多學科合作診療創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務模式實踐探索

花曉莉 錢海芹 季祥霞 董彩紅 王國乙

《2021年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》提示全球十大死因中慢性疾病占7 個，因慢性病導致死亡的人數(shù)為73.6%[1]。針對以上情況，我國建立慢性病自我管理模式、社區(qū)全科慢性病健康管理模式、三師共管慢性病服務模式，利用優(yōu)質資源下沉，為慢性病患者提供全周期的診療和康復服務[2-3]。中共中央 國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]，提出創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，建立“三位一體”的重大疾病防控機制，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結合，進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出以及家庭醫(yī)生簽約、分級診療的推進，各地社區(qū)衛(wèi)生機構也不斷呈現(xiàn)出較多新型服務模式的探索案例[5]。目前以家庭醫(yī)生服務模式的慢性病管理迅速發(fā)展，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院依托三甲醫(yī)院的豐富資源，將各專科資源融合到基層家庭醫(yī)生簽約服務工作中，以“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”多學科合作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式進行慢性病管理，通過家庭醫(yī)生MDT 團隊建設、健康體檢、進社區(qū)、入戶宣教等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入社區(qū)，通過生命體征監(jiān)測、用藥效果評價、心理狀態(tài)評估等，向慢性病患者進行健康知識宣教、用藥指導等，不斷提高居民對簽約服務的滿意度，切實增強患者的獲得感和幸福感。

1 實行“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”MDT 創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務模式的意義

家庭醫(yī)生目前是基層衛(wèi)生體系中重要組成部分，承擔著基層社區(qū)人民“健康守門人”的重要角色，家庭醫(yī)生簽約服務是通過與所管轄區(qū)內居民簽訂服務協(xié)議的一種合作醫(yī)療服務方式，從而為廣大居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生管理、健康管理等內容的連續(xù)性健康服務。全國家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)進入高質量發(fā)展階段，目前家庭醫(yī)生簽約整個團隊的運行模式仍在不斷的探索中，以上海市楊浦區(qū)為例，該社區(qū)以“1+1+1”組合簽約模式，以家庭醫(yī)生為主為社區(qū)人民提供全流程健康管理服務，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民健康的真正守門人，發(fā)揮基層衛(wèi)生管理經(jīng)濟型效益[6]。

隨著家庭醫(yī)生新型模式試點工作的開展，在運行過程中遇到諸多問題和困難，包括團隊工作內容不清晰、團隊分工不明、團隊績效分配無細化等，這些問題和困難影響了家庭醫(yī)生團隊的整體發(fā)展[7-9]。南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院設立以社區(qū)為單位的家庭醫(yī)生MDT 團隊，MDT 團隊由首席專家、MDT團隊秘書、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、家庭藥師等聯(lián)動合作一起走進社區(qū)，對城鄉(xiāng)居民的高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群實施健康知識宣教、用藥指導等干預措施，強化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預防慢性病高危人群的增加。

2 落實“全科醫(yī)生、?？茖＜?、家庭藥師”MDT 創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務模式的具體做法

2.1 建立工作機制，強化組織領導

成立家庭醫(yī)生MDT 團隊領導小組，確定團隊成員。MDT 團隊由首席專家、MDT 團隊秘書、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、家庭藥師等組成。落實責任分工，明確工作職責和服務范圍，組建團隊建設，完善組織結構，細化服務流程。對轄區(qū)內高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病人群患者進行篩選后進行MDT 團隊管理個性化簽約，并制定個性化多學科治療干預方案?；鶎尤漆t(yī)師負責常規(guī)人群簽約及建檔、健康教育、隨訪等服務，同時負責篩選出特殊人群進入MDT 管理，并且擔任與三級醫(yī)院?？茖＜业臉屑~聯(lián)系，配合來自三級醫(yī)院的?？茖＜裔槍DT 人群管理，負責MDT 管理的人群診療方案具體實施；專科專家負責MDT 管理人群個性化診療方案的調整；家庭藥師配合全科醫(yī)師做好簽約和上門指導用藥、宣傳規(guī)范用藥等健康宣教。

