ICU譫妄的預(yù)防

鐘玉馨 胡波

譫妄是重癥患者常見的一種急性認(rèn)知功能障礙,主要表現(xiàn)為意識(shí)改變、注意力受損及認(rèn)知功能(如定向、語(yǔ)言、知覺)障礙,其特點(diǎn)為起病快、癥狀波動(dòng)大。ICU患者發(fā)生譫妄的概率要遠(yuǎn)高于普通病房患者,通常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄[1]。由于ICU患者病情危重且復(fù)雜,臨床醫(yī)生更多地關(guān)注于患者原發(fā)病的診治,導(dǎo)致ICU譫妄常被忽視和漏診,其管理的臨床實(shí)施率低。而ICU譫妄常引起患者的不良預(yù)后(如導(dǎo)致機(jī)械通氣、ICU住院和住院總時(shí)間延長(zhǎng)等),嚴(yán)重時(shí)可造成患者長(zhǎng)期的認(rèn)知功能損害。

根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度及診斷方法的不同,ICU譫妄的發(fā)病率為22%～87%不等[2-4]。ICU譫妄是多因素造成的,傳統(tǒng)上分為不可改變的危險(xiǎn)因素和可改變的危險(xiǎn)因素。其中,不可改變的危險(xiǎn)因素包括高齡、已存在的認(rèn)知障礙及轉(zhuǎn)入ICU前行急診手術(shù)等[4];可改變的危險(xiǎn)因素包括鎮(zhèn)靜和麻醉藥物(如丙泊酚、芬太尼)的使用[5-6]、輸血、長(zhǎng)期臥床、睡眠剝奪、機(jī)械通氣、疾病加重、感覺受損、陌生環(huán)境及在ICU住院期間的情緒障礙等[7-8]。ICU譫妄是可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的,對(duì)上述可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早且安全有效的干預(yù)對(duì)ICU譫妄預(yù)防具有重要意義。

一、ICU譫妄的評(píng)估

只有及時(shí)和準(zhǔn)確地識(shí)別ICU譫妄才能早期進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù),從而有效改善患者的預(yù)后。對(duì)于存在一種或多種譫妄高危因素的患者,建議每日進(jìn)行譫妄評(píng)估來幫助對(duì)其進(jìn)行譫妄的早期篩查[9],而一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生下述異常時(shí)應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行譫妄評(píng)估:(1)認(rèn)知功能改變,如注意力下降、反應(yīng)遲鈍、精神錯(cuò)亂、出現(xiàn)幻聽、幻視等;(2)身體機(jī)能改變,如行動(dòng)力下降、煩躁、睡眠障礙等;(3)社會(huì)行為改變,如不配合、行為退縮、情緒改變等。由于術(shù)后患者譫妄發(fā)生率較高,因此建議對(duì)所有手術(shù)患者從術(shù)后復(fù)蘇室開始直至術(shù)后第5天每日進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)[10]。

使用有效的評(píng)估工具對(duì)于譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)格外重要,以便早期準(zhǔn)確識(shí)別譫妄并糾正病因,以進(jìn)行早期干預(yù)。因ICU意識(shí)模糊評(píng)估(CAM-ICU)量表和ICU譫妄篩查(ICDSC)量表均可由非精神科醫(yī)生在經(jīng)過短期培訓(xùn)后快速使用,目前證據(jù)推薦使用其對(duì)譫妄患者進(jìn)行快速評(píng)估[8]。但需注意,CAM-ICU量表與ICDSC量表的敏感度和特異度在不同疾病的患者中存在差異[11]。且由于其主觀性較強(qiáng),評(píng)估結(jié)果易因評(píng)估者的不同而出現(xiàn)差異,嚴(yán)重時(shí)可造成譫妄未被識(shí)別從而導(dǎo)致干預(yù)措施無法及早進(jìn)行。因此建議相關(guān)科室護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)相關(guān)的培訓(xùn)和教育,并由受過培訓(xùn)并具有診斷譫妄能力的醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)ICU譫妄進(jìn)行評(píng)估。

