經(jīng)食管超聲心動圖在微創(chuàng)心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張奇梁，曹澤輝，吳世群，王石雄，柳德斌，2

1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，蘭州 730000；2 海南省人民醫(yī)院心臟外科

微創(chuàng)心臟外科（MICS）手術(shù)通常不適用于治療急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和急診手術(shù)［1］。1953年首次使用體外循環(huán)（CPB）提高了心臟外科醫(yī)生的開胸技術(shù)［2］，1996 年開展了首例微創(chuàng)瓣膜手術(shù)［3］。MICS 的范圍很廣，包括微創(chuàng)直接冠狀動脈搭橋（MIDCAB）手術(shù)、機(jī)器人輔助心臟手術(shù)、瓣膜修復(fù)和置換術(shù)、心房腫塊切除術(shù)、房間隔缺損（ASD）修復(fù)術(shù)和心房顫動消融術(shù)［4-5］。在MICS 手術(shù)中醫(yī)師無法直視心臟和大血管，術(shù)野暴露有限，增加了手術(shù)難度。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）能從形態(tài)和功能兩方面評估循環(huán)系統(tǒng)，具有定位、定性、定時(shí)、定量的基本功能，提高了麻醉和手術(shù)的安全性、有效性，可在臨床麻醉中發(fā)揮重要作用［6-7］；而且將其應(yīng)用于MICS 手術(shù)可以降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率［7-9］。TEE 在傳統(tǒng)開放手術(shù)和MICS 手術(shù)中均具有決定性作用［10］。本文將TEE在MICS手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 麻醉前評估

手術(shù)決策一般由外科醫(yī)生制訂，但如果麻醉醫(yī)師在術(shù)前就參與手術(shù)決策，早發(fā)現(xiàn)可能改變MICS手術(shù)計(jì)劃的危險(xiǎn)因素（外周血管疾病、主動脈多發(fā)粥樣斑塊、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、胸部放療、肥胖、肺動脈高壓和既往心臟外科手術(shù)者），可避免手術(shù)計(jì)劃發(fā)生改變或取消手術(shù)。

TEE 在明確術(shù)前診斷的基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步明確是否有其他心臟病變會限制MICS，已成為外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步明確診斷的重要手段。臨床中大約90%的冠狀靜脈竇型ASD 易合并部分異常靜脈回流，通常會合并永存左上腔靜脈（LSVC）。在此類情況下手術(shù)不僅要修復(fù)缺損，而且要改道靜脈回流通路［11］，手術(shù)操作難度明顯增加，從而會限制MICS 的應(yīng)用。TEE可提高術(shù)前心臟疾病診斷的可靠性和敏感性，修正和補(bǔ)充術(shù)前診斷，幫助麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生獲得更多的術(shù)前信息，這有助于制定手術(shù)計(jì)劃。

在MIDCAB 術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者合并卵圓孔未閉（PFO），非必需可不處理，亦可在完成MIDCAB 手術(shù)時(shí)，在TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵PFO。此外，還應(yīng)評估升、弓、降主動脈壁是否有動脈粥樣硬化斑塊。在導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺置管時(shí)，異常薄弱的斑塊受力后可能會脫落，導(dǎo)致外周血管栓塞。當(dāng)患者合并嚴(yán)重肺動脈高壓時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可能預(yù)后不良，這種情況下無法堅(jiān)持MICS。TEE 可早期發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，從而提高M(jìn)ICS患者的術(shù)后療效［12］。

2 術(shù)中監(jiān)測和指導(dǎo)

動靜脈穿刺前，應(yīng)常規(guī)靜脈注射1 mg/kg 肝素。在靜脈插管上行前，須先經(jīng)食管中段TEE 上下腔靜脈切面或近似雙腔切面，在右房或上腔靜脈（SVC）內(nèi)觀察靜脈導(dǎo)絲影像。TEE如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)入右肝靜脈，可回退導(dǎo)絲重新調(diào)整方向，直到導(dǎo)絲進(jìn)入右房。多極或雙極靜脈插管應(yīng)進(jìn)入SVC，深度達(dá)SVC-右房連接處上方2 cm；導(dǎo)管過深導(dǎo)致引流不暢，過淺導(dǎo)致右房仍有血回流影響手術(shù)視野［13］。異常大的下腔靜脈瓣（Eustachian 瓣）和冠狀靜脈竇瓣（Thebesian瓣）可能會遮蓋靜脈插管的引流孔，阻礙靜脈血引流效果。靜脈插管在上行時(shí)，會受卵圓窩處的房間隔阻礙，強(qiáng)行上推可能會損傷房間隔。經(jīng)房間溝做二尖瓣手術(shù)時(shí)，PFO漏氣影響靜脈引流，經(jīng)房間溝切口可閉合PFO。TEE 為手術(shù)操作和麻醉管理提供定時(shí)、定量、定位以及定性的圖像和數(shù)據(jù)支撐，指導(dǎo)術(shù)中操作和麻醉的精細(xì)化管理。

