中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

李順達(dá),黃梓越

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)屬于第二大慢性代謝性疾病,是因嘌呤代謝異常紊亂,尿酸排泄異常而導(dǎo)致的一種以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)的晶體性關(guān)節(jié)炎,與高尿酸血癥密切相關(guān)。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,GA患病率逐年升高,并且趨于年輕化,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率[1]。截至2019年,中國有1 620萬GA患者,男女患病率分別為1.23%和0.39%[2-3]。GA反復(fù)發(fā)作將導(dǎo)致痛風(fēng)石和纖維化組織包裹的致密晶體沉積物形成,導(dǎo)致骨破壞和殘疾[4]。目前臨床上西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)以藥物為主,通過緩解關(guān)節(jié)疼痛、降低尿酸等方式來緩解局部癥狀,常用的藥物主要包括秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥物等。雖然西醫(yī)治療GA日趨成熟,但其治療手段較為單一,可能導(dǎo)致肝腎功能損傷和胃腸黏膜出血等嚴(yán)重不良反應(yīng),停藥后容易復(fù)發(fā),且部分藥品價(jià)格昂貴,給患者帶來了很大的困擾,所以西藥治療GA存在很大的局限性。相比較而言,中醫(yī)藥在治療疾病方面手段靈活、方法多樣,包括中藥外治、內(nèi)服及中醫(yī)藥綜合治療等方法,通過辨證論治對(duì)GA頗有成效。因此,中醫(yī)藥治療GA具有廣闊應(yīng)用前景,現(xiàn)總結(jié)近年來的研究進(jìn)展,旨在為探索中醫(yī)藥治療GA提供科學(xué)依據(jù),綜述如下。

1 病因病機(jī)分析

古代中醫(yī)學(xué)者對(duì)GA認(rèn)識(shí)深遠(yuǎn),在中醫(yī)醫(yī)著中有許多本病的記載。中醫(yī)辨證GA屬于痹癥、白虎歷節(jié)等范疇。GA病因、病機(jī)復(fù)雜,《素問·痹論》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》認(rèn)為:“風(fēng)痹一證,即今人所謂痛風(fēng)也”。張仲景在《金匱要略》中提出“歷節(jié)”病,并指出內(nèi)因?yàn)楦文I不足、筋骨失健,外因?yàn)楹钩鋈胨?、寒濕外襲。而“痛風(fēng)”一詞最早在陶弘景的《名醫(yī)別錄上品》中得到闡述:“主治諸賊風(fēng),百節(jié)痛風(fēng)”[5]。張子和《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說二》提到:“濕熱為源,風(fēng)寒為兼,三氣雜合而為痹”,首次提出痹證與濕熱的關(guān)系,并寫到濕熱致病。金元四大家之一朱丹溪?jiǎng)t對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述:“痛風(fēng)者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取冷,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,寒濁凝滯,所以作痛”“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉水,或立濕地,或偏取涼,或臥當(dāng)?shù)?寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛,夜則痛甚,行于陰也”。這里他明確指出本病病因是自身血分受熱,再受風(fēng)寒濕等誘因而致,與一般風(fēng)濕病先從外受六淫不同,此其一;由于血熱,又受寒涼,熱血得寒,而污濁凝澀,此其二;其痛所以夜劇,是行于陰之故,此其三。在治法上則提出“以辛熱之劑,疏散寒濕,發(fā)散腠理,使氣血相和,其病自安”,并創(chuàng)制上中下通用痛風(fēng)方、二妙丸、四妙散等經(jīng)典方劑,因其確切的臨床療效被沿用至今,并被廣泛用于GA的治療?！锻馀_(tái)秘要》中寫到:“熱毒氣出自于臟腑之中,攻于手足之間,則現(xiàn)熱赤腫疼痛也……”?！夺t(yī)學(xué)入門》則寫到:“形體怯瘦者,多因血液虧虛有火;形體肥勇者,多因?yàn)轱L(fēng)濕滋生痰液。以其循歷遍身,曰歷節(jié)風(fēng)。甚如虎咬,曰白虎風(fēng)。疼痛夜晚較重者,血液行于陰也”?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》記載“痛風(fēng),即內(nèi)經(jīng)痛痹,上古多外感,故云三氣合而為痹,今人多內(nèi)傷,氣血虧損,濕痰陰火,流滯經(jīng)絡(luò),或在四肢,或客腰背,痛不可當(dāng),一名白虎歷節(jié)是也”。由上可見,古代中醫(yī)認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)、邪正相搏所致,因人體正氣不足、脾腎虧虛,加之外感風(fēng)邪,濕熱、瘀血、痰濁內(nèi)蘊(yùn)痹阻經(jīng)絡(luò)流注關(guān)節(jié),導(dǎo)致氣血不通,關(guān)節(jié)不通則痛。中醫(yī)界針對(duì)此病沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn),而是采用中醫(yī)辨證論治方法。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者吸取前人從醫(yī)經(jīng)驗(yàn),對(duì)GA的認(rèn)識(shí)不斷加深。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為GA的病機(jī)為濕濁瘀滯內(nèi)阻,濕濁陽化,則可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛[6]。國醫(yī)大師路志正提出,本病患者大多喜好肥甘,久處濕地,痰濕困脾致脾氣虛弱,聚濕成痰,留滯筋骨關(guān)節(jié),則發(fā)為本病[7]。熊輝教授認(rèn)為GA的病機(jī)是濕熱,其治療主張當(dāng)以清熱利濕為首,輔以活血化瘀、行氣通絡(luò)等藥物[8]。黃峰教授則認(rèn)為本病發(fā)作因風(fēng)寒濕邪外侵、飲食不節(jié)而化生濕熱、濁毒沉積于筋肉關(guān)節(jié),久必傷正,進(jìn)一步損傷脾腎,導(dǎo)致津液輸布障礙,濕熱濁毒難除,使本病纏綿難愈、容易復(fù)發(fā)[9]。邵華教授提出GA病因乃內(nèi)外因相合,內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足、肝脾腎功能失調(diào),外因則為外感風(fēng)、寒、熱、濕邪,二者相合進(jìn)一步導(dǎo)致濕熱壅聚關(guān)節(jié),痹阻經(jīng)絡(luò),則發(fā)為本病[10]。王琦則以個(gè)體體質(zhì)差異探討GA病機(jī),認(rèn)為痰濕、濕熱、血瘀為高發(fā)體質(zhì),濕、熱、痰、瘀阻滯經(jīng)脈氣血,聚集于關(guān)節(jié),不通則痛,最終發(fā)展為本病[11]。由此可見,GA屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛是肝脾腎內(nèi)虛、功能失調(diào),標(biāo)實(shí)是風(fēng)寒濕熱之外邪、飲食不節(jié)等。臟腑虧虛,則痰濁內(nèi)生,感受外邪,加之嗜食肥甘厚味、勞力過度、七情內(nèi)傷等,引發(fā)血瘀、痰濁阻滯患處,以致寒凝氣滯,不通則痛而發(fā)為GA。

