干糊狀、稀糊狀或水樣）與量［3，5，8-9］，根據(jù)COVID-19患者心肺功能狀況，做好出入量統(tǒng)計(jì)［6］；同時(shí)評(píng)估局部皮膚完整性、顏色和感覺變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、疼痛或燒灼、刺癢、破潰等異常情況［3，5，8-9］，及時(shí)采取失禁管理和皮膚護(hù)理措施，并班班交接、查看皮膚，調(diào)整護(hù)理方法。

（2）識(shí)別和管理危險(xiǎn)因素（I）：IAD的直接原因與失禁類型有關(guān)，大便失禁和尿便雙失禁更容易引起IAD［1-3，5，8］。間接因素與糖尿病、高齡、低氧、未使用紙尿褲、失禁頻次、機(jī)械力、皮膚清洗頻度和方法、低氧合狀態(tài)和發(fā)熱等有關(guān)［5，8］。據(jù)此，根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南，采取的對(duì)應(yīng)措施首先是監(jiān)控血糖，空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L［17-18］，由病房護(hù)士按醫(yī)囑每日檢測(cè)患者的手指快速血糖，當(dāng)血糖高于正常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用降血糖藥物，必要時(shí)使用胰島素泵持續(xù)泵入。其次是糾正低氧血癥，按照專家共識(shí)建議，病房護(hù)士每日遵醫(yī)囑給予霧化吸入和保持氣道通暢，同時(shí)提供氧流量3～5 L/min的氧療，并檢測(cè)手指脈氧濃度，脈氧濃度維持在96%～98%為宜［6］。

（3）管理失禁（M）：根據(jù)失禁類型和頻次，使用適宜的失禁護(hù)理產(chǎn)品和非侵入性失禁管理措施［5，8，10］。

國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的失禁管理措施包括紙尿褲或護(hù)理墊吸濕和內(nèi)置或外接引流，隔絕排泄物刺激［5，8-12］。但在使用中發(fā)現(xiàn)日常使用的紙尿褲透氣性差，容易引起過度潮濕［15，19］；尿失禁采用留置導(dǎo)尿管3～5 d后常出現(xiàn)尿液混濁、尿路刺激等癥狀，增加了尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；采用外接尿者因衰老所致的外生殖器萎縮而常常出現(xiàn)漏尿。既往大便失禁采用的肛門袋外接方法［16］在本組患者中因局部潮濕度高和高齡皮膚萎縮松弛等因素，難以粘貼，側(cè)漏明顯。為解決這些護(hù)理難題，課題組針對(duì)大便失禁或尿便雙失禁患者，按照人工肛門括約?。ˋBS）管理大便失禁理論（在肛門內(nèi)置入一個(gè)可調(diào)節(jié)壓力的充氣囊連接一個(gè)充氣泵，發(fā)揮人工肛門括約肌作用，預(yù)防糞便外流）［16］，創(chuàng)新使用內(nèi)用衛(wèi)生棉條填入肛門，每4～6 h更換一次，替代ABS作用，同時(shí)使用衛(wèi)生巾和紙尿褲交替吸濕方法，即日間使用加長(zhǎng)衛(wèi)生巾吸收尿液和糞便，2～3 h更換一次，夜間使用紙尿褲，4～6 h更換一次。針對(duì)老年尿失禁患者，創(chuàng)新使用一件式平面尿路造口袋按外生殖器形狀修剪底盤開孔，使用防漏膏粘貼于會(huì)陰部外接尿的方法，每班檢查，發(fā)現(xiàn)側(cè)漏及時(shí)更換。

（4）皮膚護(hù)理（S）：包括皮膚清洗和皮膚保護(hù)。使用免洗濕紙巾清洗皮膚，大便失禁發(fā)生后及時(shí)清洗，尿失禁至少每日清洗一次［5，8-9］。每次清洗后，局部使用賽膚潤(rùn)（法國(guó)，由99%的玉米油加1%植物香料合成）涂抹潤(rùn)膚修復(fù)皮膚角質(zhì)層，再噴涂多聚合物皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚［5，8-9，14］。