2.2 工作方法及內容

2.2.1 簽約人群的選擇

針對進行MDT 管理的人群進行選擇和篩選，以糖尿病為例，家庭醫(yī)生團隊在社區(qū)健康體檢及高危人群血糖篩查時通過宣傳教育讓患者主動與中心聯(lián)系或者在居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行相關干預治療。

按照以下條件進行人群篩查：（1）年齡≥45歲；身體質量指數(shù)≥24 kg/m2者；以往有糖耐量損害（即餐后血糖7.8 ～11.1 mol/L）或空腹血糖損害（即空腹血糖6.1 ～7.0 mol/L）者；或糖化血紅蛋白5.7% ～6.5%。（2）有糖尿病家族史者。（3）有高密度脂蛋白膽固醇降低（＜0.93 mmol/L）和（或）三酰甘油（＞2.2 mmol/L）者。（4）有高血壓（成人血壓≥140/90 mmHg）和（或）心、腦血管病變者。（5）年齡≥30 歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒（≥4 kg）；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。（6）常年不參加體力活動。（7）長期使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。

2.2.2 進行MDT 檔案管理

對家庭醫(yī)生團隊篩查后確診的慢性病患者建立“MDT 管理檔案”，形成“一人一檔案，個性化診療檔案”，進行1 次較全面的健康體檢，由MDT 團隊秘書與患者預約聯(lián)系形成常態(tài)化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點等），或由患者提出需求，主動聯(lián)系MDT 秘書進家庭上門服務。根據(jù)項目要求完成高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病高危人群的健康指導、干預等服務工作。

2.2.3 提供基本及個性化醫(yī)療服務

針對進行MDT 管理的特殊人群一是建立電子健康檔案，動態(tài)更新個人區(qū)域醫(yī)療信息，實現(xiàn)電子檔案向本人開放。二是慢性病管理，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，對高血壓、糖尿病患者做好隨訪評估、健康管理。三是健康體檢，為目標人群開展一次健康體檢。

MDT 管理人群可以享受個性化特殊醫(yī)療服務，一是依托三甲醫(yī)院特色科室，提供優(yōu)質醫(yī)療服務。發(fā)揮淮安市一院重點?？迫?、老年科、呼吸科、中醫(yī)科，省重點科室內分泌科、腎內科、心內科等特色科室做好高血壓病早期干預、糖尿病精細化管理和并發(fā)癥篩查等。二是MDT 團隊專家走進中心。常見慢性病所設立多個學科，MDT 團隊專家門診開設在中心，專家長期輪流坐診，就診無需東奔西走。三是開通上下轉診綠色通道，提供綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為需要轉診上級醫(yī)院的患者提供綠色通道，三級醫(yī)院有專人對接轉院工作?？祻推?、慢性病等需要在社區(qū)康復和管理的，直接對接到中心的各個科室。四是家庭醫(yī)生個性化簽約，預約上門服務。對有需求的患者進行病情評估，制定個性化管理方案，進行個性化簽約，為行動不便的人群開展預約上門康復治療、健康體檢等服務。五是家庭病床服務。發(fā)揮社區(qū)中心在基層，緊密連接群眾的優(yōu)勢，為有住院需求的四類人群開設家庭病床，開展診斷治療及定期巡診的服務。

