ICU譫妄的高危因素

董道然 宗媛

譫妄是一種由多種因素引起、可逆的急性意識(shí)與認(rèn)知功能障礙,以覺醒水平與認(rèn)知功能的紊亂為主要特點(diǎn),其常見癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙[1]?；颊叩幕A(chǔ)疾病、藥物治療及各種刺激(如噪音、光線、機(jī)械通氣)等可能引起譫妄[2-3]。譫妄的存在預(yù)示著短期和長(zhǎng)期的不利結(jié)局,如患者發(fā)病率與死亡率增加、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加及出院后的認(rèn)知障礙等[4-5]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》(DSM-5)將譫妄臨床表現(xiàn)分為3個(gè)亞型,即興奮型、抑制型和混合型[6]。在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn),譫妄亞型的合并發(fā)生率(18項(xiàng)研究)和患病率(31項(xiàng)研究)均為4%;在ICU環(huán)境中,抑制型的合并發(fā)生率和患病率分別為11%和17%,混合型分別為7%和10%[1]。

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM)關(guān)于預(yù)防和管理ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)、不活動(dòng)和睡眠中斷的臨床實(shí)踐指南(PADIS)中建議對(duì)譫妄進(jìn)行常規(guī)評(píng)估[2]。然而,由于對(duì)譫妄患者進(jìn)行評(píng)估的復(fù)雜性、患者癥狀的變化與對(duì)抑制型和建立基線認(rèn)知功能的忽視,其很難被及時(shí)診斷或治療[7]。因此了解譫妄及特定亞型的危險(xiǎn)因素可能有助于研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,以預(yù)測(cè)模型進(jìn)行藥物預(yù)防/管理與有效的非藥物干預(yù)措施,從而預(yù)防高?；颊甙l(fā)生譫妄。本文將對(duì)ICU譫妄的高危因素進(jìn)行總結(jié),以期盡早發(fā)現(xiàn)并治療譫妄,降低其對(duì)患者帶來的危害。

一、譫妄的危險(xiǎn)因素

譫妄的危險(xiǎn)因素有多種分類方法,其中最常見的是將其分為易感因素和誘發(fā)因素。傳統(tǒng)上大多數(shù)誘發(fā)因素被認(rèn)為是可逆,但實(shí)際上并非所有誘發(fā)因素均可逆,同樣也并非所有易感因素均不可逆。為了更清晰地了解可干預(yù)的因素,將危險(xiǎn)因素分為基線特征、急性疾病特征和醫(yī)源性因素可能更為合適[8]。

1.基線特征:基線特征多為在入住ICU前已存在且難改變的易感因素。其中年齡、癡呆和昏迷均會(huì)增加ICU譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);此外已證明性別與譫妄無關(guān),關(guān)于焦慮及抑郁病史與譫妄的關(guān)系亦存在爭(zhēng)議[2,9]。

(1)年齡:一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,有7項(xiàng)(共9 892例患者,其中譫妄1 702例)研究認(rèn)為年齡為譫妄亞型的危險(xiǎn)因素[10-16];這些研究中納入患者的平均年齡為52.5歲～68.2歲。在Robinon等[13]研究中單因素分析的結(jié)果顯示,與混合型譫妄患者相比,抑制型譫妄患者年齡更大(71歲比65歲,P=0.002);在Peterson等[12]的研究中多因素分析結(jié)果顯示,老年患者(≥65歲)發(fā)生抑制型譫妄的幾率增加。

(2)性別:一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,4項(xiàng)研究報(bào)告了性別與譫妄亞型的關(guān)系[10-11,14-15];單因素分析結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)性別是任何譫妄亞型的危險(xiǎn)因素。

(3)焦慮或抑郁:有研究發(fā)現(xiàn),抑郁和譫妄的同時(shí)發(fā)生比單獨(dú)出現(xiàn)譫妄的預(yù)后差[17]。抑郁也是導(dǎo)致譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。已有研究報(bào)道了在抑郁癥患者中下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的失調(diào)可能是精神錯(cuò)亂和抑郁癥的共同病理生理因素[19-20]。然而,關(guān)于抑郁史是否能顯著預(yù)測(cè)ICU譫妄,研究結(jié)果并未達(dá)成一致。O’Sullivan等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,17項(xiàng)研究報(bào)告指出,抑郁癥導(dǎo)致精神錯(cuò)亂的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.3～9.0倍。然而,這些研究主要集中于處在術(shù)后的老年人群,這類人群在認(rèn)知障礙和虛弱等生理心理脆弱形式的共同危險(xiǎn)因素影響下,混雜效應(yīng)尚未得到充分解釋。