1.2.2 對(duì)照組：經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采用指南推薦的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案連續(xù)干預(yù)14 d。（1）采用吸濕墊或紙尿褲吸收排泄物，隔絕刺激物對(duì)皮膚的刺激［5，8-12］；（2）失禁后及時(shí)使用溫水清洗皮膚；（3）每次清洗后在失禁區(qū)域皮膚涂抹凡士林油膏潤(rùn)膚；（4）在潤(rùn)膚基礎(chǔ)上再涂抹多聚合物皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚［5，8-9，14］。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)觀察方法：每次護(hù)理中觀察、評(píng)估失禁區(qū)域皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚損傷者采用2018年在全球30個(gè)國(guó)家驗(yàn)證并有良好評(píng)定者間信度（0.72～0.87）的“全球IAD”分類工具評(píng)估判斷IAD分級(jí)［20-21］。（1）1A：皮膚持續(xù)發(fā)紅無感染癥狀，有明顯刺激感。（2）1B：皮膚持續(xù)發(fā)紅伴有感染癥狀，如水腫、衛(wèi)星樣皮損、真菌感染等，有燒灼感或刺癢或疼痛。（3）2A：皮膚缺失不伴有感染，可表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅缺失、浸漬、有燒灼感或刺癢或疼痛，觸診有水腫，滲出不明顯。（4）2B：皮膚缺失伴有感染，可表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、浸漬、皮膚缺損較大伴有真菌感染或其他細(xì)菌感染，滲出和疼痛明顯。

主要結(jié)局指標(biāo)：IAD發(fā)生率（%）=（入組患者入院后新發(fā)IAD例數(shù)/入組總例數(shù)）×100%；次要結(jié)局指標(biāo)：IAD愈合率（%）=（干預(yù)期內(nèi)IAD愈合例數(shù)/入組總例數(shù)）×100%，從干預(yù)開始至IAD發(fā)生的天數(shù)（發(fā)生時(shí)間）以及修復(fù)愈合所需的天數(shù)（愈合時(shí)間）。

建立病例報(bào)告表（CRF），專人記錄，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、入院診斷、合并癥及數(shù)量、住院后血清白蛋白、血紅蛋白、血糖和脈氧濃度檢測(cè)結(jié)果和Braden計(jì)分結(jié)果［22］，以及每例患者干預(yù)期內(nèi)的評(píng)估和護(hù)理內(nèi)容、不良反應(yīng)（指與實(shí)施兩種護(hù)理方案相關(guān)的不良事件，如與失禁護(hù)理產(chǎn)品相關(guān)的皮膚過敏、內(nèi)用衛(wèi)生棉條脫落等）和IAD判斷結(jié)果。

