非牧區(qū)綜合性醫(yī)院布魯菌性脊柱炎七例臨床誤診分析

胡 鵬，沈雄杰，李灝宸

布魯菌病是一種由布魯菌引起的危害人類健康的人畜共患傳染病，主要傳染源為感染病菌的牛、羊，多通過皮膚破損處、呼吸和消化系統(tǒng)進行傳播[1]。布魯菌病可造成神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等全身多個組織系統(tǒng)損害[2]。脊柱是布魯菌病感染的最常見器官，可引起布魯菌性脊柱炎。布魯菌性脊柱炎無特異性癥狀體征，其臨床及影像學表現(xiàn)與脊柱結(jié)核類似[3]，僅靠臨床表現(xiàn)來明確診斷有一定難度，且在非牧區(qū)綜合性醫(yī)院接診此類患者較少，接診醫(yī)生對本病不熟知，警惕性較低，當接診患者以腰痛、發(fā)熱為主訴就診且影像學檢查示椎體、椎間盤破壞時，常易誤診為脊柱結(jié)核[4]。本文對我院收治的7例布魯菌性脊柱炎早期誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在引起非疫區(qū)綜合性醫(yī)院接診醫(yī)生的重視，減少本病早期誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月—2021年6月收治的早期誤診為脊柱結(jié)核的布魯菌性脊柱炎7例，其中男5例，女2例；年齡34～62(51.22±8.63)歲；均已婚；均為漢族；病程10～24(18.46±2.17)d；均有近期牧區(qū)旅游史及牛羊接觸史；1例曾患肺結(jié)核(現(xiàn)已治愈)；均為我市居民；職業(yè)：退休職工3例，公司文員2例，公務(wù)員2例；基礎(chǔ)疾病：高血壓病2例，糖尿病1例，甲狀腺功能減退1例；均為脊柱單節(jié)段受累，病變部位：腰椎5例、胸椎2例；就診前均曾自服解熱鎮(zhèn)痛和抗生素等藥物；均誤診于我院脊椎外科門診。

1.2 癥狀體征

7例中均持續(xù)性胸腰背疼痛伴活動受限、間斷發(fā)熱(37.6～39.2 ℃，不規(guī)則熱)、乏力，全身關(guān)節(jié)游走性疼痛6例，食欲不振5例，脊柱局部壓痛、叩擊痛3例，神經(jīng)根放射痛2例。查體：脈搏72～78/min，呼吸14～19/min，血壓108～148/73～95 mmHg；左膝反射亢進、Babinski征陽性各1例，雙下肢直腿抬高試驗陽性2例；肝脾大3例，頸淋巴結(jié)增大2例，睪丸疼痛1例。

1.3 實驗室檢查

7例中淋巴細胞百分比均增高(46.5%～72.3%)，4例血白細胞計數(shù)升高(12.8～23.6)×109/L；7例紅細胞沉降率增快(36.6～47.2 mm/h)；2例C反應(yīng)蛋白升高6.7～9.2 mg/L。7例腫瘤標志物、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能指標均無明顯異常。

1.4 影像學檢查

7例病椎部位：腰椎5例，其中L23例、L31例、L41例；胸椎2例，T11和T12各1例。7例均行CT檢查，主要表現(xiàn)為椎體前部、邊緣部分蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)無死骨，病灶小而不規(guī)則，邊界清，呈刀鋸樣外觀；6例病椎邊緣不同程度骨質(zhì)增生硬化，5例局部形成骨橋呈“鳥嘴樣”突出；3例前縱韌帶局部鈣化；5例椎間隙輕微變窄；4例病椎旁軟組織輕度腫脹，內(nèi)無鈣化。7例均行MRI檢查，其中4例病椎(L23例、L31例)呈T1低信號、T2高信號，見病椎周圍軟組織腫脹但范圍未超過病椎；3例病椎(T11、T12、L4各1例)信號不均，病椎椎間隙輕微狹窄；3例病椎呈條形、窄環(huán)樣不均勻強化。