(4)酒精和吸煙及戒斷反應(yīng):ICU患者可能因酒精戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多,導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡而誘發(fā)譫妄。最新的研究顯示,創(chuàng)傷患者出現(xiàn)酒精戒斷后發(fā)展為譫妄的幾率為11%,且這部分人群的病死率明顯升高[21]。對(duì)急性腦損傷患者,煙草戒斷可能是其譫妄的潛在致病原因之一[22]。對(duì)酒精和海洛因依賴的髖關(guān)節(jié)置換患者,術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯升高。有研究結(jié)果顯示,尼古丁的使用是ICU譫妄發(fā)生的一個(gè)重要且可改變的危險(xiǎn)因素[23]。一項(xiàng)Meta分析獨(dú)立地證實(shí)了尼古丁使用與譫妄之間的關(guān)聯(lián),并呈現(xiàn)了劑量-反應(yīng)關(guān)系[24]。吸煙和尼古丁戒斷與譫妄之間的關(guān)聯(lián)可能涉及到煙堿(乙酰膽堿受體)的上調(diào)和脫敏過程。長(zhǎng)期暴露和戒斷期間未占用狀態(tài)可能導(dǎo)致譫妄。然而關(guān)于吸煙與譫妄之間的關(guān)系,目前的研究存在不同的結(jié)果。Hseih等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,旨在研究吸煙與ICU譫妄發(fā)生的關(guān)聯(lián),但并未發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)。另一方面,德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告了人群年齡>55歲、主動(dòng)吸煙均與譫妄相關(guān)[25]。由于使用煙草是一項(xiàng)可改變的危險(xiǎn)因素,建議使用皮膚貼片形式的尼古丁替代療法,其可提供一種安全有效的尼古丁供應(yīng)方式,以幫助減少譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述,吸煙、尼古丁戒斷與譫妄之間的關(guān)聯(lián)是一個(gè)復(fù)雜的問題,需要進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。在實(shí)踐中,醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)考慮到這些潛在的風(fēng)險(xiǎn),并采取相應(yīng)的預(yù)防措施來降低患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。同樣,在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)酒精濫用病史被確認(rèn)為譫妄的誘發(fā)因素[26]。酒精戒斷性譫妄通常表現(xiàn)為興奮型,這是因?yàn)殚L(zhǎng)期連續(xù)飲酒,可導(dǎo)致N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體表達(dá)上調(diào)和γ-氨基丁酸(GABA)受體表達(dá)下調(diào),從而導(dǎo)致耐受性的形成。NMDA受體上調(diào)可使電壓門控鈣離子通道通透性增加,GABA受體的下調(diào)能使電壓門控鈣離子內(nèi)流呈上調(diào)趨勢(shì);驟然停止飲酒后受體功能失衡可引起鈣離子和氯離子內(nèi)流增加,導(dǎo)致中樞神經(jīng)的興奮性增高,出現(xiàn)興奮型譫妄的癥狀和體征[27]。

2.急性疾病特征:急性疾病和醫(yī)源性因素多為譫妄的誘發(fā)因素,可通過預(yù)防性或治療性干預(yù)而改變。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、疼痛、睡眠剝奪、感染或膿毒癥可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2,9,28]。還有研究表明,合并癥、某些生化指標(biāo)的變化(如膽紅素、尿素氮和肌酐的升高)與抑制型譫妄的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián),但還需大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)。

(1)APACHEⅡ評(píng)分:關(guān)于APACHEⅡ評(píng)分作為任何譫妄亞型危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果并不一致。在Van Den Boogaard等[14]的研究中,作者發(fā)現(xiàn)混合型譫妄患者的APACHEⅡ評(píng)分中位數(shù)明顯更高,但與抑制型譫妄患者相比并無明顯升高。Heymann等[11]的研究認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分與興奮型譫妄顯著相關(guān)。而Peterson等[12]的研究提出,APACHEⅡ評(píng)分與抑制型譫妄和混合型譫妄均相關(guān)。