1.3 質(zhì)量控制

課題負(fù)責(zé)人采用操作視頻、錄課等混合培訓(xùn)模式［23］培訓(xùn)了3所參研醫(yī)院具有護(hù)師和主管護(hù)師職稱參與研究的護(hù)士30名，內(nèi)容包括AIMS護(hù)理方案和結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的內(nèi)容及方法，紙尿褲、OB棉條內(nèi)置肛門和尿路造口袋外接尿以及皮膚清洗和皮膚保護(hù)等操作要領(lǐng)，IAD定義和分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)［20-21］。由各醫(yī)院指定研究負(fù)責(zé)人在研究前監(jiān)督、考核參研護(hù)士實(shí)施相關(guān)操作，掌握操作流程、方法要領(lǐng)和判斷標(biāo)準(zhǔn)等準(zhǔn)確率≥90%為合格。培訓(xùn)后的護(hù)士每?jī)扇艘唤M負(fù)責(zé)1例納入患者的全程護(hù)理，包括每日采用失禁護(hù)理規(guī)范每日評(píng)估一次失禁類型和失禁頻次［9］，按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，班班交接會(huì)陰部皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚損傷。雙人床邊評(píng)價(jià)皮膚損傷和IAD變化，1次/d，判斷護(hù)理效果，如果皮膚紅腫消退，疼痛減輕或緩解，損傷皮膚面積縮小和愈合為有效，反之為無效，需要查找原因，調(diào)整方法直至有效，記錄IAD預(yù)后于CRF。當(dāng)判斷IAD結(jié)果有分歧時(shí)，拍攝照片發(fā)送至微信質(zhì)量控制群，由群內(nèi)的傷口造口失禁護(hù)理專家會(huì)診確定。所有數(shù)據(jù)專人負(fù)責(zé)管理，經(jīng)雙人核對(duì)建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，兩組間多分類結(jié)局有序資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60例老年COVID-19伴失禁患者配合完成了護(hù)理干預(yù)，無脫落和不良反應(yīng)，男31例（51.7%）、女29例（48.3%），平均年齡（82.0±8.6）歲，平均住院時(shí)間（24.0±12.0）d。失禁類型包括尿失禁65.0%（39例），大便失禁11.7%（7例），尿便雙失禁23.3%（14例）；失禁頻次以3～6次/d居多，占53.3%（32/60）。46.7%（28/60）的患者合并冠心病、糖尿病和腦梗死，36.7%（22/60）的患者合并高血壓、冠心病，8.3%（5/60）的患者合并糖尿病，6.7%（4/60）的患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和心房顫動(dòng)、心力衰竭，1.7%（1/60）的患者合并糖尿病和腎功能不全。慢性病共病2種、3種和≥4種分別占18.3%（11/60）、38.3%（23/60）和43.3%（26/60）。入院時(shí)伴有低蛋白血癥者（血清白蛋白lt;35 g/L）50例（83.3%），伴有貧血（血紅蛋白：男性lt;120 g/L，女性lt;110 g/L）39例（65.0%）。住院期間空腹血糖≥6.3 mmol/L者39例（65.0%）。住院期間脈氧飽和度為（96.6±2.3）%，低氧血癥者（脈氧飽和度87%～94%）9例（15.0%）。

兩組患者一般資料包括性別、年齡、失禁類型、失禁頻次、慢性病共病、血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、脈氧濃度、Braden計(jì)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者IAD發(fā)生和護(hù)理情況

60例老年COVID-19伴失禁患者IAD發(fā)生率為33.3%（20/60），其中對(duì)照組IAD發(fā)生率為43.3%（13/30），干預(yù)組IAD發(fā)生率為23.3%（7/30）；兩組患者IAD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。嚴(yán)重度分級(jí)包括1A級(jí)9例（45.0%），1B級(jí)6例（30.0%），2A級(jí)4例（20.0%），2B級(jí)1例（5.0%）。兩亞組患者IAD分級(jí)、愈合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)亞組患者IAD發(fā)生時(shí)間較對(duì)照亞組延遲，IAD愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

3.1 老年COVID-19伴失禁患者護(hù)理難度大，亟需改良護(hù)理方案

分析本研究60例老年COVID-19伴失禁患者的病情有以下特點(diǎn)給護(hù)理增加了諸多困難：（1）高齡衰弱和慢性病共存，增加了IAD發(fā)生率。本研究60例患者的平均年齡82.0歲，合并有不同的慢性疾病，COVID-19合并有冠心病、糖尿病和腦梗死最多，其次為合并高血壓、冠心病和合并糖尿病，慢性病共病≥4種及以上最多，依次為3種和2種。這些患者長(zhǎng)期口服多種藥物，藥物不良反應(yīng)降低皮膚耐受性，在尿便刺激下更容易發(fā)生IAD［2，21，24］。因此本研究患者的IAD發(fā)生率33.3%遠(yuǎn)高于我國(guó)52所醫(yī)院60歲以上的老年失禁患者IAD現(xiàn)患率8.5%和醫(yī)院內(nèi)IAD發(fā)生率1.9%的結(jié)果［2，24］，也高于美國(guó)448家養(yǎng)老院10 713例65歲以上老年人中IAD發(fā)生率5.5%的結(jié)果［3］。可能與高齡衰弱和慢性病共病加劇了新型冠狀病毒對(duì)多器官的毒性作用（除了引起肺部滲出性感染，還引起應(yīng)激性血糖增高和食欲不振、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀）有關(guān)，加之高齡所致的肛門和尿道括約肌松弛，導(dǎo)致大便失禁或尿便雙失禁高發(fā)，糞便中含有消化酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，更容易損害皮膚引發(fā)IAD［3，5，8-9］。研究證明，尿便雙失禁時(shí)IAD發(fā)生危險(xiǎn)增加13.3倍［2］，這些特征均給IAD預(yù)防和護(hù)理增加了難度。（2）低蛋白血癥增加IAD發(fā)生危險(xiǎn)。本研究83.3%（50/60）的患者入院時(shí)伴有低蛋白血癥，可能與COVID-19消耗增加、攝入不足和頻繁腹瀉丟失增加有關(guān)。研究證明，低蛋白血癥時(shí)IAD發(fā)生危險(xiǎn)增加1.4倍［2］。（3）血糖控制不良增加IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究34例（56.7%）患者合并有糖尿病，入院時(shí)空腹血糖高于參考值（6.3～20.1 mmol/L），使用激素治療COVID-19后血糖持續(xù)升高，最高可達(dá)24 mmol/L，糖尿病、血糖升高會(huì)降低中性粒細(xì)胞的吞噬能力和抗菌活性，增加了皮膚感染和發(fā)生IAD的危險(xiǎn)［8-9，18］。結(jié)合65.0%（39/60）的患者入院時(shí)伴有貧血和15.0%（9/60）的患者住院期間有低氧血癥等綜合分析，上述因素的綜合作用將進(jìn)一步降低皮膚耐受性，局部因素和全身病情相互影響，更容易發(fā)生IAD。據(jù)此認(rèn)為，COVID-19伴失禁的老年患者護(hù)理難度大，亟需改良失禁護(hù)理方案應(yīng)對(duì)護(hù)理挑戰(zhàn)。