2.2.4 個性化慢性病管理及MDT 團隊診療

對高血壓、糖尿病等高危人群進行篩查和提供健康指導、干預措施，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問MDT 團隊健康指導和干預后情況，進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。如對糖尿病患者建立“MDT 管理檔案”，MDT 團隊根據(jù)患者個性化檔案分析判斷糖尿病病因及適合的管理方案，如遺傳、藥物、免疫系統(tǒng)等不同原因引起的糖尿病，針對病因予以不同的診療管理方案，如飲食療法、藥物治療、運動等療法，MDT 團隊中相應專科根據(jù)糖尿病早期不同臨床癥狀予以提前干預，減少減緩靶器官損傷的作用，有效改善臨床癥狀，提高患者生活質量，防治并發(fā)癥發(fā)生，從而起到未病先防、已病防變的作用。同時MDT團隊秘書與患者預約聯(lián)系形成常態(tài)化隨訪（每月1 ～2 次，固定時間，固定地點等），或者由患者提出需求主動聯(lián)系MDT 秘書，由MDT 團隊秘書匯報首席專家，組織多學科專家隨訪。

3 實施成效

家庭醫(yī)生服務團隊是由社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)生等組成，為社區(qū)患者提供持續(xù)、安全、有效的健康管理方式[10]。這種管理模式利用團隊合作，將門診與隨訪相結合，幫助患者進行規(guī)范的健康管理，從飲食習慣、生活習慣、健康用藥等，從而逐漸提高患者自我管理能力。近年來隨著家庭醫(yī)生簽約服務穩(wěn)步推進，以及分級診療的有序開展，慢性病管理由傳統(tǒng)的全科向?？漆t(yī)生共同管理模式轉變，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院實施“全科醫(yī)生、專科專家、家庭藥師”MDT 模式進行慢性病管理，通過家庭醫(yī)生MDT 團隊建設，將三甲優(yōu)質資源下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與到慢性病健康管理中，通過三甲醫(yī)院專家的權威性優(yōu)質醫(yī)療資源提升社區(qū)全科醫(yī)護人員的?？圃\療水平，也進一步促進了分級診療，更加升華了醫(yī)防融合[11]。南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院實施多學科診療模式管理每年慢性病管理10 284 人次，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)5 003 例，其中糖尿病患者為846 例，MDT 管理的糖尿病患者血糖控制達標率從53%上升至70%，糖尿病并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)率從10%上升至50%，“三高共管”達標率從15%上升至22%，糖尿病患者精準轉診率達到70%。

4 展望

MDT 源于20 世紀90年代，在國外的大型醫(yī)院MDT已經(jīng)成為疾病治療的重要模式；MDT 聯(lián)合管理模式，即由多學科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制定出最佳治療方案的治療模式。南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院首次探索將MDT 模式融入基層慢性病管理，利用三級醫(yī)院資源下沉，這一新型模式可有效減低醫(yī)療費用、優(yōu)化資源配置，提升居民就醫(yī)體驗，也解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、質量不高、服務供給力不足等問題，推動建立“基層首診、急慢分開、雙向轉診、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式；就基層慢性病患者本身而言，經(jīng)MDT 團隊管理的人群在疾病的健康知識認知、規(guī)范用藥、健康生活方式、心理能力、疾控危險因素防治等都較其他人群有顯著優(yōu)勢；這一新型模式強化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，做到早診早治，減少健康危害因素，有效預防慢性病高危人群的增加。但MDT 家庭醫(yī)生簽約模式仍需進一步探索，如基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間長效合作機制、團隊之間績效激勵機制、慢性病患者隨訪機制等；家庭醫(yī)生團隊的整合型、高品質的工作模式和狀態(tài)，尤其是以大團隊模式開展簽約工作可能是今后發(fā)展趨勢[12]。家庭醫(yī)生服務方式的進一步發(fā)展需要從人員配置、信息化配套、精細化管理模式等方面開展探索，如家庭醫(yī)生助理角色培養(yǎng)、健康管理門診的開設等[13-14]。

綜上所述，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院第二分院設立以社區(qū)為單位的家庭醫(yī)生MDT 團隊是一種新型創(chuàng)新服務模式，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院之間緊密的醫(yī)聯(lián)體合作更有利于規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療服務質量安全；從而為社區(qū)居民提供便捷、安全、優(yōu)質、連續(xù)的居家醫(yī)療服務。