(2)疼痛:大部分患者在ICU期間會(huì)經(jīng)歷中至重度的疼痛,這是重癥患者發(fā)生譫妄的常見原因[29],抑制疼痛可延緩譫妄的發(fā)生發(fā)展。一項(xiàng)包含333例術(shù)后患者的研究表明,46%患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄;多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,中度和重度術(shù)前靜息痛及從基線到術(shù)后第1天疼痛程度的增加與術(shù)后譫妄發(fā)生的較高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。相較于未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者,術(shù)后采用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛的患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)較低。這些結(jié)果均證實(shí)了疼痛及其管理策略是影響老年患者術(shù)后譫妄的關(guān)鍵因素[30]。但盡管一些研究報(bào)告稱疼痛是導(dǎo)致譫妄的一個(gè)危險(xiǎn)因素,僅有有限的證據(jù)表明未經(jīng)治療的疼痛與譫妄的發(fā)生有關(guān)[29,31-32]。在一項(xiàng)研究中,85.4%譫妄患者的危重病疼痛觀察表(CPOT)評(píng)分≥3分,作為一個(gè)危險(xiǎn)因素,疼痛使譫妄發(fā)生的幾率增加了4.70倍[33],但研究者認(rèn)為,出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是在該研究中,僅31.9%的譫妄患者在出現(xiàn)疼痛時(shí)接受了治療。因此要明確疼痛與譫妄之間的關(guān)系,應(yīng)綜合考慮其他因素,如鎮(zhèn)痛藥物的使用。人們普遍認(rèn)為服用鎮(zhèn)痛劑的患者感覺不到疼痛,然而研究證明事實(shí)并非如此,患者的疼痛體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致譫妄和嚴(yán)重的錯(cuò)覺,這可能會(huì)在病后持續(xù)多年,并導(dǎo)致ICU后綜合癥[34-35]。

此外有研究指出,盡管既往研究曾報(bào)道術(shù)后疼痛與譫妄之間存在關(guān)聯(lián),但在ICU環(huán)境下,考慮到鎮(zhèn)痛藥物的充分使用,疼痛與譫妄可能并無直接關(guān)聯(lián)[23]。

(3)睡眠剝奪:睡眠與譫妄之間的關(guān)系密切,睡眠剝奪是譫妄的重要危險(xiǎn)因素之一。ICU患者很容易出現(xiàn)睡眠剝奪。雖然患者有足夠的睡眠時(shí)間,但睡眠時(shí)間常被碎片化,且睡眠結(jié)構(gòu)異于正常,主要為N1期、N2期增多,而N3期及快速動(dòng)眼期減少。多項(xiàng)研究表明,睡眠剝奪與譫妄的危險(xiǎn)因素存在較大程度的重疊[36]。雖然睡眠/晝夜節(jié)律紊亂被認(rèn)為是譫妄發(fā)展的潛在可改變危險(xiǎn)因素[37],但譫妄與睡眠/晝夜節(jié)律紊亂之間可能存在相互影響的關(guān)系。此外,一項(xiàng)針對(duì)外科ICU患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示,譫妄與嚴(yán)重的快速眼動(dòng)(REM)睡眠減少之間存在關(guān)聯(lián)[38]。此外,精神錯(cuò)亂患者的外周褪黑素和皮質(zhì)醇水平較低,這也表明睡眠中斷與精神錯(cuò)亂之間存在一定關(guān)聯(lián)[38]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)的一份研究聲明指出,目前關(guān)于ICU人群睡眠/晝夜節(jié)律紊亂和譫妄之間聯(lián)系的機(jī)制尚不清楚[39]。雖然睡眠干預(yù)似乎是改善譫妄的一種有希望的方法,但目前的研究仍存在規(guī)模較小、因素混雜和方法可變的限制。因此,需要進(jìn)一步的研究深入探討睡眠與譫妄之間的關(guān)系,并探索有效的干預(yù)措施。