3.2 基于指南改良的AIMS護(hù)理方案有益于預(yù)防老年COVID-19伴失禁患者發(fā)生IAD并促進(jìn)愈合

本研究基于指南改良的失禁護(hù)理方案和結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案共培訓(xùn)了3所醫(yī)院共30名護(hù)士，各醫(yī)院床邊操作考核發(fā)現(xiàn)，所有護(hù)士能熟練、準(zhǔn)確應(yīng)用護(hù)理方案，可操作性強(qiáng)?；颊咭缽男院团浜隙群?，無脫落，從側(cè)面說明護(hù)理方案可行。分析護(hù)理效果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組IAD發(fā)生率較對(duì)照組降低了20%（23.3%與43.3%），雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但是依然有臨床意義：（1）降低IAD發(fā)生率，不但減輕了患者痛苦，而且還節(jié)約了護(hù)理成本和醫(yī)療成本［25］；（2）干預(yù)組IAD發(fā)生率降低可能與AIMS護(hù)理方案在結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案基礎(chǔ)上，增加了對(duì)IAD危險(xiǎn)因素的識(shí)別和管理、并針對(duì)老年特點(diǎn)實(shí)施了個(gè)性化的內(nèi)外接尿便措施有關(guān)，特別是對(duì)老年大便失禁或尿便雙失禁患者，創(chuàng)新使用內(nèi)用衛(wèi)生棉條填入肛門，每4～6 h更換一次，對(duì)于稀水樣大便失禁頻次gt;3次/d的患者，能夠發(fā)揮ABS作用，避免糞水頻繁刺激皮膚而引起IAD［16］，同時(shí)在日間使用加長(zhǎng)衛(wèi)生巾吸收尿液和糞便，2～3 h更換一次，夜間使用紙尿褲，4～6 h更換一次的交替吸濕方法，既避免了尿便接觸改變皮膚的酸堿度和侵蝕表皮層［8-10］，也避免了過度潮濕浸漬皮膚、降低皮膚的耐受性，這些措施在預(yù)防和治療IAD中均發(fā)揮了重要作用［5，8］，也可能是干預(yù)亞組IAD的發(fā)生時(shí)間明顯較對(duì)照亞組延遲2 d（表2，P=0.005）的一個(gè)重要原因。而且，這些方法取材方便，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過培訓(xùn)后，護(hù)士、患者和家屬均能掌握使用，有利于患者出院后的延續(xù)性護(hù)理和在家庭、社區(qū)推廣應(yīng)用。對(duì)老年尿失禁患者，創(chuàng)新使用一件式平面尿路造口袋外接尿的方法，避免了內(nèi)置導(dǎo)尿管引發(fā)的尿路刺激癥狀和尿路感染，取材便利，操作便捷，這也是納入患者依從性和配合度好、無脫落的主要原因之一。