2 中藥內(nèi)治

相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示,有抗GA作用的單味中藥有513味,具有解表散寒、活血散瘀、行氣止痛等功效[12]。通過查閱文獻(xiàn),可將中藥大概分為利水滲濕類、清熱解毒類、祛風(fēng)除濕類、活血通絡(luò)類。研究發(fā)現(xiàn),通過運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法,總結(jié)治療GA的中藥藥性多以寒、平、溫為主,藥味多以甘、苦、辛為主,主歸肝、肺、胃、脾、腎經(jīng),治療GA的高頻單味藥有土茯苓、黃柏、川牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)、威靈仙等[13]。中藥之間進(jìn)行搭配組合才能最大程度發(fā)揮其療效,某一味中藥單獨(dú)治療GA的臨床研究很少。所以探索單味中藥的有效成分并研究其作用機(jī)制對(duì)治療GA具有重要意義。通過查閱國內(nèi)外關(guān)于單味中藥在GA相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展,對(duì)近年來單味中藥治療GA相關(guān)疾病的應(yīng)用及其作用機(jī)制展開敘述。

2.1 單味中藥

萆薢具有利濕去濁、祛風(fēng)除痹等功效,在臨床上是治療GA的代表藥物[14-15]。祁芹等[16]研究萆薢總皂苷對(duì)AGA模型大鼠的療效結(jié)果發(fā)現(xiàn),萆薢總皂苷能明顯減輕大鼠關(guān)節(jié)腫脹程度,并降低白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-18等的表達(dá),進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。李國鶯等[17]研究發(fā)現(xiàn),萆薢提取物萆薢總皂苷可抑制炎性因子表達(dá)進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用。