(4)生化指標(biāo):在譫妄狀態(tài)下,病理生理學(xué)與運(yùn)動(dòng)行為之間的關(guān)系值得深入探討。多項(xiàng)研究顯示,某些生化指標(biāo)的變化,如膽紅素、尿素氮和肌酐的升高,與抑制型譫妄的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。此外,譫妄預(yù)測(cè)模型也證實(shí)了高血清尿素氮和肌酐與譫妄之間的顯著相關(guān)性[40-41]。進(jìn)一步的研究還指出,高血清尿素氮、血清肌酐、總膽紅素和低白蛋白水平是譫妄的誘發(fā)因素[26]?？紤]到神經(jīng)遞質(zhì)間的復(fù)雜關(guān)系和目前對(duì)其相互作用的認(rèn)識(shí)尚不完全,這些因素在譫妄的發(fā)生發(fā)展中起到了不可忽視的作用。因此,建議對(duì)危重患者進(jìn)行上述指標(biāo)的篩查,以便更好地預(yù)防和治療譫妄。高膽紅素血癥(總膽紅素>2 mg/dl)已被證明可導(dǎo)致ICU譫妄[42]。

(5)共病:在ICU中,譫妄是由多種因素引起的,并與各種誘發(fā)因素和合并癥有關(guān)。有研究指出,甲狀腺功能減退與譫妄之間存在顯著關(guān)聯(lián)[26]。甲狀腺功能減退癥會(huì)導(dǎo)致精神狀態(tài)和認(rèn)知能力的改變,可在臨床上表現(xiàn)為譫妄。此外,肝性腦病作為肝功能受損的一種并發(fā)癥,會(huì)導(dǎo)致有毒代謝物,其中主要是氨的升高,通過血腦屏障(BBB)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。其他研究也顯示,在排除多種混雜因素后,肌酐水平的升高與譫妄有顯著相關(guān)性[43]。腎臟損傷會(huì)導(dǎo)致大腦炎癥,減少藥物、代謝物或其他潛在神經(jīng)毒素的清除,這些均可能導(dǎo)致譫妄。全身炎癥反應(yīng)是危重癥的一個(gè)關(guān)鍵表現(xiàn),可能會(huì)發(fā)展為包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的器官功能障礙。全身性炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞活化可能使細(xì)胞因子通過BBB的轉(zhuǎn)運(yùn)、破壞及白細(xì)胞和細(xì)胞因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的浸潤(rùn)增加。這些事件均可能導(dǎo)致缺血和神經(jīng)元凋亡,臨床上可表現(xiàn)為譫妄。膿毒癥相關(guān)性譫妄發(fā)生率可高達(dá)50%[44]。因此,ICU治療醫(yī)生必須識(shí)別除常規(guī)合并癥外的特定情況,以預(yù)防和治療譫妄。

(6)發(fā)熱:既往研究發(fā)現(xiàn),發(fā)熱是ICU譫妄的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[45]。目前認(rèn)為,表現(xiàn)為發(fā)熱的膿毒癥相關(guān)腦病與大腦的直接細(xì)胞損傷、線粒體和內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂和腦組織鈣穩(wěn)態(tài)紊亂有關(guān)[46]。

(7)缺氧:另有研究顯示,缺氧(血氧飽和度低于90%)是導(dǎo)致譫妄的重要危險(xiǎn)因素[45]。在早期階段,腦缺氧主要表現(xiàn)為抑制型或混合型譫妄,若不及時(shí)干預(yù),嚴(yán)重的神經(jīng)元損傷會(huì)導(dǎo)致廣泛的皮質(zhì)損傷和昏迷[47]。因此,充分認(rèn)識(shí)由缺氧引起的譫妄至關(guān)重要,因?yàn)榇祟愓T發(fā)因素通常與心血管疾病有關(guān)。

3.醫(yī)源性因素:大多與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用及相關(guān)的醫(yī)療操作有關(guān)。有研究顯示,使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物尤其是苯二氮卓類藥物可使ICU譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[48]。還有研究表明,機(jī)械通氣(有創(chuàng)或無創(chuàng))是重癥患者發(fā)生譫妄的重要危險(xiǎn)因素[49]。在ICU中,身體約束作為一種管理手段,被廣泛應(yīng)用在多個(gè)方面,有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)創(chuàng)傷重癥患者進(jìn)行身體約束會(huì)增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28]。