1.5 誤診及確診經(jīng)過

7例因癥狀、體征及影像學表現(xiàn)初步診斷為脊柱結(jié)核(腰椎結(jié)核5例、胸椎結(jié)核2例)，收住院予診斷性抗結(jié)核治療10 d，但患者癥狀無緩解。行結(jié)核三項檢查均陰性，排除結(jié)核病。請會診，詳細追問病史，得知患者均有近期去牧區(qū)旅游或出差史，結(jié)合患者癥狀體征及影像學表現(xiàn)，懷疑布魯菌病，行布魯菌血清學檢測、虎紅平板凝集試驗及血清凝集試驗均陽性，最終確診布魯菌性脊柱炎。誤診時間10～12 d。

1.6 治療及預后

7例確診后予利福平聯(lián)合多西環(huán)素和(或)頭孢曲松抗布魯菌治療2周，7例發(fā)熱癥狀消失，5例腰痛癥狀明顯減輕，繼續(xù)治療12周后所有患者癥狀均消失。隨訪半年預后良好。

2 討論

2.1 疾病概述

布魯菌病好發(fā)于成人或青少年，流行范圍較為廣泛，主要因食入感染動物食品，皮膚或黏膜接觸感染動物組織或體液，吸入感染的氣溶膠顆粒物后，布魯菌經(jīng)人體消化道或損傷的皮膚和黏膜進入，后經(jīng)淋巴管侵入淋巴結(jié)、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)等組織器官形成感染灶，引起機體多臟器多系統(tǒng)損傷而致病[5]。本病為人畜共患傳染病，臨床表現(xiàn)復雜，早期癥狀類似上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、咳嗽、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力及肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸增大等，后期出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、大關(guān)節(jié)等感染征象，其中最易侵犯脊柱造成脊柱炎，發(fā)生率占所有布魯菌病的2%～60%[6]。布魯菌性脊柱炎臨床表現(xiàn)復雜多樣，常表現(xiàn)為發(fā)熱、大汗、乏力、食欲不振及持續(xù)性頸胸腰背疼痛等，其中發(fā)熱以弛張熱或波狀熱較為多見，疼痛以腰痛為主并有放射痛、肌肉痙攣、棘突叩擊痛、腰部運動受限[7]。大汗是本病又一突出性表現(xiàn)，同時還可出現(xiàn)全身游走性肌肉關(guān)節(jié)疼痛(主要為大關(guān)節(jié))，男性患者可出現(xiàn)睪丸炎癥，部分患者(30%)還伴肝脾增大[8]。布魯菌性脊柱炎主要病理改變?yōu)楣墙M織見肉芽腫[9]。本文7例均有近期牧區(qū)旅游史及牛羊接觸史，7例均有持續(xù)性胸腰背疼痛伴活動受限、間斷發(fā)熱、乏力，全身關(guān)節(jié)游走性疼痛6例，食欲不振5例，脊柱局部壓痛、叩擊痛3例；肝脾大3例，睪丸疼痛1例。

2.2 診斷要點

布魯菌性脊柱炎診斷要點：1)具有流行病學接觸史(有牧區(qū)居住史或帶菌牛羊接觸史)；2)具有脊柱受累表現(xiàn)；3)血布魯菌培養(yǎng)、血清凝集試驗、補體結(jié)合試驗及抗人球蛋白試驗陽性；4)病理檢查見病變組織細胞增生、增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫，內(nèi)見大量炎性細胞浸潤[10]。