薏苡仁具有利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿之功效?！氨宰C”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病及骨關(guān)節(jié)炎等疾病[18]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中薏苡仁“主筋急拘攣,不可屈伸,風(fēng)濕痹,下氣”。薏苡仁有多個(gè)活性成分及潛在作用靶點(diǎn),可以通過花生四烯酸代謝、血管內(nèi)皮生長因子信號(hào)通路等途徑聯(lián)合發(fā)揮抗炎作用。

《本草綱目》記載土茯苓有“健脾胃,強(qiáng)筋骨,祛風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),止泄瀉,治拘攣骨痛”的功效,在臨床上常用于治療高尿酸血癥和GA。土茯苓提取物中總黃酮類化合物能明顯提升有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體1(OAT1)的表達(dá),這表明總黃酮類化合物能夠通過提高尿酸分泌蛋白OAT1的表達(dá)進(jìn)而起到降尿酸的功效[19]?，F(xiàn)代藥理研究表明,土茯苓具有降尿酸、免疫抑制、抗炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)等多種作用,常用于GA的治療[20]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),大黃治療GA作用機(jī)制為降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛、通利二便、保護(hù)腎功能[21]。在臨床上,大黃用于治療GA已有較多報(bào)道[22]。有研究表明,大黃的提取物大黃酸能夠抑制NOD樣受體蛋白(NLRP3)炎性小體介導(dǎo)的GA炎癥反應(yīng),通過抑制NLRP3炎性小體的活化,降低IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子的表達(dá),減輕炎癥反應(yīng)[23]。

中藥山慈菇含有秋水仙堿,具有清熱解毒、消腫散結(jié)等功效,是治療GA常用的藥物[24]。在不影響尿酸排泄的情況下可于數(shù)小時(shí)內(nèi)使患者關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀迅速消失,根據(jù)臨床上中藥使用頻次,認(rèn)為山慈菇為治療GA的專藥[25]。宋倩等[26]臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),山慈菇使用頻次位于前列,可起到健脾利濕、清熱解毒的作用。馮梓譽(yù)等[27]通過觀察治療GA常用中藥對(duì)于尿酸鹽體外溶解度的影響發(fā)現(xiàn),山慈菇、大黃可一定程度上促進(jìn)尿酸鹽的溶解,但要達(dá)到臨床上溶解痛風(fēng)石的作用還需要進(jìn)一步探究。

豨薟草具有祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)等功效。馮佳等[28]觀察豨薟草醇提物對(duì)GA炎癥細(xì)胞模型療效,研究發(fā)現(xiàn),豨薟草醇提物可以通過影響TLRs/NF-κB信號(hào)通路及抑制NLRP3炎性小體的活化,降低炎性因子的表達(dá),從而發(fā)揮抗炎作用,減輕GA的炎癥反應(yīng)。

穿山龍具有祛風(fēng)除濕、止痛、活血通絡(luò)等功效,于棟華等[29]對(duì)AGA大鼠胃內(nèi)灌注穿山龍?zhí)崛∥?收集尿液并對(duì)其進(jìn)行分析,結(jié)果表明,穿山龍?zhí)崛∥锿ㄟ^影響半胱氨酸、甲硫氨酸及色氨酸代謝途徑,提高褪黑素、半胱氨酸含量,可對(duì)AGA起到防治作用。

黃嘌呤氧化酶可以誘導(dǎo)次黃嘌呤和黃嘌呤代謝產(chǎn)生尿酸[30],尿酸堆積是GA形成的重要原因,所以抑制人體內(nèi)黃嘌呤氧化酶的活性是治療GA的重點(diǎn)。川芎、當(dāng)歸、牡丹皮等中藥的甲醇提取物能夠較好的抑制黃嘌呤氧化酶的活性[31]。KIM等[32]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),丹參提取物能夠?qū)S嘌呤氧化酶的活性產(chǎn)生抑制作用,進(jìn)一步降低血尿酸(UA)水平。土三七又稱菊三七、三七草等,具有活血化瘀、止痛消腫等功效。研究表明,土三七提取物可呈劑量依賴性抑制AGA大鼠模型關(guān)節(jié)組織中IL-1β、TNF-α及IL-1α等炎性因子的表達(dá),減輕AGA大鼠模型關(guān)節(jié)腫脹[33]。