TEE 可觀察升主動脈、主動脈弓遠(yuǎn)端和胸降主動脈［12］，術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影可提前測量股動脈和髂動脈直徑，結(jié)合患者體質(zhì)量預(yù)先選擇合適內(nèi)徑的主動脈插管。股動脈插管通常用于右小胸廓切口的手術(shù)，如二尖瓣、房間隔缺損或三尖瓣修復(fù)手術(shù)［14］。在動脈穿刺插管上行之前，TEE 升主動脈或胸主動脈切面觀察到動脈腔內(nèi)活動的導(dǎo)絲影像對降低主動脈夾層的發(fā)生至關(guān)重要［14］。穿刺導(dǎo)絲上行過程中，可能會導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜撕裂、主動脈壁穿孔甚至主動脈破裂。動脈灌注端泵壓突發(fā)明顯升高，或者TEE 發(fā)現(xiàn)主動脈腔內(nèi)漂浮的內(nèi)膜片狀影，均提示動脈插管引發(fā)了主動脈夾層，TEE 監(jiān)測結(jié)果是術(shù)中管理的重要依據(jù)。

TEE 可測量升主動脈直徑、評估主動脈瓣關(guān)閉狀態(tài)，這對于選擇心肌停跳液輸送路徑非常關(guān)鍵。當(dāng)升主動脈直徑達(dá)到45 mm 以上時(shí)，則不適合采取升主動脈內(nèi)球囊阻斷的方法［15］，主動脈瓣有明確關(guān)閉不全則不適合主動脈根部灌注心肌停跳液，同期應(yīng)完成主動脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)。

采用尖端球囊三腔導(dǎo)管經(jīng)主動脈根部順行灌注心肌停跳液有一定難度，TEE 須在升主動脈切面反復(fù)驗(yàn)證球囊所在位置，確保主動脈根部充分排氣、心肌停跳液灌注足量，并實(shí)時(shí)根部測壓［16］。一旦左右橈動脈血壓波形出現(xiàn)差異提示球囊移位，心臟已變空，要重新獲得良好的TEE 切面并復(fù)位球囊有比較大的困難。因此，確保球囊位置準(zhǔn)確并避免移位非常重要。圍手術(shù)期應(yīng)行TEE 測量升主動脈大小，確認(rèn)其＜38 mm，以方便在順行停搏時(shí)阻斷升主動脈，最大限度降低遷移風(fēng)險(xiǎn)［17］。有研究表明，主動脈內(nèi)球囊阻斷法的可行性及效果和升主動脈鉗夾阻斷法一致［18］。

逆行灌注心肌停跳液須經(jīng)TEE 測量冠狀靜脈竇的直徑和通暢性。如冠狀靜脈竇異常擴(kuò)張則提示合并LSVC、竇口狹窄或心內(nèi)分流［19］。實(shí)時(shí)三維TEE切面可顯示冠狀靜脈竇最佳操作切面，確保準(zhǔn)確放置冠狀靜脈竇逆行灌注球囊導(dǎo)管［20］。為避免損傷冠狀靜脈竇，球囊與靜脈竇的直徑比值達(dá)到1 即可［21］。心內(nèi)操作完成，可在TEE 監(jiān)視下充分排氣后開放循環(huán)，如術(shù)中排氣不充分，術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高［22-23］。術(shù)中TEE 實(shí)時(shí)監(jiān)測停跳液的灌注，在MICS手術(shù)中有極其重要的臨床價(jià)值［24］。

綜上，術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用TEE，在動態(tài)觀察的基礎(chǔ)上有針對性地調(diào)整麻醉管理及治療方案，進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率和安全性。

3 評估手術(shù)效果

在撤CPB 前，TEE 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)間隔缺損修復(fù)之后是否有殘余漏，主動脈瓣和二尖瓣置換術(shù)后測算人工瓣膜-病人不匹配（PPM）的程度以及是否有瓣周漏。如測算的有效瓣口面積指數(shù)與預(yù)期存在較大差異，且有較高的平均跨瓣壓差和峰壓差，就意味發(fā)生PPM［25］。主動脈瓣或二尖瓣瓣周漏的嚴(yán)重性也有相應(yīng)的判斷指標(biāo)，包括經(jīng)TEE 測量反流束的寬度和面積、反流量。主動脈瓣瓣周漏時(shí)可見舒張期主動脈血流倒退，二尖瓣瓣周漏時(shí)可見肺靜脈血流反向流動現(xiàn)象［26］。瓣周漏很難精確量化，特別是有多重血流的情況下，反流束的離心現(xiàn)象和康達(dá)效應(yīng)也限制了對瓣周漏的精確評估。不過，目前的指南提出當(dāng)反流束面積小于人工瓣周長的10%時(shí)，可定義為輕度瓣周漏；如大于20%，則為重度［27］。三維TEE更適合評價(jià)瓣周漏，包括瓣周漏的大小、形態(tài)、定位和面積［28-29］。