(1)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物:研究表明,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物在ICU環(huán)境中廣泛應(yīng)用,被視為譫妄的危險(xiǎn)因素。其中,苯二氮卓類藥物,特別是勞拉西泮,被認(rèn)為是導(dǎo)致譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí),每服用1 mg勞拉西泮會(huì)使譫妄的幾率增加20%[50]。而阿片類藥物與譫妄之間的關(guān)系則較為復(fù)雜。部分研究中,二者呈現(xiàn)強(qiáng)烈關(guān)聯(lián),但在另一些研究中,這一觀點(diǎn)并未達(dá)成一致[51]。一種可能的解釋是,阿片類藥物的不同應(yīng)用適應(yīng)證導(dǎo)致了這種差異。當(dāng)阿片類藥物作為鎮(zhèn)靜劑使用時(shí),與譫妄的關(guān)系似乎較為緊密;然而,如其使用目的是緩解疼痛,則與譫妄之間并無明顯關(guān)聯(lián)[32]。相關(guān)研究顯示,在ICU所應(yīng)用的藥物中,僅苯二氮卓類藥物與精神錯(cuò)亂的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)[23]。經(jīng)研究分析,排除了這種關(guān)聯(lián)可能是苯二氮卓類藥物對(duì)興奮型譫妄具有控制作用的混雜效應(yīng),其可提高神經(jīng)遞質(zhì)GABA的水平,進(jìn)而增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用,尤其對(duì)抑制型譫妄患者。此外,阿片類藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物可引起撤藥反應(yīng),這常被認(rèn)為是譫妄中的一種亞類。在臨床中,應(yīng)重視ICU譫妄與撤藥反應(yīng)的關(guān)系,采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法等,可避免撤藥引起的譫妄。長(zhǎng)期使用阿片類藥物還可產(chǎn)生類似依賴反應(yīng),因此,應(yīng)考慮ICU譫妄與依賴/戒斷反應(yīng)的關(guān)系,選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

(2)機(jī)械通氣:根據(jù)相關(guān)研究,機(jī)械通氣(有創(chuàng)或無創(chuàng))是重癥患者發(fā)生譫妄的重要危險(xiǎn)因素,與對(duì)照組相比,使用機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率顯著增加[52]。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究顯示,機(jī)械通氣患者在ICU住院的初始階段更可能發(fā)生譫妄,且這一現(xiàn)象與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高存在關(guān)聯(lián)[53]。這可能與機(jī)械通氣患者需使用約束帶及鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)。因此,應(yīng)避免或最小化這些干預(yù)措施,特別是在鎮(zhèn)靜方案,通氣方案和鎮(zhèn)靜藥物的選擇上,應(yīng)制定個(gè)體化的方案。

(3)約束:在ICU中,身體約束作為一種管理手段(如防止計(jì)劃外拔管及應(yīng)對(duì)不合作的患者等)被廣泛應(yīng)用在多個(gè)方面。有研究顯示,身體約束在譫妄患者中的使用更為常見,且被認(rèn)為是導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素[33,54-56]。身體約束要求患者長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì),活動(dòng)自由受限,導(dǎo)致睡眠-覺醒周期和褪黑激素分泌發(fā)生變化,進(jìn)而促進(jìn)譫妄的發(fā)展。約束還會(huì)導(dǎo)致患者易怒,從而引起神經(jīng)遞質(zhì)平衡的改變,從而增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[57]。因此,護(hù)士在工作中需密切關(guān)注患者的身體和心理狀況及ICU環(huán)境,以盡量減少約束帶的使用。

二、譫妄亞型與危險(xiǎn)因素

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在ICU的患者中,譫妄的發(fā)生率較高,尤其是抑制型譫妄和混合型譫妄[58]。通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的譫妄和鎮(zhèn)靜量表進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不同年齡段的患者發(fā)生率存在顯著差異。具體而言,老年患者相較于年輕患者更易出現(xiàn)譫妄癥狀,其中大部分為抑制型譫妄。在進(jìn)一步的多因素分析中,調(diào)整了其他重要的譫妄危險(xiǎn)因素,如機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。一項(xiàng)研究分析結(jié)果顯示,年齡與ICU入院或住院期間抑制型譫妄的發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[12]。