2.2 經(jīng)典方劑

經(jīng)典方劑歷經(jīng)時(shí)間考驗(yàn)與歷代醫(yī)家驗(yàn)證,治療GA療效更穩(wěn)定,治則以清熱利濕、祛濕化濁、滋補(bǔ)脾腎、通經(jīng)活絡(luò)為主,具有療效顯著、安全性高、患者依從性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),在臨床使用的經(jīng)典方劑中,四妙方、宣痹湯、上中下通用痛風(fēng)方、白虎加桂枝湯等使用頻率較高[34]。四妙散有丸劑、散劑、湯劑等,朱丹溪的四妙散由威靈仙、羊角灰、白芥子、蒼耳子組成,而清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中提到,四妙散在朱丹溪二妙丸(蒼術(shù)、黃柏)的基礎(chǔ)上加牛膝、薏苡仁組合而成,原方主治濕熱下注之痿證,取蒼術(shù)燥濕健脾、除濕邪之效,黃柏走下焦祛肝腎之濕熱,薏苡仁入足陽明胃經(jīng)以祛濕熱、利筋絡(luò),牛膝補(bǔ)肝腎且作為引經(jīng)藥引諸藥之力下行。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),四妙散作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減在臨床中使用頻率最高[35]。蔡佳卉[36]觀察通絡(luò)四妙湯對(duì)AGA濕熱痰瘀證30例的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),通絡(luò)四妙湯能明顯減輕AGA濕熱痰瘀證患者的關(guān)節(jié)癥狀,改善中醫(yī)證候積分,降低紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,具有明顯療效。通絡(luò)四妙湯在緩解關(guān)節(jié)癥狀、降低ESR方面與塞來昔布療效相似,在緩解中醫(yī)證候積分、CRP方面卻優(yōu)于塞來昔布,兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并且未觀察到明顯不良反應(yīng)。張志明等[37]用四妙散對(duì)高尿酸血癥模型小鼠進(jìn)行灌胃7 d治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),四妙散可明顯降低模型小鼠UA水平,中高劑量組小鼠回腸ABCG2蛋白表達(dá)顯著升高,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體9蛋白表達(dá)顯著降低。這提示四妙散可能通過促進(jìn)腸道代謝加快UA排泄,降低UA水平,防治GA發(fā)作。

宣痹湯見于吳鞠通的《溫病條辨》,由防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆等9味中藥組成,主治風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)紅腫疼痛之癥。防己具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效,為主藥;蠶沙、薏苡仁有滲濕除痹之功效,輔助防己通絡(luò)止痛;連翹、滑石、赤小豆、梔子等增強(qiáng)防己清熱祛濕之功效;半夏有燥濕化濁之功效;諸藥并用,共奏清熱利濕、活血消腫、通絡(luò)止痛之功效。此方為吳鞠通治療濕熱痹證的核心組方。姚佳等[38]和平凡等[39]通過meta分析對(duì)宣痹湯治療GA的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn),宣痹湯能明顯改善GA癥狀,且不良反應(yīng)小。但關(guān)于宣痹湯治療GA的具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。馬夢(mèng)洋等[40]研究發(fā)現(xiàn),宣痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱瘀阻證的總有效率較高,愈后復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及TNF-α、CRP、ESR水平均明顯降低。

朱丹溪多本醫(yī)著中提到上中下通用痛風(fēng)方為治療痛風(fēng)的主方。上中下通用痛風(fēng)方也稱為丹溪痛風(fēng)方,由川芎、白芷、神曲、桃仁、龍膽草、羌活、防己、桂枝、姜南星、蒼術(shù)、黃柏、紅花、威靈仙等13味中藥組成。白芷、羌活、威靈仙、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒,蒼術(shù)、黃柏、防己清利濕熱,龍膽草苦寒清熱,桃仁、紅花活血化瘀,姜南星、神曲燥濕化痰,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,全方共奏解毒消腫、祛風(fēng)散寒、利濕清熱、行氣化痰、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀之功。文建華[41]分析丹溪痛風(fēng)方的臨床療效,研究發(fā)現(xiàn),丹溪痛風(fēng)方在止痛起效及持續(xù)時(shí)間上均優(yōu)于西藥組。在《金匱勾玄》《丹溪心法》等醫(yī)著中對(duì)上中下通用痛風(fēng)方加減變化、治方之理均作了詳細(xì)闡述。通過中醫(yī)證候分型對(duì)此方進(jìn)行加減藥物,王曉躍等[42]運(yùn)用加味丹溪痛風(fēng)方治療GA清掃術(shù)后患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與服用苯溴馬隆片相比,加味丹溪痛風(fēng)方治療組在降低UA、ESR、CRP水平及改善關(guān)節(jié)疼痛效果方面更明顯,且組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