二、ICU譫妄的藥物預(yù)防

盡管對(duì)于已發(fā)生嚴(yán)重譫妄的患者可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物來減輕其痛苦、焦慮并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物減少其對(duì)自己或他人造成身體傷害[12-13]。但是對(duì)于是否該使用抗精神病藥物或其他藥物來預(yù)防譫妄發(fā)生,目前仍尚無定論。

1.右美托咪定:作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪定具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用,同時(shí)還能促進(jìn)睡眠-覺醒周期調(diào)節(jié),使患者在鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持一定的喚醒功能,此外右美托咪定幾乎沒有呼吸抑制功能[14]。相關(guān)研究顯示右美托咪定能減少譫妄的發(fā)生,使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者較使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的患者譫妄的發(fā)生率降低23%[15]。另一項(xiàng)研究同樣證明預(yù)防性使用右美托咪定能降低ICU譫妄的發(fā)生率,但對(duì)其他結(jié)局指標(biāo)(如譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和死亡率)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明在機(jī)械通氣患者中使用右美托咪定及其他鎮(zhèn)靜藥物(異丙酚、咪達(dá)唑侖等)時(shí),兩組之間的90天死亡率沒有顯著差異[17]。

2.他汀類藥物:譫妄的發(fā)病機(jī)制之一是累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥引起血腦屏障破壞。在膿毒癥導(dǎo)致的譫妄中,炎癥細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)和內(nèi)毒素入血介導(dǎo)譫妄的發(fā)生,而3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類藥物)具備抗炎及改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用,從而可能預(yù)防譫妄的發(fā)生[18]。他汀類藥物對(duì)譫妄預(yù)防的作用可能是通過抑制全身炎癥反應(yīng)(減少C反應(yīng)蛋白水平)介導(dǎo)的,研究結(jié)果顯示使用他汀治療患者的C反應(yīng)蛋白水平較對(duì)照組明顯降低[19]。術(shù)前他汀類藥物的使用與老年心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[20]。但在一項(xiàng)比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療急性呼吸窘迫綜合征的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),瑞舒伐他汀和安慰劑對(duì)譫妄的發(fā)生率和長(zhǎng)期認(rèn)知障礙沒有影響,甚至在6個(gè)月的隨訪中顯示出瑞舒伐他汀對(duì)記憶力的損害[21]。

3.褪黑素:ICU患者的睡眠障礙、睡眠碎片化和多次覺醒可導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂,從而增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)[22]。Yoshitaka等[23]的研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生譫妄的術(shù)后重癥患者相比于未發(fā)生譫妄的患者褪黑素水平明顯下降。褪黑素及褪黑素受體激動(dòng)劑是廣泛應(yīng)用于睡眠障礙治療的藥物。然而,其對(duì)ICU譫妄的療效也存在爭(zhēng)議。Hatta等[24]證明了8 mg劑量的雷美替胺(褪黑素受體激動(dòng)劑)與較低的譫妄風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而Daniels等[25]及后續(xù)Thom等[26]的研究結(jié)果表明,褪黑素在減少譫妄發(fā)生方面是無效的。

4.氯胺酮:氯胺酮是一種靜脈注射N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,具有麻醉、鎮(zhèn)痛、抗抑郁和抗炎特性。術(shù)中給予氯胺酮可顯著降低術(shù)后IL-6水平及術(shù)后對(duì)阿片類藥物的需求[25],使用氯胺酮同樣可使C反應(yīng)蛋白水平明顯降低,從而可能介導(dǎo)譫妄的發(fā)生[27]。誘導(dǎo)期間給予氯胺酮與心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙的改善有關(guān)[28]。然而一項(xiàng)在比較術(shù)中使用氯胺酮和安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄發(fā)生率的差異,甚至其導(dǎo)致患者做噩夢(mèng)與出現(xiàn)幻覺的幾率增加[29]。

鑒于目前尚無有效證據(jù)證明任何一種藥物對(duì)于譫妄的預(yù)防有效,因此2018年發(fā)布的《成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、活動(dòng)受限和睡眠紊亂預(yù)防及處理指南》(簡(jiǎn)稱指南)中不建議使用氟哌啶醇(非典型抗精神病藥物)、右美托咪定、β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類藥物)或氯胺酮來預(yù)防ICU譫妄[30]。