分析干預(yù)亞組IAD較對(duì)照亞組愈合時(shí)間縮短3.7 d（表2，P=0.020），住院時(shí)間縮短10 d左右（表2，Plt;0.001）的原因，可能與下列因素有關(guān)：（1）AIMS護(hù)理方案中控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥和氧療提高脈氧濃度的整體干預(yù)措施，能夠提高皮膚耐受性和IAD的修復(fù)愈合能力；（2）個(gè)性化的內(nèi)外接尿便措施，可避免排泄物頻繁刺激皮膚，為IAD修復(fù)創(chuàng)造了條件；（3）使用免洗濕紙巾清洗皮膚，其含有的中性清洗劑既可溫和清潔皮膚，又可避免反復(fù)溫水清洗帶來的脫脂性損傷；（4）賽膚潤(rùn)中含99%的玉米油是植物油，對(duì)皮膚無刺激，反復(fù)涂抹，可發(fā)揮潤(rùn)膚補(bǔ)水作用，其中含有的天然亞麻酸和維生素E有助于IAD修復(fù)愈合［26］。而結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案中多用的凡士林油膏屬于礦物油，只有保濕作用，缺乏修復(fù)皮膚損傷物質(zhì)。（5）多聚合物噴涂后數(shù)秒在局部形成一層保護(hù)膜，可以暫時(shí)性隔離排泄物對(duì)皮膚的刺激，對(duì)皮膚起保護(hù)作用［11，24］。

因此，干預(yù)組患者IAD發(fā)生率降低，IAD患者愈合時(shí)間和住院時(shí)間縮短是上述綜合措施作用下的結(jié)果，這些結(jié)果對(duì)減輕患者痛苦和照顧負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極意義。據(jù)此認(rèn)為，AIMS護(hù)理方案更符合老年失禁患者的病情特點(diǎn)和整體護(hù)理內(nèi)涵，對(duì)提高失禁護(hù)理有效性和促進(jìn)IAD愈合有積極的臨床意義。

4 小結(jié)

綜上所述，基于指南的兩種失禁護(hù)理方案都有預(yù)防IAD和促進(jìn)其愈合的作用，但改良的AIMS護(hù)理方案效果更優(yōu)，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士能熟練掌握使用，使用后能延遲老年失禁患者IAD發(fā)生的時(shí)間，降低IAD發(fā)生率，縮短IAD愈合時(shí)間和住院時(shí)間。由于在特殊時(shí)期符合條件的患者有限和考慮干預(yù)研究具體實(shí)施條件和環(huán)境與人員的影響，本研究采用探索性研究設(shè)計(jì)，樣本量?jī)H選擇了每組30例，分組采用了非隨機(jī)方法，所獲IAD發(fā)生率等結(jié)果有一定的局限性。另外，由于兩組IAD發(fā)生例數(shù)僅20例，無法對(duì)嚴(yán)重度分級(jí)進(jìn)行分層分析。本研究還有3例2A級(jí)和1例2B級(jí)IAD患者因心肺功能衰竭而死亡，導(dǎo)致其中3例IAD未愈合，間接影響了IAD的治愈率和愈合時(shí)間。未來需要納入其他慢性疾病合并失禁的大樣本老年患者，進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探明AMIS護(hù)理方案的護(hù)理效果和成本效益，以更好指導(dǎo)臨床做好重癥老年患者的失禁護(hù)理和IAD的預(yù)防和治療。

作者貢獻(xiàn)：蔣琪霞提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，論文撰寫和修訂；謝郝婷、王華軍、李秀蕓、朱玉玲、王亞玲、閔艷、王珂按計(jì)劃進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理、核對(duì)和建立數(shù)據(jù)庫；蔣琪霞、王亞玲、閔艷負(fù)責(zé)研究過程的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

蔣琪霞：http：//orcid.org/0000-0003-0017-4353

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（本文編輯：康艷輝）

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4.210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科

*通信作者：蔣琪霞，主任護(hù)師；E-mail：jiangqixia1963@163.com