TEE 對二尖瓣修復(fù)手術(shù)有類似的評估價(jià)值，須重點(diǎn)評估修復(fù)后二尖瓣是否有狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣跨瓣壓差的峰值和均值應(yīng)分別低于17、7 mmHg［29］。收縮壓140 mmHg 時(shí)，可通過測量殘余反流束的面積、下腔靜脈回縮幅度和反流量來評價(jià)關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度。在CPB 停止后反復(fù)出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)警惕是否有收縮期二尖瓣前葉前向移動（SAM）現(xiàn)象，尤其是二尖瓣修復(fù)或主動脈瓣置換手術(shù)后，可通過補(bǔ)充容量、縮血管和減輕心肌收縮力等方法來緩解［30］。SAM 現(xiàn)象伴中到重度二尖瓣關(guān)閉不全則須重新手術(shù)矯正。另外，CPB 停止后持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定可能與冠狀動脈大量進(jìn)氣有關(guān)。右心室功能減弱和心電圖ST 段下移提示右冠狀動脈發(fā)生空氣栓塞。如為一過性心室功能損害，使用冠狀動脈擴(kuò)張劑和外周縮血管藥物可逐漸緩解。如長時(shí)間不能脫離CPB，應(yīng)該全面檢查，分析原因。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療鈣化性主動脈瓣狹窄在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)［31-32］。TEE 不但可在術(shù)中提供瓣膜展開的最佳位置，而且能及時(shí)診斷植入后發(fā)生的并發(fā)癥，準(zhǔn)確評估假體功能［33-34］。經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)是目前治療二尖瓣形態(tài)良好，但臨床上有明顯二尖瓣狹窄，或無癥狀但血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及有全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊叩氖走x方法，術(shù)前需用TEE 排除左心房血栓和嚴(yán)重的二尖瓣反流。對于不能耐受胸骨正中切開術(shù)和Mitraclip 植入術(shù)的高?；颊撸蛇x擇經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）治療［35-37］。三維TEE 衍生的主動脈弓角可用于評估術(shù)前和TMVR 術(shù)后左室流出區(qū)的動態(tài)變化，以提高患者的安全性，改善預(yù)后。

在撤CPB 前，可用TEE 評估心功能，有助于管理重度瓣膜和心室功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)患者，以穩(wěn)定麻醉、防止血流動力學(xué)不穩(wěn)定或缺血［14］。TEE 能連續(xù)評估局部室壁運(yùn)動異常、容量狀態(tài)、心輸出量、心臟功能、血管活性藥物的使用以及指導(dǎo)主動脈球囊反搏的放置，進(jìn)一步促進(jìn)脫離CPB［14］。實(shí)時(shí)三維TEE技術(shù)正成為二維超聲心動圖評估心室功能的補(bǔ)充，與二維技術(shù)相比，實(shí)時(shí)三維技術(shù)在體積測量方面更準(zhǔn)確。經(jīng)食管中段四室和兩腔切面可以獲得左室射血分?jǐn)?shù)和容積的三維測量，在進(jìn)行全容積測量時(shí)，需看到整個(gè)左心室，一個(gè)最佳的左心室圖像包括二尖瓣環(huán)、室間隔壁和心尖部［14］。右心室功能障礙是圍手術(shù)期低血壓的常見原因，可通過食管中段四腔切面、右心室流入/流出的二維TEE 來診斷，TEE 還可監(jiān)測開始治療后右心室功能的恢復(fù)情況［14］。TEE在監(jiān)測和定量心輸出量方面與肺動脈導(dǎo)管、標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)一樣有較高的可靠性［38］。

綜上所述，MICS 時(shí)間、CPB 時(shí)間延長以及手術(shù)暴露減少，使得MICS 手術(shù)更加復(fù)雜［39-41］。但已證明TEE對麻醉和手術(shù)決策有積極影響，在麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測及指導(dǎo)、術(shù)后評估手術(shù)效果等方面具有明顯優(yōu)勢，能更加精確地管理和評估手術(shù)操作是否嚴(yán)密、流程是否正確，保障手術(shù)后的平穩(wěn)恢復(fù)和良好的遠(yuǎn)期效果。未來隨著灌注技術(shù)創(chuàng)新、TEE 越來越完善以及專門的外科手術(shù)器械和機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，通過徹底的術(shù)前評估、精通TEE 和多模式鎮(zhèn)痛的麻醉團(tuán)隊(duì)以及經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)間的配合，可實(shí)現(xiàn)MICS的最佳效果。