三、ICU譫妄的非藥物預(yù)防

非藥物干預(yù)一直是譫妄管理和治療的基石,ICU譫妄的非藥物性預(yù)防策略涉及到方方面面,包括改善睡眠、早期活動(dòng)、每日喚醒和認(rèn)知訓(xùn)練、音樂療法、家庭成員參與等:可將病房?jī)?nèi)燈光調(diào)節(jié)至柔和狀態(tài),患者休息時(shí)候可適當(dāng)調(diào)暗光度,必要時(shí)可提供眼罩、耳塞,保障其睡眠質(zhì)量;每日喚醒要求護(hù)理人員每天早晨定時(shí)停止患者鎮(zhèn)靜藥物的輸注并喚醒患者,喚醒后可讓其完成簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作;在室內(nèi)放鐘表,盡可能做到自然的晝夜節(jié)律,每日對(duì)老年患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向問答,促進(jìn)患者對(duì)診療環(huán)境的感知和適應(yīng);白天可在合適時(shí)間播放舒緩音樂,緩解患者緊張和不安;適當(dāng)給予家屬探視,期間可讓其多與患者進(jìn)行溝通交流和肢體接觸,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可對(duì)家屬進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的健康宣教。

但由于譫妄的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,影響因素眾多,單一因素的干預(yù)模式難以有效預(yù)防譫妄的發(fā)生,譫妄的預(yù)防策略是多方面多維度的。因此,指南推薦使用改善認(rèn)知、優(yōu)化睡眠、早期活動(dòng)、減少鎮(zhèn)靜、減少環(huán)境噪音、減少?gòu)?qiáng)光刺激等的綜合措施來減少譫妄發(fā)生和縮短譫妄持續(xù)時(shí)間[30]。越來越多的證據(jù)表明多因素治療策略安全可行,一篇納入29項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示,與單一因素干預(yù)相比,多因素干預(yù)策略不僅能減少ICU譫妄的發(fā)生率,對(duì)縮短ICU譫妄的持續(xù)時(shí)間同樣有較好的效果[31],其中,早期活動(dòng)與家庭成員參與的預(yù)防效果更顯著。該研究表明與不包含早期活動(dòng)和家庭成員參與的多因素干預(yù)相比,包含了早期活動(dòng)和家庭成員參與的干預(yù)模式在減少ICU譫妄方面效果更好。早期活動(dòng)和家庭成員參與雖然在預(yù)防譫妄中起重要作用,但是僅靠這兩種干預(yù)策略并不能很好地預(yù)防ICU譫妄。因此,雖然早期活動(dòng)和家庭成員參與是預(yù)防ICU譫妄的核心策略,但應(yīng)與其他非藥物干預(yù)策略相結(jié)合,以達(dá)到最佳效果[31]。

ABCDE集束化治療是一種基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性預(yù)防措施,主要包括自發(fā)覺醒試驗(yàn)(SATs)、自主呼吸試驗(yàn)(SBTs)及兩者的聯(lián)合應(yīng)用、譫妄監(jiān)測(cè)/管理和早期活動(dòng)[32],經(jīng)研究證明其能有效減少譫妄的發(fā)生,縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間,并能增加患者早期下床的可能性[33]。隨著ICU譫妄預(yù)防的研究日漸趨多,該策略隨之被更新為ABCDEF 集束化治療,新策略中增加了對(duì)疼痛的評(píng)估、預(yù)防、管理及家庭成員參與2項(xiàng)內(nèi)容,突出了疼痛治療的優(yōu)先性及家庭成員參與的重要性[34]。ABCDEF 集束化治療同樣可降低ICU譫妄的發(fā)生率,縮短了譫妄的持續(xù)時(shí)間[35]。