2.3 鑒別診斷

布魯菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核鑒別可從病史、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查4個方面著手進行。1)病史：布魯菌性脊柱炎多有布魯菌接觸史，患者常來自牧區(qū)、布魯菌病流行疫區(qū)或有牧區(qū)旅游史、感染牲畜接觸史或進食史；脊柱結(jié)核患者多有肺結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史[11]。2)臨床癥狀：上述2種疾病均會出現(xiàn)長期反復腰痛、發(fā)熱、乏力、大汗、食欲不振、肌肉關(guān)節(jié)痛及肝脾大等癥狀，當炎癥累及椎間隙、椎間盤或存在硬膜外膿腫時可壓迫神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域疼痛、麻木、感覺障礙及肌力下降甚至癱瘓。但布魯菌性脊柱炎以發(fā)熱高于38 ℃(常為弛張熱)為主要癥狀，持續(xù)1～3 h后或服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物后可緩解，熱退后肌肉關(guān)節(jié)痛加劇伴全身大汗；腰痛較脊柱結(jié)核劇烈，常伴關(guān)節(jié)疼痛或泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，少數(shù)(約20%)有脊髓壓迫癥狀。脊柱結(jié)核由身體其他部位結(jié)核感染所致，常伴午后低熱、乏力、盜汗、體質(zhì)量減輕、紅細胞沉降率加快、食欲不振等；常出現(xiàn)持續(xù)性腰背痛、局部棘突壓痛及椎旁叩擊痛，并可伴相應(yīng)神經(jīng)根放射痛、肌肉痙攣、腰部活動受限，但疼痛多較輕微，多數(shù)形成椎旁或腰大肌膿腫，部分脊柱后凸畸形明顯[12]。3)實驗室檢查：布魯菌性脊柱炎患者血布魯菌培養(yǎng)、凝集試驗、補體結(jié)合試驗及抗人球蛋白試驗均陽性，血常規(guī)檢查結(jié)果常介于正常和異常之間；而脊柱結(jié)核患者紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均升高，結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗、結(jié)核抗體均呈強陽性。4)影像學檢查：布魯菌性脊柱炎X線最常見表現(xiàn)為邊緣型病椎骨質(zhì)破壞，但破壞程度較脊柱結(jié)核輕，椎間隙變窄，無椎體壓縮及后凸畸形，病椎周圍可見“鳥嘴”狀骨質(zhì)骨贅增生，椎旁囊腫少見；主要CT表現(xiàn)為骨小梁粗大紊亂及小的、多發(fā)性骨質(zhì)破壞灶，結(jié)構(gòu)不清，病椎邊緣骨質(zhì)增生及程度不等硬化，病椎骨密度增高，無死骨及椎弓根破壞，病椎骨膜肥厚，病椎旁極少見寒性膿腫；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)病椎骨周圍軟組織和骨髓內(nèi)炎性變，T1MI呈低信號，T2MI呈高信號；炎性變壁厚、不規(guī)則強化，與周圍正常組織界限不清[13-15]。脊柱結(jié)核X線表現(xiàn)為病椎骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，成角畸形及寒性膿腫形成，病變以溶骨性破壞為主，骨質(zhì)增生硬化不顯著；CT示病椎骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)完整性喪失，見死骨和輕微骨增生，早期椎間盤相對完整，后發(fā)生破壞、椎間隙變窄，膿腫呈單房或多房[16]。病椎內(nèi)死骨、椎間隙狹窄或消失是脊柱結(jié)核的特征性表現(xiàn)[17]。此外，布魯菌性脊柱炎所致膿腫常發(fā)生于受累椎間盤周圍，不發(fā)生流注。

2.4 治療及預后

布魯菌性脊柱炎的治療手段包括藥物和手術(shù)治療。主要治療藥物有利福平、左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松、鏈霉素等，利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療效果一般良好，但難治性或重癥者需在此基礎(chǔ)上聯(lián)合頭孢曲松或左氧氟沙星治療[18]。對藥物治療1、2個療程無效或癥狀加重，脊柱穩(wěn)定性差，椎間盤破壞、椎旁膿腫或腰大肌膿腫形成，脊髓或神經(jīng)根受壓者需行手術(shù)治療[19]。術(shù)式包括前路、后路、前后路聯(lián)合病灶清除、植骨融合術(shù)，旨在清除局部病灶，解除脊髓、神經(jīng)根壓迫，減輕患者疼痛，恢復脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量[20-24]。大多數(shù)患者給予針對性治療后預后一般良好。本文7例確診后予利福平聯(lián)合多西環(huán)素和(或)頭孢曲松抗布魯菌治療2周，7例發(fā)熱癥狀消失，5例腰痛癥狀明顯減輕，繼續(xù)治療12周后所有患者癥狀均消失，隨訪半年預后良好。