《金匱要略·瘧病脈證并治》曰:“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔,白虎加桂枝湯主之”。此方多用于風(fēng)濕熱痹證的治療,治則為清熱解毒、祛濕散寒、通經(jīng)活絡(luò)。此方由生石膏、知母、桂枝、甘草、粳米組成,即在白虎湯原方的基礎(chǔ)上加桂枝。知母苦寒質(zhì)潤,清熱養(yǎng)陰,助石膏清肺胃之熱;桂枝能發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通絡(luò)、助陽化氣,且桂枝性溫,又可緩和生石膏、知母的苦寒之性;粳米、甘草可益胃生津,保護(hù)脾胃,既可防石膏、知母寒涼傷胃,又可調(diào)和藥性。西醫(yī)常用藥物秋水仙堿治療GA易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng),而白虎加桂枝湯可保護(hù)脾胃,故安全性較高。孟慶紅等[43]通過研究白虎加桂枝湯治療GA患者的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),白虎加桂枝湯組ESR水平和視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均明顯低于西藥治療組,且總有效率高于西藥治療組,組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。彭倩等[44]通過meta分析評(píng)價(jià)白虎加桂枝湯對(duì)GA急性發(fā)作患者的療效及安全性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與常規(guī)西藥治療組相比,白虎加桂枝湯治療組在總有效率、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、VAS評(píng)分、UA、ESR、CRP等方面改善更明顯,組間存在顯著差異,但在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、發(fā)熱等方面沒有顯著差異。

2.3 經(jīng)驗(yàn)方

辨證論治素來為中醫(yī)治療疾病的指導(dǎo)思想,醫(yī)者取經(jīng)典方劑的治療經(jīng)驗(yàn),通過辨證論治原則,根據(jù)不同證型,自擬方劑醫(yī)治患者。陳衛(wèi)[45]認(rèn)為GA與心脾兩虛、濕熱痹阻、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通等因素有關(guān),并自擬清熱排濁湯(基礎(chǔ)方由地龍、懷牛膝、蒼術(shù)、澤瀉、山慈菇、防己、黃柏、熟大黃、車前子、萆薢、土茯苓、威靈仙等組成,并在此基礎(chǔ)上隨證加減),此方具有清熱化濕、通經(jīng)活絡(luò)、利尿通淋等功效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自擬清熱排濁湯的治療組VAS評(píng)分及ESR、UA、CRP水平均明顯降低,且降低水平明顯優(yōu)于應(yīng)用洛索洛芬鈉的常規(guī)組,且治療組總有效率高于常規(guī)組,組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可見自擬清熱排濁湯療效顯著。自擬清熱排濁湯在車前子、萆薢等清熱利濕藥的基礎(chǔ)上,加以熟大黃、山慈菇等活血化瘀藥,清熱利濕與活血化瘀兩法并用,可祛除濕熱、清除血瘀,二者相得益彰。金冰等[46]研究自擬利濕祛毒方治療GA的效果及機(jī)制,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率高于對(duì)照組,治療后IL-8、IL-17水平明顯低于對(duì)照組,關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛程度等療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳彩鳳等[47]觀察自擬痛風(fēng)急發(fā)方治療濕熱瘀阻型GA患者的臨床效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后治療組UA、ESR、CRP等指標(biāo)下降水平均明顯高于對(duì)照組,且組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳威宇[48]通過觀察痛風(fēng)方治療GA(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)患者的效果,結(jié)果表明,對(duì)照組四妙丸和治療組痛風(fēng)方均能改善GA患者的中醫(yī)證候,但是治療組在VAS評(píng)分及降低炎性因子水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在改善中醫(yī)證候積分、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、UA水平方面未見明顯差異。自擬方在醫(yī)師辨證論治正確的情況下,對(duì)臨床治療具有重要參考價(jià)值。自擬方劑的推廣不僅體現(xiàn)了個(gè)性化治療思想,也印證了中醫(yī)藥治療疾病的靈活性,是對(duì)中醫(yī)藥治療疾病的開拓和創(chuàng)新。