改良后的ABCDEF 集束化治療包括:疼痛的評(píng)估、預(yù)防和管理、SATs和SBTs、鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇、譫妄的監(jiān)測(cè)/管理、早期活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)和家屬參與和授權(quán)。(1)疼痛的評(píng)估、預(yù)防和管理:危重患者在休息和常規(guī)治療時(shí)也會(huì)感到疼痛,疼痛會(huì)導(dǎo)致譫妄以及其他一些并發(fā)癥。因此ICU患者均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)疼痛。由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)前主席Vincent等[36]提出的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH),也主張?jiān)缙诼?lián)合干預(yù),強(qiáng)調(diào)提高患者舒適度、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷,旨在通過以患者為中心的規(guī)范化鎮(zhèn)痛及舒適化理念從而改善患者的臨床結(jié)局,包括降低ICU譫妄的發(fā)生。(2)SATs和SBTs:一項(xiàng)比較機(jī)械通氣患者每日SBTs與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,接受SBTs的患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間更短,且呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥更少[37]。而聯(lián)合應(yīng)用SATs和SBTs是評(píng)估患者能否有效脫機(jī)拔管的有效措施,SATs聯(lián)合SBTs能有效縮短患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間并降低其1年內(nèi)的死亡率[38]。(3)鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇:有效地管理疼痛、焦慮和譫妄是ICU的首要目標(biāo)。但是鎮(zhèn)靜藥物的不當(dāng)使用可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。因此,在使用鎮(zhèn)靜藥物的同時(shí),需使用合理的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具,如RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)或Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)來評(píng)估鎮(zhèn)靜深度,并盡量避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。(4)譫妄的監(jiān)測(cè)/管理:譫妄管理的一個(gè)關(guān)鍵組成部分是早期監(jiān)測(cè)及識(shí)別和危險(xiǎn)因素的干預(yù),對(duì)于此重要性前文已描述。(5)早期活動(dòng)/運(yùn)動(dòng):早期活動(dòng)包括在床上的主動(dòng)鍛煉(如床上騎自行車、在床上坐起)和在床外進(jìn)行的活動(dòng)(如坐在床邊、自主或他人協(xié)助移動(dòng)到椅子上、下床站立、行走等)。其目的是通過被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉來維持患者的活動(dòng)能力。早期活動(dòng)是一項(xiàng)針對(duì)身體、認(rèn)知和社會(huì)心理的活動(dòng),可協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力、增強(qiáng)本體感受、激活交感神經(jīng)、加強(qiáng)自我認(rèn)知和參與感,增強(qiáng)其與周圍環(huán)境、護(hù)士和其他臨床醫(yī)生的互動(dòng),從而改善定向能力[39]。早期活動(dòng)可使ICU譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降低47%,且可將現(xiàn)有譫妄的持續(xù)時(shí)間縮短近2天[40]。但是目前對(duì)于該何時(shí)開啟早期活動(dòng)仍無定論,由于在疾病早期,患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定,合并重度顱腦損傷的患者仍處于腦水腫高峰期,早期活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者病情加重。但I(xiàn)CU患者由于長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)械通氣常導(dǎo)致ICU獲得性肌無力的發(fā)生,ICU入住時(shí)間每增加1天肌肉含量可下降3%～11%,當(dāng)肌肉含量下降40%時(shí),患者的死亡率就會(huì)顯著增加[41]。Ding等[42]建議在機(jī)械通氣后48～72小時(shí)內(nèi)開始早期活動(dòng)以減少不良事件的發(fā)生。(6)家屬參與和授權(quán):家庭成員參與不僅能改善患者情緒,更好地做到以患者為中心的護(hù)理決策和目標(biāo),且家屬參與查房可有效降低其焦慮情緒,提升對(duì)患者尊重和理解。一項(xiàng)Meta分析顯示家屬參與的預(yù)防措施減少了ICU患者的住院時(shí)間,并對(duì)其死亡率無明顯影響[43]。

四、總結(jié)

隨著對(duì)譫妄及其后果的認(rèn)知不斷加強(qiáng),我們對(duì)患者的治療不僅局限于針對(duì)疾病本身,同樣注重以患者為中心的人文關(guān)懷。隨著研究的進(jìn)步,預(yù)防和治療譫妄的途徑不斷增加。雖然目前還沒有一種藥物可以確切預(yù)防譫妄,但其臨床進(jìn)展已在不斷地進(jìn)步。且對(duì)于預(yù)防譫妄已有確切證據(jù)的非藥物治療方案,這對(duì)改善重癥患者的預(yù)后將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。