2.5 誤診原因分析

1)臨床少見，接診醫(yī)生對本病認識不足：遠離牧區(qū)綜合性醫(yī)院布魯菌性脊柱炎接診率極低，臨床少見，許多接診醫(yī)生未接觸過本病、對本病認識不足，未能詳細詢問相關(guān)病史，且癥狀體征與脊柱結(jié)核有相似之處，故早期未能考慮布魯菌性脊柱炎，導致誤診[25]。2)病史采集不詳細或被其他既往病史干擾診斷：本文患者接診醫(yī)生因?qū)Ρ静〔皇熘茨茉儐柕较嚓P(guān)病史，遺漏家族布魯菌病病史、牧區(qū)牛羊群接觸及近期牧區(qū)旅游史等流行病學史，導致早期未能考慮到布魯菌性脊柱炎可能，導致誤診。本文1例有肺結(jié)核病史，亦對臨床診斷有一定干擾，從而誤診為脊柱結(jié)核。3)臨床癥狀不典型，初始治療掩蓋癥狀誤導診斷：布魯菌性脊柱炎和脊柱結(jié)核均可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、腰背痛、椎旁叩擊痛、腰部活動受限等癥狀，且本文7例來院就診前均曾自服解熱鎮(zhèn)痛和抗生素等藥物，掩蓋了臨床癥狀，使得入院就診時主訴臨床癥狀體征不夠典型，增加了確診難度而導致誤診[26]。4)鑒別診斷不仔細：布魯菌性脊柱炎癥狀體征及影像學表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相似，均可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振、腰背痛、椎旁叩擊痛、腰部活動受限等癥狀，且脊柱X線或CT檢查均可見脊柱不同程度骨質(zhì)破壞及硬化，病椎椎間隙狹窄或消失，部分患者病椎椎旁有低密度膿腫形成。布魯菌性脊柱炎患者多有傳染源接觸史，脊柱結(jié)核患者多有肺結(jié)核病史，布魯菌性脊柱炎患者以高熱、熱退大汗、腰背痛為主要表現(xiàn)，而脊柱結(jié)核患者以午后潮熱、盜汗為主要表現(xiàn)，且腰背痛程度不及布魯菌性脊柱炎患者劇烈。本文接診醫(yī)生鑒別時未從病史、熱型、疼痛程度、病椎部位、病變嚴重程度等方面仔細鑒別，對本病相關(guān)知識及鑒別診斷缺乏了解，診斷思維局限，導致早期誤診[27]。

2.6 防范誤診措施

1)詳細詢問病史：遇及類似患者應(yīng)詳細詢問相關(guān)病史，尤其是詢問近期是否有疫區(qū)旅游史，是否有牛、羊等家畜接觸史，是否進食病菌污染動物肉制品或乳制品等。2)在未明確診斷且病情允許的情況下，接診醫(yī)生盡量勿過早使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，勿被初始治療結(jié)果有效而掩蓋癥狀誤導臨床診斷。3)加強對本病臨床特點及鑒別診斷知識的學習，提高臨床醫(yī)生對本病的認識及警惕性。4)建立正確的診斷思維，全面分析病情。若接診腰背痛、發(fā)熱等表現(xiàn)且初始診斷性抗結(jié)核治療無效者，臨床醫(yī)生要考慮到布魯菌性脊柱炎可能，詳細追問相關(guān)病史，盡早完善相關(guān)醫(yī)技檢查，綜合分析患者臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結(jié)果，以早期明確診斷并治療[28-29]。

總之，非牧區(qū)綜合性醫(yī)院布魯菌性脊柱炎接診率極低，臨床醫(yī)生對本病不熟知，警惕性低，相關(guān)病史詢問不詳細，加之結(jié)核病史及解熱鎮(zhèn)痛類藥物使用干擾診斷，而臨床癥狀體征及影像學表現(xiàn)與脊柱結(jié)核有相似之處，使得容易誤診為脊柱結(jié)核。非牧區(qū)綜合性醫(yī)院接診醫(yī)師應(yīng)加強對該地區(qū)少見病的認識，提高警惕性，詳細追問相關(guān)病史，盡早完善相關(guān)醫(yī)技檢查，綜合分析病情，仔細鑒別診斷，以提高本病早期確診率。