2.4 中成藥

中成藥相較于中藥湯劑來說具有便攜、服用方便等特點(diǎn),在臨床治療GA中也取得了一定的效果。近年來,中成藥對(duì)GA臨床療效及機(jī)制研究越來越多。李天旺等[49]認(rèn)為,二丁顆粒對(duì)AGA大鼠治療效果較好,可明顯緩解患肢的腫脹程度,其機(jī)制與關(guān)節(jié)組織內(nèi)環(huán)氧合酶、IL-1β、TNF-α水平相關(guān),可通過降低環(huán)氧合酶誘導(dǎo)產(chǎn)生的致痛介質(zhì)(前列腺素)水平,減輕炎癥反應(yīng),緩解AGA癥狀。樊海瑞等[50]探究發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)寧膠囊對(duì)由痛風(fēng)性腎病引發(fā)的小鼠脾、腎等臟器病變具有較好療效,能有效保護(hù)腎功能。郭思彤[51]研究發(fā)現(xiàn),祛風(fēng)止痛散對(duì)痛風(fēng)性腎病大鼠腎功能有保護(hù)作用,其機(jī)制可能是通過降低炎性因子的表達(dá),減弱炎癥反應(yīng),也可能與抑制機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。研究表明,四妙丸可改善痛風(fēng)導(dǎo)致的腎臟損傷,其機(jī)制可能與上調(diào)腎小球沉默信息調(diào)節(jié)因子1蛋白表達(dá),進(jìn)一步抑制NF-κB/NLRP3炎性小體活化,降低腎小球IL-1β水平有關(guān)[52]。此外,四妙丸所含有效成分對(duì)軟骨細(xì)胞促炎介質(zhì)活化具有明顯抑制作用,并且可以抑制尿酸鹽誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞蛋白聚糖降解,有效抑制GA發(fā)作[53]。中成藥對(duì)GA臨床療效及其機(jī)制的研究,為治療痛風(fēng)相關(guān)疾病提供了新的思路。

3 中藥外治

以中醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)的中藥外敷法具有簡單方便、直達(dá)病灶、起效迅速等優(yōu)點(diǎn),在關(guān)節(jié)相關(guān)疾病治療中應(yīng)用廣泛,而且不良反應(yīng)少[54]。運(yùn)用中藥歸經(jīng)原則、辨證論治,以氣味具厚藥物為引導(dǎo)率領(lǐng)群藥,制成膏、散、糊等制劑敷于相應(yīng)體表部位或腧穴上,并通過藥物的滲透作用直達(dá)病灶,起到調(diào)理人體氣血、清熱解毒、消腫利濕、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,達(dá)到預(yù)防和醫(yī)治疾病的目的。古代醫(yī)家言:“若其病既有定所,在皮膚筋骨之間,可按得之,用藥包敷之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,教服藥尤為得力”。李揚(yáng)等[55]研究結(jié)果表明威柏膏組可顯著減少GA模型大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織炎性細(xì)胞浸潤,并降低關(guān)節(jié)組織NLRP3炎性小體相對(duì)表達(dá)量,其中威柏膏組關(guān)節(jié)腫脹、步態(tài)評(píng)分等指標(biāo)較模型組明顯改善,其機(jī)制可能與下調(diào)滑膜組織中NLRP3炎性小體、Cacpase-1表達(dá)有關(guān)。鄧麗玲等[56]研究發(fā)現(xiàn),療程結(jié)束后外敷四黃水蜜組GA疼痛評(píng)分及臨床療效均明顯優(yōu)于塞來昔布、碳酸氫鈉片?？梢?中藥外敷法對(duì)治療GA具有較好的效果,但是也具有一定的局限性,貼敷的藥物大多屬熱性藥物,對(duì)皮膚具有刺激作用,有時(shí)會(huì)引起患者皮膚紅腫、發(fā)癢、灼痛感等,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)水皰。所以在肯定中藥外敷法療效的同時(shí),也要考慮其安全性。

中藥熏洗法作為中醫(yī)外治法中的重要部分,具有安全性高、療效明顯、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。中藥熏洗法是以藥物加水煮沸或用散劑沖泡,先熏后洗的治療方法,具有清熱解毒、消腫止痛、行氣化瘀等功效。張智和王業(yè)輝[57]對(duì)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者先行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),而后用中藥熏洗法治療,觀察其療效發(fā)現(xiàn),加用中藥熏洗法的治療組術(shù)后癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,而且患者無復(fù)發(fā)癥狀,這提示術(shù)后輔用中藥熏洗法對(duì)GA患者膝關(guān)節(jié)改善有益。但是關(guān)于中藥熏洗法治療GA的文獻(xiàn)相對(duì)較少,在將來還需要更多的研究探索此法對(duì)GA的治療。