通常認(rèn)為,ICU常用的強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物處方可能引發(fā)抑制型譫妄,特別是對(duì)衰老的大腦有更顯著的影響。然而,最新的研究結(jié)果表明,老年患者是否發(fā)生抑制型譫妄并不受最初的精神藥物治療方案的影響[59]。為進(jìn)一步驗(yàn)證這一獨(dú)立關(guān)聯(lián)性,需要更詳細(xì)的用藥數(shù)據(jù),包括在ICU之前使用的藥物及其劑量。此外,該研究還發(fā)現(xiàn)通氣狀態(tài)和APACHE Ⅱ評(píng)分與抑制型譫妄之間存在關(guān)聯(lián),這與先前的研究結(jié)果相一致[41]。

在補(bǔ)充模型中,精神藥物與混合型譫妄存在顯著關(guān)聯(lián)[12]。一種可能的解釋是,醫(yī)生在面對(duì)混合型譫妄的明顯癥狀和體征時(shí),會(huì)開具鎮(zhèn)靜和精神藥物[60]。另一種解釋是,精神藥物可能會(huì)加劇患者的亢奮狀態(tài)。盡管對(duì)ICU患者的研究有限,但有報(bào)告指出,苯二氮卓類藥物的使用可能會(huì)產(chǎn)生自相矛盾的抑制作用[61]。

在系統(tǒng)分析中,有研究采用了半定量分析法來評(píng)估譫妄亞型的特異性危險(xiǎn)因素及預(yù)后[62]。然而,由于因素間存在較大的異質(zhì)性,很難找到特定于某一亞型的危險(xiǎn)因素和結(jié)果。盡管在多項(xiàng)研究中,危險(xiǎn)因素(如年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分)與譫妄亞型表現(xiàn)出顯著的相關(guān)性,但各亞型間的特異性關(guān)聯(lián)及不同研究間質(zhì)量仍存在差異。這突顯了我們?cè)诖_定ICU譫妄亞型特異性危險(xiǎn)因素和結(jié)局時(shí)所面臨的挑戰(zhàn),同時(shí)也反映出在譫妄研究報(bào)告和方法上實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的必要性。

三、譫妄的預(yù)測(cè)模型

關(guān)于減少可逆性危險(xiǎn)因素對(duì)譫妄負(fù)擔(dān)和結(jié)果的影響目前尚無確鑿證據(jù)。事實(shí)上,患者發(fā)生譫妄的總體風(fēng)險(xiǎn)可能決定其對(duì)預(yù)防措施或干預(yù)措施的敏感性[63]。譫妄的預(yù)測(cè)模型納入了臨床危險(xiǎn)因素(年齡、共病、疾病嚴(yán)重程度),并計(jì)算出患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[63]。這些模型有助于臨床醫(yī)生識(shí)別出發(fā)生譫妄的高?；颊?從而加強(qiáng)對(duì)早期識(shí)別譫妄的監(jiān)測(cè),并采取相應(yīng)的預(yù)防措施[64-65]。然而,迄今為止,只有PER-DELIRIC模型在ICU患者進(jìn)行了內(nèi)部和外部驗(yàn)證[66]。該模型包括ICU入院時(shí)和ICU住院前24小時(shí)內(nèi)的譫妄危險(xiǎn)因素,在ICU患者中顯示出中等的預(yù)測(cè)能力[63]。但是,使用ICU入院前24小時(shí)內(nèi)的預(yù)測(cè)因子可能會(huì)延遲對(duì)譫妄高?；颊叩淖R(shí)別。因此臨床醫(yī)生需要建立更為有效的早期預(yù)測(cè)模型[67]?？傮w而言,許多關(guān)于譫妄危險(xiǎn)因素的研究都受到混淆因素的挑戰(zhàn),未來的研究應(yīng)致力于解決這一問題。

四、總結(jié)

本綜述對(duì)ICU譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)闡述,但為進(jìn)一步明確這些危險(xiǎn)因素與譫妄之間的因果關(guān)系及其對(duì)預(yù)后的影響,仍需進(jìn)行大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究。同時(shí),目前關(guān)于譫妄亞型與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)尚不明確,這可能與譫妄亞型的定義及診斷方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)。最后,亟需在ICU患者中構(gòu)建譫妄預(yù)測(cè)模型,并對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證,以便盡早識(shí)別并干預(yù)譫妄患者,從而降低由譫妄引發(fā)的不良后果。