4 中醫(yī)綜合治療

瞿佶等[58]觀察中醫(yī)綜合治療AGA(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)的臨床效果發(fā)現(xiàn),口服自擬萆薢痛風(fēng)湯、兒茶軟膏外敷、耳穴貼壓、刺絡(luò)放血及健脾助運(yùn)手法按摩等綜合治療方案組有效率明顯高于單一西藥組,中醫(yī)證候積分也明顯降低,這表明以自擬萆薢痛風(fēng)湯為主的中醫(yī)綜合治療方案對(duì)AGA(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)患者療效更顯著,能顯著改善臨床癥狀。王桂珍等[59]發(fā)現(xiàn),口服黃芩清熱除痹膠囊配合芙蓉膏外敷的中醫(yī)內(nèi)外兼治療法能減輕AGA患者免疫炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫脹積分、VAS評(píng)分及中醫(yī)證候積分,比單純使用非甾體類抗炎藥組更明顯,組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。黃芩清熱除痹膠囊由黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁組成,共奏清熱解毒祛濕、益氣健脾通絡(luò)之功。芙蓉膏廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)、瘡瘍、癤腫等疾病治療,主要功效為清熱解毒、涼血止痛、散結(jié)消癰[60-61]。葉劍容[62]觀察加味四妙湯聯(lián)合中藥外敷療法對(duì)GA的療效發(fā)現(xiàn),中藥內(nèi)外聯(lián)合療法比單純秋水仙堿治療效果更明顯。王勤志等[63]探究GA患者口服益腎蠲痹丸聯(lián)合雙柏散外用的療效,發(fā)現(xiàn)內(nèi)外并用療法對(duì)GA患者療效顯著,具有較高的臨床價(jià)值。有研究觀察清熱止痛方聯(lián)合中藥外敷法治療GA(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)患者用藥前后的關(guān)節(jié)癥狀、中醫(yī)證候積分及相關(guān)指標(biāo)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),清熱止痛方與中藥外敷聯(lián)合治療在緩解關(guān)節(jié)癥狀、改善濕熱蘊(yùn)結(jié)證中醫(yī)證候、降低UA水平方面優(yōu)于西藥組[64]。表明中醫(yī)藥內(nèi)外聯(lián)合治療方案比西藥更有效,且不良反應(yīng)更少。朱斌等[65]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取溫針灸聯(lián)合附子湯加味治療AGA(風(fēng)寒濕痹證)患者,結(jié)果表明,溫針灸聯(lián)合附子湯加味的療效顯著,能達(dá)到健運(yùn)脾胃、消腫散結(jié)、祛寒散濕、通經(jīng)活絡(luò)的功效。

5 小結(jié)

西藥治療GA常引發(fā)肝腎、胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng),并且患者依從性差。本文通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),GA證候以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主,治療以清熱、祛濕、瀉濁為主,治療藥物均具有清熱利濕、活血止痛之功效?？偨Y(jié)全文發(fā)現(xiàn),中藥在GA治療中具有選擇多樣、協(xié)同治療、作用持久、不良反應(yīng)小、靶點(diǎn)多向、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。但目前中藥治療GA的研究還存在以下不足:1)對(duì)中藥藥效的研究大多局限于粗提物,其具體有效物質(zhì)還不明確,這使得中醫(yī)藥在國內(nèi)外進(jìn)行推廣較為困難,還需要進(jìn)一步探究;2)缺少大樣本量的臨床研究,缺乏中醫(yī)治療GA的理論指南,沒有對(duì)其療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一,使研究結(jié)果的可信度受到了影響;3)關(guān)于中藥治療GA的毒理學(xué)研究少,且對(duì)經(jīng)中藥治療后患者的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率研究鮮有報(bào)道,對(duì)藥物在體內(nèi)的具體代謝過程和反應(yīng)機(jī)制方面的研究還不明確。以上不足都制約著中醫(yī)藥治療GA的進(jìn)一步研究。本文總結(jié)了中醫(yī)藥治療GA的作用機(jī)制及不足,探討了中醫(yī)藥治療GA的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療GA療效顯著、不良反應(yīng)小,具有很好的發(fā)展前景。